BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM KESEHATAN ANAK (BAYI BARU LAHIR)

Puskesmas Satu Ulu Palembang

Bulan : Oktober 2020
Neonatus Kelurahan Satu Ulu
Inisiasi lahir Pemberian
gan dan Injeksi Injeksi perawatan untuk bayi
KN Menyusu tidak di Salep/ Tetes
NO Nama Umur (TTL) Alamat KN1 Perawata Vitamin Vaksin BBL dan MTBM < 24 jam
Lengkap i Dini fasyanke mata
n Tali K1 HB0 ASI (yang tidak
1 By MAHARANI/SAPUTRA 10/1/2020 1 ulu rt 18 √ √ √ (IMD)
√ √ s/belum
- antibiotic
√ √ √ √ -
2 By TAMARA/WILLY 10/1/2020 1 ulu rt 2 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
3 By KOMALA/IWAN 10/2/2020 1 ulu rt 2 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
4 By TRI APRI/AHMAD 10/4/2020 1 ulu rt 4 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
5 By SUPRIATUN/DENI 10/4/2020 1 ulu rt 20 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
6 By WIWIK/ABDULAH 10/5/2020 1 ulu rt 10 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
7 By ICA M/ARIF 10/7/2020 1 ulu rt 14 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
8 By MARDIANA/HERMAN 10/10/2020 1 ulu rt 25 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
9 By ANITA/HERMANSYAH 10/12/2020 1 ulu rt 15 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
10 By EKA MARINDA/HARIS 10/12/2020 1 ulu rt 10 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
11 By BETTY/M. IQBAL 10/12/2020 1 ulu rt 19 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
12 By RITA/PRASTYO 10/13/2020 1 ulu rt 2 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
13 By EVI/AWALUDIN 10/23/2020 1 ulu rt 29 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
14 By ANITA/RASYID 10/20/2020 1 ulu rt 22 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
15 By HALIMAH/WIJAYA 10/27/2020 1 ulu rt 23 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -
16 By DESI/HARUN 10/24/2020 1 ulu rt 19 √ √ √ √ √ - √ √ √ √ -

Mengetahui Palembang, 31 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Satu Ulu Koordinator MTBS

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM Salmah, Amd.Keb

Pembina Penata Muda
Nip. 19691010 199502 2001 Nip. 19700115 200604 2007
Rujukan
kasus
Neonatal
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SC
SC
 BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM KESEHATAN ANAK (B
Puskesmas Satu Ulu Palembang
Bulan : Oktober 2020
Neonatus Kelurahan Dua Ulu
Inisiasi
gan dan
KN Menyusu
NO Nama Umur (TTL) Alamat KN1 Perawata
Lengkap i Dini
n Tali
1 By Nita/Lukman 10/10/2020 2 ulu rt 10 √ √ √ (IMD)
√
2 By Indah/Hery 10/12/2020 2 ulu rt 24 √ √ √ √
3 By Dina/Arif 10/17/2020 2 ulu rt 08 √ √ √ √
4 By Eliya/Fislan 10/17/2020 2 ulu rt 19 √ √ √ √
5 By Fitria/Kanul 10/17/2020 2 ulu rt 04 √ √ √ √
6 By Lia P/Sadam 10/18/2020 2 ulu rt 04 √ √ √ √
7 By Enggia/Hendra 10/19/2020 2 ulu rt 14 √ √ √ √
8 By Anisa/Wanda 10/20/2020 2 ulu rt 08 √ √ √ √
9 By Yuni/Rian 10/14/2020 2 ulu rt 04 √ √ √ √
10 By Ria/Ardian 10/20/2020 2 ulu rt 11 √ √ √ √
11 By Hasyati/Ardnsyah 10/20/2020 2 ulu rt 24 √ √ √ √
12 By Linda/Dedy 10/24/2020 2 ulu rt 23 √ √ √ √
13 By Sari/Nurohman 10/25/2020 2 ulu rt 24 √ √ √ √
14 By Sarmah/Rapudin 10/25/2020 2 ulu rt 02 √ √ √ √
15 By Dea L/Ibrahim 10/26/2020 2 ulu rt 02 √ √ √ √

