Pemoton
gan dan
KN
NO Nama Umur (TTL) Alamat KN1 Perawata
Lengkap
n Tali
Pusat
Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu
Imunisas
Injeksi
i
Vitamin
Hepatitis Penanga
K1 (yang
Konseling B untuk nan dan
Inisiasi lahir Pemberian
Injeksi Injeksi perawatan bayi < 24 Rujukan
Menyusu tidak di Salep/ Tetes
Vitamin Vaksin BBL dan MTBM jam kasus
i Dini fasyanke mata
K1 HB0 ASI (yang Neonatal
(IMD) s/belum antibiotic
Ekslusif tidak Komplik
dapat
ditolong asi
injeksi
oleh
Vit K1)
nakes)
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ -
√ √ - √ √ √ √ - SC
√ √ - √ √ √ √ - SC
√ √ - √ √ √ √ - -
Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
Nip. 19700115 200604 2007
BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM KESEHATAN ANAK
Puskesmas Satu Ulu Palembang
Bulan : Juli 2020
Neonatus Kelurahan Dua Ulu
gan dan
KN
NO Nama Umur (TTL) Alamat KN1 Perawata
Lengkap
n Tali
1 By Titin/Aswan 7/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 32 √ √ √
2 By Asna/Wardi 7/10/2020 Kel Dua Ulu Rt 18 √ √ √
3 By Herlina/Suyitno 7/14/2020 Kel Dua Ulu Rt 10 √ √ √
4 By Maimunah/Edi 7/7/2020 Kel Dua Ulu Rt 10 √ √ √
5 By Rena/Murdik 7/16/2020 Kel Dua Ulu Rt 2 √ √ √
6 By Susilawati/Rudi 7/18/2020 Kel Dua Ulu Rt 6 √ √ √
7 By Desti/Supriyadi 7/18/2020 Kel Dua Ulu Rt 6 √ √ √
8 By Asna/Yoyon 7/18/2020 Kel Dua Ulu Rt 3 √ √ √
9 By Rini/Suparman 7/20/2020 Kel Dua Ulu Rt 8 √ √ √
10 By Sri A/Kunci 7/19/2020 Kel Dua Ulu Rt 20 √ √ √
11 By Supriyanti/Hendra 7/20/2020 Kel Dua Ulu Rt 16 √ √ √
12 By Ida R/Ade 7/24/2020 Kel Dua Ulu RT 31 √ √ √
13 By Marlin/Sbarit 7/24/2020 Kel Dua Ulu RT 26 √ √ √
14 By Antika/Risnanda 7/24/2020 Kel Dua Ulu RT 26 √ √ √
15 By Sari/Padeli 7/24/2020 Kel Dua Ulu RT 26 √ √ √
16 By Suci/Feri 7/24/2020 Kel Dua Ulu RT 2 √ √ √
Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu
BULAN : Juli
TAHUN :2020
PUSKESMAS : Satu Ulu
SASARAN BALITA 1857
I II III IV
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Satu Ulu
Pemegang Program
Salmah,Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
LAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT
NGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN LAIN-
STIMULASI DI RUJUK
SOSIALIS PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN LAIN
BICARA ASI
BAHASA KEMAND
IRIAN
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
tdk tdk tdk tdk tdk tdk ya -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai bari -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
REKAPI
I II III IV
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS SATU ULU
PEMEGANG PROGRAM
SALMAH, Amd.Keb
Penata Muda
NIP.197001115 200604 2007
AH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT
NGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN
GANGGUAN GANGGUAN
PENDENGARA STIMULASI DI RUJUK LAIN-LAIN
PERILAKU PENGLIHATAN
N
BICARA SOSIALISASI
BAHASA KEMANDIRIAN
JENIS KELAMIN
UMUR
NAMA ORANG ALAMAT (JALAN,
NO NAMA
TUA KELURAHAN)
1 2 3 4 5 6
Mengetahui
Pimpinan puskesmas satu ulu
KELAINAN KONGENITAL
MASALAH PEMBERIAN
MAKANAN/ASI
BBLR
HIPOTERMI
ASFIKSIA
ICTERUS
GEMELLI
INFEKSI
BBLSR
DIARE
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
P PREMATUR KMK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
√ Dermatitis
Stomatitis
√ √
√ √
20 21 22
30 Juli 2020
5 200604 2007
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMP
Lengkap
Tanggal
Rekam
Alamat
Nomor
Family
Folder/
Kasus
Medik
Pendidik
Umur
Kelamin
Nama
Perkawi
Pekerja
Status
No
Jenis
nan
Lengkap
an
