BAGIAN ORTODONSIA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA

No. Model : ……………………

No. Kartu : ……………………

Nama Penderita : Johnson(Typodont)

Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 13.03.2011
Alamat / Telepon : No.1, Jl Dr Mansyur
Nama Orang Tua : Christopher
Pekerjaan Orang Tua : Sopir Grab
Suku : Batak

NAMA STAF PENGAJAR YANG MERAWAT / MEMBIMBING

Nama Tanda Tangan

I. Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc

NIP : 198608182019032011

NAMA MAHASISWA YANG DIBIMBING

I. Thevaraj Vigneswaran NIM 130600240

KETERANGAN UMUM ( coret yang tidak perlu )

JENIS KASUS
Klasifikasi Angle Kelainan Utama

Dento-alveolar dysplasia : Klas I Protrusi Gigi Anterior Rahang Atas

dan Crowded Gigi
Anterior Rahang bawah

Skeletal dysplasia : Klas II div. 1

Klas II div. 2

Klas III

JENIS PESAWAT

Pesawat Tanggal
(Sebutkan lepas atau cekat dan sistem yang dipakai) Dipasang Dilepas
I. Pesawat
Ortodonti Lepasan
II.
III.
Retainer

KELUHAN UTAMA PENDERITA :

Pasien datang dengan keluhan adanya susunan gigi yang tidak rapi pada rahang atas dan
rahang bawah

METODE PERAWATAN : Tanpa / dengan pencabutan gigi permanen

1
A. ANAMNESIS
1. Riwayat individu
Keadaan Umum : Tinggi 137 cm; Berat 40 kg
Kelahiran : normal / komplikasi /
kembar Urutan Kelahiran : Anak ke 3 dari 4
anak
Nutrisi : Susu Ibu 12 bulan, Susu botol 24 bulan
Penyakit infeksi berat yang pernah diderita : -
Infeksi saluran pernafasan : -
Kelainan kongenital : -
Kebiasaan buruk. :-
Lain-lain :-

2. Riwayat Keluarga
Kelainan rahang dan gigi pada : - ayah / ibu
- saudara atau keluarga lain
Anomali : -

B. PEMERIKSAAN KLINIS
1. Ekstra Oral
Wajah depan :
Tipe wajah : Hipereuryprosop / Euryprosop / Mesoprosop /
Leptoprosop / Hiperleptoprosop
Indeks Wajah: nasion -gnathion x 100%
Lebar wajah (zy-zy)
2.7/3.0 x 100% = 90% (Leptoprosop)

Simetri : simetris / asimetris ke kanan / kiri

Proporsi : normal / tidak normal ;

Wajah samping :
Profil : cembung / lurus / cekung
2. Intra Oral
a. Apel gigi
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

K : karies v : rusak / radiks  : tambalan † : non vital

↗ : sedang erupsi x : cabut ∘ : belum erupsi lain-lain : ……….

b. Keadaan jaringan lunak

Gingiva : sehat / tidak, hipertrophy / hiperplasi, mudah berdarah
Frenulum labii : normal / tinggi / rendah
Saliva : banyak / sedikit / normal
Tonsil : normal / besar / operasi
Lidah : normal / besar / kecil
Palatum : normal / tinggi / dangkal (15/44*100=34%)
Lain – lain :-

c. Analisis fungsi
Penelanan : normal / lidah terletak diantara gigi / otot dagu hiperaktif
Bicara : lidah normal / lidah terletak diantara gigi
Penutupan mulut : bibir menutup normal / bibir mengenai bagian palatinal gigi atas
Pernafasan : mulut menutup / mulut terbuka
Tertawa : gusi terlihat / normal
Kelainan sendi rahang : -
Pembukaan / penutupan mandibula : Normal
Lain-lain : -
C. ANALISIS MODEL (isi dan coret yang tidak perlu)
1. Rahang atas
a. Arah sagital
- Pergeseran gigi posterior : -

b. Arah transversal
- Gigi 11, 21 mesiolabiotorsiversi
- Garis median : normal / bergeser ke ………….. ;..................mm

c. Arah vertikal
- Infraversi ; gigi :-
- Supraversi ; gigi : -

d. Analisa ruang gigi ( gigi permanen / gigi bercampur, analisa Lundstrom.)