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

HJ. Lela Harmiyati, SKM,MKM

Pmbina
NIP.19691010 199502 2001
SEHATAN ANAK (BAYI BARU LAHIR)

lahir Pemberian
Injeksi Injeksi perawatan untuk bayi Rujukan
tidak di Salep/ Tetes
Vitamin Vaksin BBL dan MTBM < 24 jam kasus
fasyanke mata
K1 HB0 ASI (yang tidak Neonatal
√ s/belum
- antibiotic
√ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - RS
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -
√ - √ √ √ √ - -

Palembang, 31 Oktober 2020

Koordinator MTBS

Salmah, Amd, Keb

Penata Muda
NIP.19700115 200604 2007
 R

BULAN : Oktober
TAHUN :2020
PUSKESMAS : Satu Ulu
SASARAN BALITA 1857

JUMLAH ANAK TER- SDIDTK

BAYI (0-11 BULAN) MENDAPATKAN

PELAYANAN DDTK 4 KALI SETAHUN
NO NAMA UMUR ALAMAT

I II III IV

1 M. Hafis 27/4/2018 1 ulu rt 11 √ √ √ √

2 Thalha yepsir 3/2/2018 2 ulu rt 28 √ √ √ √
3 Arrokip 5/4/2017 1 ulu rt 7 √ √ √ √
4 Ahmad zapran 5/6/2018 1 ulu rt 19 √ √ √ √
5 Yogi risandi 26/10/2015 1 ulu rt 17 √ √ √ √
6 Naura dania 23/7/2019 1 ulu rt 13 √ √ √ √
7 M. Annas 5/6/2019 1 ulu rt 28 √ √ √ √
8 Arwita 19/6/2018 2 ulu rt 6 √ √ √ √
9 M. Raffasyah 22/10/2018 2 ulu rt 6 √ √ √ √
10 Dina oktavia 1/10/2018 1 ulu rt 18 √ √ √ √
11 Yohana nazly 26/1/2016 1 ulu rt 16 √ √ √ √
12 Riska 16/9/2019 2 ulu rt 3 √ √ √ √
13 Hafizah 30/1/2016 1 ulu rt 28 √ √ √ √
14 M.Hafis 27/4/2018 1 ulu rt 11 √ √ √ √
15 Agustian 6/8/2018 2 ulu rt 9 √ √ √ √
16 nyayu suci amanda 23/4/2020 2 ulu rt 3 √ √ √ √
17 M. Tio 19/4/2018 1 ulu √ √ √ √
18 Edi erlambang 8/10/2019 2 ulu rt 30 √ √ √ √
19 Nadza kamila 21/11/2018 1 ulu rt 17 √ √ √ √
20 M. Alisa 15/11/2018 1 ulu rt 9 √ √ √ √
21 Cherel pratama 23/9/2018 1 ulu rt 29 √ √ √ √
22 Alpa reza 26/6/2019 1 ulu rt 19 √ √ √ √
23 Helnia afiza 5/4/2019 2 ulu rt rt 5 √ √ √ √
24 Abi manyu 17/9/2017 1 ulu rt 17 √ √ √ √
25 Pradifa mirza 2/10/2018 2 ulu rt 19 √ √ √ √
26 Naufa 5/12/2018 2 ulu rt 2018 √ √ √ √
27 M.Azriel 13/3/2019 2 ulu rt 1 √ √ √ √
28 Asyiala diaz 31/5/2018 1 ulu rt 36 √ √ √ √
 29 Keysa 12/9/2019 1 ulu rt 22 √ √ √ √
30 Riko saputra 11/3/2019 2 ulu rt 19 √ √ √ √
31 Naura suntia 5/12/2018 2 ulu rt 33 √ √ √ √
32 M. Restu 10/8/2019 1 ulu rt 22 √ √ √ √
33 M.anna 5/6/2019 1 ulu rt 28 √ √ √ √
34 M. Farel alzikri 17/5/2017 1 ulu rt 26 √ √ √ √
35 M.Rendi 3/9/2016 1 ulu rt 26 √ √ √ √
36 Budi pratama 6/10/2014 1 ulu rt 30 √ √ √ √