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- - - - - - - - - -
INDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
KORBAN TERLAPOR
Keterangan
Kebangsaan
Kejadian
Pendidik
an Yang
Dampak
Diberika
Kekeras
Pelayan
Hubung
Kebang
Pekerja
dengan
korban
Tindak
Waktu
Umur
saan
TKP
an
an
an
an
n
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- - - - - - - - - - - -
Pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kasus
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
No Kelurahan 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th
Lama
Baru
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 Ulu
2 2 Ulu
DI PUSKESMAS
KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan
12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Eksploitasi
an Seksual Ekonomi
>50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th No
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
2
Pendidikan
Penelantaran Trafiking
12- 12-
Belum sekolah
Tidak Sekolah
Kelurahan 0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th
Pra sekolah
17th 17th
SLTP
SD
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
1 Ulu
2 Ulu
Pendidikan
93
SLTA
94
PT
95
Putus sekolah
96
PNS
97
TNI
98
POLRI
99
BUMN
Formal
Pekerjaan
Informal
100 101
Swasta
Lain-lain
Tidak
Bekerja
Belum
kawin
n
Kawin
Status
Cerai
Perkawina
WNI
WNA
Keban
gsa an
Hamil
Abortus
Cacat
Dampak
Lain-lain
Rumah
tangga
Tempat
Kerja
TKP
Sekolah
TTU
Konseling
Medis
Visum
Diberikan
Rujuk
Pelayanan Yang
Lain-lain
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121
TERLAPOR
Hubungan
Kelompok Keban
Pendidikan Pekerjaan
Umur gsaan
dengan korban
Belum sekolah
Tidak Sekolah
Putus sekolah
<18thn >18thn Swasta
Pra sekolah
Orang tua
Indonesia
Keluarga
Lain-lain
Bekerja
Suami /
POLRI
BUMN
Asing
Informal
SLTA
Lain2
Tidak
SLTP
Guru
Formal
PNS
istri
TNI
SD
PT
L P L P
122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
Jml seluruh balita sakit di Jml Balita yg dilayani Jml Balita yg dilayani MTBS
Jml seluruh balita sakit diPustu
Puskesmas MTBS Puskesmas Pustu
NO
Di Beri Vit. A
Di Imunisasi
ml Balita yg dilayani MTBS
Di Rujuk
KLASIFIKASI
Pustu
Pasti
USIA 2 BLN - 5
Klasi
Klasi
lebih
fikas
fikas
Satu
atau
dua
THN
i
L P
5 4 116 214 90 50 0 219 0
Salmah, Amd.Keb
penata Muda
Nip 19700115 200604 2007
LAPORAN BULANAN KEMATIAN BAYI/BALITA/ ANAK DAN REMAJA
FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS SATU ULU
BULAN : Juli 2020
UMUR
JENIS KELAMIN
NAMA BAYI/ ALAMAT
NAMA
> 1 Mg - 28 hari
29 hari - < 1 Th
No BALITA/ ANAK (JALAN DAN
5 - < 10 Th
AYAH /IBU
10 - 14 Th
DAN REMAJA KELURAHAN)
< 5 Th
<1 Mg
>1 Th
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TIDAK ADA
TOTAL
Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu
BPS
BBLR
Asfiksia
Sepsis
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Kel Kongenital
Ikterus
LAHIR MATI
Sebab Kematian
Lain-lain
28
(Sebutkan)
BBLR
Asfiksia
Sepsis
Kelainan Kongenital
29 30 31 32 33
Ikterus
(1-28 HARI)
Sebab Kematian
Lain-lain
34
(Sebutkan)
35
Pneumonia
(1 BULAN-< 12
Sebab Kem
KEMATIAN NEONATUS KEMATIAN BA
KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA (12 KEMATIAN ANAK
(1 BULAN-< 12 BULAN) BULAN-<60 BULAN) (5-<19 TAHUN)
(TANGGAL KEMATIAN)
Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kematian
KETERANGAN
Kel Kongenital
Kel Kongenital
Pneumonia
(Sebutkan)
(Sebutkan)
(Sebutkan)
Campak
Campak
Tetanus
Malaria
Malaria
Diare
ISPA
Tifus
Tifus
DBD
DBD
Lain-Lain
Lain-Lain
Lain-Lain
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Palembang, Juli 2020