Segmen S1 S2 S3 S4 S5 S6
Gigi 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26
M-d 10 6 7 9 6 9 9 7 8 7 7 10
Ruang yang
16 16 15 16 15 17
dibutuhkan
Ruang yang
17 15 15 15 15 17
Tersedia
Selisih -1 1 0 -1 0 0
Diskrepansi 0mm -1mm

Pembimbing

(Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc )

NIP : 198608182019032011

4
2. Rahang bawah
a. Arah sagital
- Pergeseran gigi anterior : -
- 41 Linguoversi, 42 Labioversi
- Kurva spee : normal / dalam
- Kiri : 4mm
- Kanan : 2mm

b. Arah transversal

- Gigi 31 Mesiolabiotorsiversi
- Garis median : normal / bergeser ke ………….. ;..................mm

c. Arah vertikal
- Infraversi ; gigi : -
- Supraversi ; gigi :-

Analisa ruang gigi ( gigi permanen / gigi

bercampur, Analisa Lundstrom)

Segmen S1 S2 S3 S4 S5 S6
Gigi 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36
M-d 11 7 7 7 6 6 6 6 7 7 7 11
Ruang yang 19 14 12 12 14 18
Dibutuhkan
Ruang yang 19 14 11 11 14 19
Tersedia
Selisih 0 0 -1 -1 0 +1
Diskrepansi -1 mm 0 mm

Pembimbing

(Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc )

NIP : 198608182019032011

5
6
3. Model dalam keadaan oklusi
a. Arah sagittal
- Overjet 11 : 5mm ; 21
: 4mm
41 31

- Relasi kaninus : Kanan : Klas II Kiri : Klas II

- Relasi molar pertama permanen Kanan : Klas I Kiri : Klas I
- Gigitan terbalik anterior :-

b. Arah transversal
- Garis median : normal / ke kiri …….. mm / ke kanan............mm
- Gigitan terbalik posterior : -
- Gigitan silang :-

c. Arah vertikal
- Overbite 11 : 4,5 mm ; 21
: 4,5 mm
41 31

- Gigitan terbuka : -
- Gigitan dalam : 11 dan 21
41 31
DIAGNOSIS MODEL
- Klasifikasi : Molar pertama permanen kanan klas I , Kiri klas I
- : Kaninus Kanan Klas II, Kiri : Klas II
- Overbite : gigi 11/ 41 : 4,5 mm ; gigi 21/31 : 4,5mm
- Overjet : gigi 11/41 : 5,0mm ; gigi 21/31 : 4,0 mm
- Kekurangan ruang maksila : 0-1
- Kekurangan ruang mandibula : -10
- Kurva spee : Kanan : Normal (4mm), Kiri : Normal(2mm)
- Kelainan utama : 1) Protrusi anterior Rahang Atas
2) Deep Overbite
3) Crowded Anterior Rahang Bawah

6
D. ANALISIS SEFALOMETRI
Foto Radiografi Sefalometri Lateral
 Jenis X SD Tgl Keterangan
pengukuran Mean St. Dev 16-03-21
SNA 82º ±2 85,0º >Prognasi
SNB 80º ±2 80º >Prognasi
ANB 2º ±2 5º > Klas II
NAPog -8,5 s.d 10 9º =Normal
MP : SN 32º ±5 45º > Searah jarum jam
NSGn 65º ±3 72º > Vertikal
Pog : NB mm 2mm ±1 1mm = Normal
SGo : NMe % 68% ±4% 58,1% <Normal
1:1 130º – 150,5º - 120º <Normal
1 : SN 102º ±2 113º > Proklinasi
1 : MP 90º ±3 98º >Proklinasi
1 : APog mm 2,7mm ±1,8 5mm > Proklinasi
1 : NB mm 4mm ±3 8mm > Proklinasi
Bidang E:LS mm 1mm ±2 5mm Lebih besar Normal
Bidang E:LI mm 0mm ±2 7mm Lebih besar Normal

DIAGNOSIS SEFALOMETRI
- Relasi rahang : Klas II Skeletal (ANB = 5º)
- Konveksitas wajah skeletal : Normal (NAPog 9º )
- Rotasi mandibula : Searah jarum jam ( MP:SN= 41º)
- Pola pertumbuhan : Vertikal (NSGn = 72º)
- Inklinasi 1 :Proklinasi (I : SN = 113º)
- Inklinasi 1 :Proklinasi ( I : MP = 98º)
- Kedudukan bibir : E-LS → Bibir atas berada 5mm didepan E line.
E-LI → Bibir bawah berada 7mm didepan E line.