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI PUSKESMAS

ANAK BALITA DAN

K TER- SDIDTK JUMLAH HASIL DETEKSI D
PRA SEKOLAH (12-
72 BULAN) PEMBERIAN PEMBERI PEMBERI
MENDAPATKAN KAPSUL VIT A AN AN STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANG
PELAYANAN IMUNISA IMUNISA
SDIDTK 2 KALI SI DASAR SI
SETAHUN LENGKA LANJUTA
KURUS/
P N PENDEK/ MOTORI MOTORI
I II FEB AGTS SANGAT
STUNTING K KASAR K HALUS
KURUS

√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

Pemegang Program

Salmah,Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
LAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT

NGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN LAIN-
STIMULASI DI RUJUK
SOSIALIS PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN LAIN
BICARA ASI
BAHASA KEMAND
IRIAN
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
 REKAPI

BULAN : Oktober 2020

TAHUN : 2020
PUSKESMAS : Satu Ulu
SASARAN BAYI : 374

JUMLAH ANAK TER- SDIDTK

BAYI (0-11 BULAN)

MENDAPATKAN PELAYANAN
NO NAMA UMUR ALAMAT DDTK 4 KALI SETAHUN

I II III IV

1 Putri dada isma 2/11/2019 1 ulu rt 30 √ √ √ √

2 Siti elizah 21/2/2020 1 ulu rt 30 √ √ √ -
3 Eci Aprilia 10/4/2020 1 ulu rt 22 √ √ √ -
4 M. Rafazah 28/3/2020 1 ulu rt 10 √ √ -
5 Nurjanah 11/9/2020 2 ulu rt 13 √ √ √
6 Kesya 6/9/2020 1 ulu √
7 M. ubaidillah 14/12/2019 1 ulu √ √ √ -

MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS SATU ULU

HJ. LELA HARMIYATI, SKM.MKM

Pembina
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI PUSKESMAS

NAK TER- SDIDTK JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUM

ANAK BALITA
DAN PRA PEMBERI
SEKOLAH (12-72 PEMBERIAN
AN
BULAN) KAPSUL VIT A PEMBERIAN STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN
MENDAPATKAN IMUNISA
IMUNISASI
PELAYANAN SI DASAR
SDIDTK 2 KALI LANJUTAN
LENGKA
SETAHUN
P
KURUS/
PENDEK/ MOTORIK MOTORIK
I II FEB AGTS SANGAT
STUNTING KASAR HALUS
KURUS

- - - γ - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

- - - - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - - - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - - √ - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - - - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - - - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - - √ - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

PEMEGANG PROGRAM

SALMAH, Amd.Keb
Penata Muda
AH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT

NGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN
GANGGUAN GANGGUAN
PENDENGARA STIMULASI DI RUJUK LAIN-LAIN
PERILAKU PENGLIHATAN
N

BICARA SOSIALISASI
BAHASA KEMANDIRIAN

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
LAPORAN BULANAN KESAKITAN NEONATAL (0-28 HARI)
FASILITAS KESEHATAN puskesmas satu ulu
ALAMAT jln faqih usman
BULAN : Oktober 2020

JENIS KELAMIN
UMUR NAMA ORANG ALAMAT (JALAN,
NO NAMA
TUA KELURAHAN)

1 2 3 4 5 6

1. By Rusmini 15 hr Rusmiati 2 ulu rt 6 √

2. By Aisyah 20 hr Aisyah 2 ulu rt 15

3. By Desi ratnawati 13 hr Desi ratnasari 1 ulu rt 19

4. By Nurul 5 hr Nurul 1 ulu rt 21

Mengetahui
pimpinan puskesmas satu ulu
Hj lela harmiyati, SKM,MKM
Pembina
NIP. 19691010 199502 2001
 JENIS RISIKO TINGGI PADA BAYI BARU LAHIR
JENIS KELAMIN