Petugas Yang Melapor
Salmah ,Amd.Keb
Penata Muda
NIP.19700115 200604 2007
PUSKESMAS : SATU ULU
KOTA : PALEMBANG
PROPINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : Juli 2020
JENIS USIA ANAK SAAT DIPERIKSA HASIL WAWANCARA
KELAMIN
NOMOR JAWABAN
TIDAK USIA 1-6
NAMA ANAK & ORANG
24-,36 BLN
36-,60 BLN
60-72 BLN
3-,24 BLN
NO TGL PERIKSA ALAMAT TANGGAL LAHIR
0-<3 BLN
TUA
BLN
L P
Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu
ANGGOTA BATANG
TINDAKAN
TIDAK USIA 6-12
BERTUJUAN
BLN
SENSORI
BAHASA
BENTUK
BENTUK
BENTUK
BENTUK
BENTUK
BENTUK
BENTUK
MOTOR
FUNGSI
FUNGSI
FUNGSI
FUNGSI
FUNGSI
FUNGSI
FUNGSI
BICARA
GERAK
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N
Salmah,Amd.Keb
Penata Muda
NIP 19700115 200604 2007
NAMA PEMERIKSA
TEMPAT RUJUKAN
KETERANGAN
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas
11 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kolom 7 diisi jumlah balita usia 60 - <72 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 8 diisi jumlah balita yang diperiksa dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 9 diisi jumlah balita yang terdeteksi mengalami gangguan dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 10 diisi jumlah balita yang dirujuk dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 11 diisi jumlah apras yang diperiksa dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 12 diisi jumlah apras yang terdeteksi mengalami gangguan dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 13 diisi jumlah apras yang dirujuk dibedakan menurut jenis kelamin
Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
BULAN Ju
Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu
TEMPAT PELAYANAN
POSKESKEL Pustu Pkm Pkm PONED BPS/DPS RB RS
L P L P L P L P L P L P L
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 19 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 19 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 19 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 19 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 19 14 0 0 1
0 0 0 0 6 8 0 0 19 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 5 4 19 21 0 0 0 0 0 0 0
0 0 5 4 19 21 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 114 89 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0
0 0 5 4 19 21 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 42 32 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 42 32 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
RS TOTAL
P L P
20 21 22
2 20 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 20 16
2 20 16
2 20 16
2 20 16
2 20 16
2 1 2
0 6 6
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 24 25
0 24 25
0 114 89
0 6 6
0 24 25
0 42 32
0 42 32
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 6 6
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
REKAPITULASDETESI DINI
BULAN : Juli
TAHUN : 2020
KOTA : PALEMBANG
ANAK BALITA
BAYI (0-11 DAN PRA
N PUSKESMAS NAMA BAYI ANAK BALITA BULAN) SEKOLAH (12-72
O BAYI (0-11 DAN PRA MENDAPATKAN BULAN)
BULAN) SEKOLAH (12-72 PELAYANAN MENDAPATKAN
BULAN) DDTK 4 KALI PELAYANAN
SETAHUN SDIDTK 2 KAALI
SETAHUN
Mengetahui
NIP. 196910101995022001
TUMBUH KE BANG ANAK DI PUSKESMAS
KURUS/ BICARA
PENDEK/ SOSIALISASI
SANGAT STUNTING MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS KEMANDIRIAN
BAHASA
KURUS
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
H KEMBANG TINDAK LANJUT
- - - - - -
- - '- - - -
- - - - - -
Pemegang Program
Salmah,Amd.Keb