Pembimbing

(Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc )

NIP : 198608182019032011
E. DIAGNOSIS FOTO RONSEN
Impaksi : gigi. :-
lokasi : -

Fraktur : -
Supernumeralis :-
Non vital :-
Lain-lain :-

F. ANALISIS FOTOGRAFI
 Wajah depan Profil :
- Simetris / Asimetris
- Cekung / Cembung / Lurus
Titik Referensi Wajah Kanan (mm) Wajah Kiri (mm)
Pupil – midline 8.5 8
Outer Chantal (ex) – midline 12.5 12
Inner Chantal (en) – midline 4.5 5
Zigoma (zy) – midline 16.5 17
Alanasi (al) – midline 4.5 4
Sudut mulut (ch) – midline 4.5 5
Gonial (go) – midline 11 11

- Proporsi : Normal ( 21mm : 23mm : 20mm )

- Secara Vertikal : Tinggi 1/3 wajah atas (trichion-glabella) = 13 mm
: Tinggi 1/3 wajah tengah (glabella-subnasal) = 16mm
: Tinggi 1/3 wajah bawah (subnasal-menton) = 15mm
- Secara Horizontal : 1/5 wajah tengah: Innerchantal ke innerchantal : 8,5mm
2/5 wajah medial: Kanan: outerchantal ke innerchantal : 8mm
Kiri: outerchantal ke innerchantal : 8mm
2/5 wajah luar: Kanan: Outerchantal ke daun telinga : 7 mm
Kiri: Outerchantal ke daun telinga : 7,5mm
Kesimpulan : Proporsional

- Garis orbita kanan kiri – garis mulut : sejajar / tidak

sejajar
G. PROGNOSIS ORTODONTI
1. Dentoalveolar displasia
Klasifikasi. : Molar pertama permanen kanan dan Kiri klas I, Kaninus Kanan dan Kiri Klas II
Overbite : gigi 11/ 41 : 4,5 mm ; gigi 21/31 : 4,5mm
Overjet : gigi 11/41 : 5.0mm ; gigi 21/31 : 4,0 mm
Kekurangan ruang maksila : 0 -1
Kekurangan ruang mandibula : -1 0
Kurva spee : Kanan : Normal (4mm), Kiri : Normal (2mm)
Kelainan utama : 1) protrusi anterior
2) Deep overbite
3. Crowded Rahang bawah

2. Skeletodental displasia
Relasi rahang : Klas II Skeletal (ANB = 5º)
Konveksitas wajah skeletal : Normal (NAPog 9º )
Rotasi mandibula : searah jarum jam ( MP:SN= 45º)
Pola pertumbuhan : Vertikal (NSGn = 72º)
Inklinasi 1 :Proklinasi (I : SN = 113º)
Inklinasi 1 :Proklinasi ( I : MP = 98º)
Kedudukan bibir : E-LS → Bibir atas berada 5mm didepan E line.
E-LI → Bibir bawah berada 7mm didepan E line.

H. Etiologi
Rahang Atas : Gigi 11,21 mesiolabiotorsiversi – Persisten gigi desidui 51,61

Rahang bawah : Gigi 41 linguvoversi – Persisten gigi desidui 81

Gigi 42 labioversi – Premature loss gigi desidui 82
Gigi 31 mesiolabiotorsiversi-Persisten gigi desudui 71
I. TUJUAN PERAWATAN
a. Rahang Atas
 Menggerakkan gigi 11, 21 mesiolabiotorsiversi ke palatal dengan menggunakan
labial bow aktif (d = 0,7mm)
 Menggunakan klamer adam’s sebagai retensi pada gigi 16 dan 26 (d = 0,7 mm)

Pembimbing

(Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc )

NIP : 198608182019032011
b. Rahang Bawah

 Menggerakkan gigi 41 linguvoversi ke labial dengan menggunakan Z-spring (d =

0,6mm)
 Menggerakkan gigi 42 labioversi ke lingual dengan menggunakan labial bow aktif (d
= 0,7mm)
 Menggerakkan gigi 31 mesiolabiotorsiversi ke lingual dengan menggunakan labial
bow aktif (d = 0,7mm)
 Menggunakan klamer adam’s sebagai retensi pada gigi 36 dan 46 (d = 0,7 mm)

Pembimbing

(Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc )

NIP : 198608182019032011
 c. Koreksi Hubungan Rahang Klass II atau Klas III

Tidak ada
J. SKETSA PESAWAT ORTODONTI

a. Rahang Atas

Pembimbing

(Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc )

NIP : 198608182019032011
 b. Rahang Bawah

Pembimbing

(Tanti Deriaty, drg., Sp.Ort., MDSc )

NIP : 198608182019032011
L1. PROGNOSA
- Baik, sedang, kurang baik, buruk
- Alasan :
1. Kooperatif pasien dan orangtua
2. Pasien datang masih pada masa tumbuh kembang
3. Kelainan yang dialami adalah kelainan dental
4. Pasien tidak memiliki kebiasaan buruk
5. OH pasien baik

L2. RETAINER
- Perlu atau tidak
- Alasan : agar tidak terjadi relaps karena transeptal pada ligament
periodontal memerlukan waktu ±6 bulan untuk stabil setelah perawatan
pergerakan gigi

M. PRA-PERAWATAN
NO. TANGGAL KETERANGAN PERAWATAN

N. PERAWATAN

NO TANGGAL KETERANGAN PERAWATAN TANDA TANGAN

PEMBIMBING
(Tanti Deriaty, drg.,
Sp.Ort., MDSc)
1. 01-10-2021 Mencetak, membuat model studi dan model kerja
(tanpa trimming) dan gigitan malam
2. 04-10-2021 Analisis ekstra oral
3. 04-10-2021 Analisis sefalometri dan panoramik
4. 05-10-2021 Analisis ruang
5. 08-10-2021 Penegakan diagnosas ortodonti
6. 11-10-2021 Rencana perawatan
7. 16-10-2021 Sketsa piranti ortodonti
8. 18-10-2021 Pembuatan piranti
9. 19-10-2021 Pemasangan dan polish
10. 20-10-2021 Aktivasi piranti I
11. 21-10-2021 Aktivasi piranti II
 TANDA TANGAN
NO. TANGGAL KETERANGAN PERAWATAN STAF PENGAJAR
1. 21 Oktober 2021 Rahang Atas: Aktivasi labial bow dan
grinding akrilik ke palatal dengan
menggunakan labial bow,aktif untuk
mendorong gigi 11 dan 21ke arah palatal

2. 21 Oktober 2021 Rahang Bawah: Aktivasi labial bow dan

grinding akrilik 31, 42 untuk mendorong
gigi ke arah lingual. Aktivasi Z spring
gigi 41 untuk mendorong gigi ke arah
labial

3. 21 Oktober 2021 Rahang Atas: Aktivasi labial bow dan

grinding akrilik ke palatal dengan
menggunakan labial bow,aktif untuk
mendorong gigi 11 dan 21ke arah palatal

4. 21 Oktober 2021 Rahang Bawah: Aktivasi labial bow dan

grinding akrilik 31, 42 untuk mendorong
gigi ke arah lingual. Aktivasi Z spring
gigi 41 untuk mendorong gigi ke arah
labial.

5. 21 Oktober 2021 Rahang Atas: Aktivasi labial bow dan

grinding akrilik ke palatal dengan
menggunakan labial bow,aktif untuk
mendorong gigi 11 dan 21ke arah
palatal.
6. 21 Oktober 2021 Rahang Bawah: Aktivasi labial bow
dan grinding akrilik 31, 42 untuk
mendorong gigi ke arah lingual.
Aktivasi Z spring gigi 41 untuk
mendorong gigi ke arah labial
7. 21 Oktober 2021 Rahang Atas: Aktivasi labial
bow(3mm) dan grinding akrilik ke
palatal dengan menggunakan labial
bow,aktif untuk mendorong gigi 11
dan 21 ke arah palatal
8. 21 Oktober 2021 Rahang Bawah: Aktivasi labial
bow(2mm) dan grinding akrilik 31, 42
untuk mendorong gigi ke arah lingual.
Aktivasi Z spring gigi 41 untuk
mendorong gigi ke arah labial
9. 21 Oktober 2021 Rahang Atas: Aktivasi labial
bow(3mm) dan grinding akrilik ke
palatal dengan menggunakan labial
bow,aktif untuk mendorong gigi 11
dan 21ke arah palatal
10 Rahang Bawah :Aktivasi labial bow
21 Oktober 2021 regio 4 sahaja (2mm) dan grinding
akrilik di distal 41, mesial distal 42
untuk mendorong gigi ke arah lingual
Gambar Sebelum Aktivasi

Gambar Pemasangan Piranti

Gambar Setelah Aktivasi