KELAINAN KONGENITAL
MASALAH PEMBERIAN
MAKANAN/ASI
BBLR

HIPOTERMI
ASFIKSIA

ICTERUS

GEMELLI
INFEKSI
BBLSR

DIARE
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

PREMATU
P R
KMK

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

√ Dermatitis

√ Hyperbillirubin

√ Stomatitis

Palembang, 31 Agustus 2020

Petugas Yang Melapor
Salmah, Amd. Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
 TEMPAT
TEMPAT
BERSALIN ASAL RUJUKAN
PENANGANAN
(PUSKESMAS, KASUS
DEFINITIF
BPS, (PUSKESMAS,
(PUSKESMAS,
POSKESKEL, BPS, POSKESKEL,
BPS, POSKESKEL,
RB, RSIB ATAU RB, RSIB ATAU RS)
RB, RSIB ATAU RS)
RS)

20 21 22

31 Agustus 2020
g Melapor
5 200604 2007
 REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMP

PUSKESMAS satu ulu

BULAN : oktober 2020
KORBAN
Kunjunga

Lengkap
Tanggal

Rekam

Alamat
Nomor
Family
Folder/

Kasus
Medik

Umur
Nama

Pendid
Kelami

Pekerj

Status
Perka
winan
No

Jenis
n

ikan

aan
Lengkap

n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

- - - - - - - - - -
INDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

KORBAN TERLAPOR

Kebangsaan

Keterang
Dampak
Kekera

Pendid
Diberik

korban
Pelaya
Tindak

Hubun

Keban
Pekerj
Waktu
Kejadi

denga

gsaan
Umur

an
Yang
TKP

ikan
nan

aan
gan
san

an
an

n
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

- - - - - - - - - - - -

Pimpinan Puskesmas

Hj. Lela Harmiyati,SKM, MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SATU ULU
BULAN Oktober 2020

Jumlah
Kasus
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
No Kelurahan 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th

Lama
Baru
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 1 Ulu

2 2 Ulu
 KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan
12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 Eksploitasi
an Seksual Ekonomi
>50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th No

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

2
 Pendidikan
Penelantaran Trafiking

Belum sekolah
12- 12-

Tidak Sekolah
Kelurahan 0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th

Pra sekolah
17th 17th

SLTP
SD
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

1 Ulu

2 Ulu
 Pendidikan

93
SLTA

94
PT

95
Putus sekolah

96
PNS

97
TNI

98
POLRI

99
BUMN
Formal
Pekerjaan

Informal

100 101
Swasta

Lain-lain
Tidak
Bekerja
Belum
kawin
n

Kawin
Status

Cerai
Perkawina

WNI
WNA
Keban
gsa an

Hamil
Abortus
Cacat
Dampak

Lain-lain
Rumah
tangga
Tempat
Kerja
TKP

Sekolah
TTU
Konseling
Medis
Visum
Diberikan

Rujuk
Pelayanan Yang

Lain-lain
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121
 TERLAPOR
Hubungan
Kelompok Keban
Pendidikan Pekerjaan
Umur gsaan
Belum sekolah dengan korban
Tidak Sekolah

Putus sekolah
<18thn >18thn Pra sekolah Swasta

Orang tua

Indonesia
Keluarga

Lain-lain
Bekerja

Suami /
POLRI
BUMN

Asing
Informal
Lain2
Tidak
SLTA
SLTP

Guru
PNS

Formal

istri
TNI
SD

PT
L P L P

122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148

Pimpinan PKM Satu ulu

Hj Lela Harmiyati, SKM, MKM.

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 BULAN Oktober 2020
PUSKESMAS SATU ULU

Jml seluruh balita sakit di Jml Balita yg dilayani Jml Balita yg dilayani MTBS
Jml seluruh balita sakit diPustu
Puskesmas MTBS Puskesmas Pustu
NO

KURANG KURANG USIA 2 BLN KURANG USIA 2 BLN - 5 KURANG

USIA 2 BLN - 5 THN
DARI 2 BLN DARI 2 BLN - 5 THN DARI 2 BLN THN DARI 2 BLN
L P L P L P L P L P L P L P
2 5 18 18 2 5 18 18 0 0 4 3 0 0

No 2 Bulan - 5 Tahun Org No

1 Pneumonia berat atau penyakit sangat berat 0 1 Penyakit sangat berat atau
2 Pneumonia 1 2 Infeksi bakteri lokal
3 Batuk Bukan Pneumonia 20 3 Mungkin bukan infeksi
4 Diare Dehidrasi berat 0 4 Diare dehidrasi berat
5 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 5 Diare dehidrasi ringan/sed
6 Diare tanpa dehidrasi 0 6 Diare tanpa dehidrasi
7 Diare persisten berat 0 7 Ikterus berat
8 Diare persisten 0 8 Ikterus
9 Disentri 0 9 Tidak ada ikterus
10 Resiko Tinggi Malaria 0 10 Berat badan rendah menur
a. Penyakit berat dengan demam 0 masalah pemberian ASI
b. Malaria 0 11 Berat badan tidak rendah d
c. Demam mungkin bukan Malaria 39 pemberian ASI
11 Resiko Rendah Malaria 0 12 Masalah lain
a. Penyakit berat dengan demam 0
b. Malaria 0
c. Demam mungkin bukan Malaria 39
12 Tanpa resiko Malaria 0
a. Penyakit berat dengan demam 0
b. Demam bukan Malaria 0
13 Penyakit berat dengan demam 0
14 Malaria 0
15 Demam mungkin bukan malaria 0
16 Demam Bukan Malaria 0
17 Campak dengan komplikasi berat 0
18 Campak dengan komplikasi mata dan mulut 0
19 Campak 0
20 DBD 0
21 Mungkin DBD 0
22 Demam mungkin bukan DBD 0
23 Mastoiditis 0
24 Infeksi Telinga akut 1
25 Infeksi Telinga Kronis 0
26 Tidak ada infeksi telinga 0
27 Sangat kurus dan/atau edema 1
28 Kurus 0
29 Normal 0
30 Anemi Berat 0
31 Anemia 0
32 Tidak Anemia 50
33 Masalah lain 0

Mengetahui Palembang, 31 Oktober 20

Kepala Puskesmas Satu Ulu Koordinator MTBS

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM Salmah, Amd.Keb

Pembina penata Muda
Nip.19691010 199502 2001 Nip 19700115 200604 200
 020
U ULU

Kunjungan Ulang Tidak

Kunjungan Ulang Pasti

Di Beri Vit. A
Di Imunisasi
ml Balita yg dilayani MTBS

Di Rujuk
KLASIFIKASI
Pustu

Pasti
USIA 2 BLN - 5

Klasi

Klasi

lebih
fikas

fikas
Satu

atau
dua
THN

i
L P
4 3 116 214 90 50 0 193 0

Kurang dari 2 bulan Org

Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0
Infeksi bakteri lokal 0
Mungkin bukan infeksi 0
Diare dehidrasi berat 0
Diare dehidrasi ringan/sedang 0
Diare tanpa dehidrasi 1
Ikterus berat 0
0
Tidak ada ikterus 0
Berat badan rendah menurut umur dan/atau 0
masalah pemberian ASI 0
Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah 0
pemberian ASI 0
Masalah lain 0
Palembang, 31 Oktober 2020
Koordinator MTBS

Salmah, Amd.Keb
penata Muda
Nip 19700115 200604 2007
LAPORAN BULANAN KEMATIAN BAYI/BALITA/ ANAK DAN REMAJA
FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS SATU ULU
BULAN : Oktober 2020

UMUR

JENIS KELAMIN
NAMA BAYI/ ALAMAT
NAMA

> 1 Mg - 28 hari
29 hari - < 1 Th
No BALITA/ ANAK (JALAN DAN

5 - < 10 Th
AYAH /IBU

10 - 14 Th
DAN REMAJA KELURAHAN)

< 5 Th
<1 Mg

>1 Th
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TIDAK ADA
 TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati, SKM, MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 R
15-<19 Th
RUMAH
JALAN
POSKESKEL
PUSKESMAS
RUMAH BERSALIN
RSIA
RSU
TEMPAT KEMATIAN

BPS
BBLR
Asfiksia
Sepsis
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Kel Kongenital
Ikterus
LAHIR MATI

Sebab Kematian

Lain-lain
28

(Sebutkan)

BBLR
Asfiksia
Sepsis
Kelainan Kongenital
29 30 31 32 33

Ikterus
(1-28 HARI)
Sebab Kematian

Lain-lain
34

(Sebutkan)
35

Pneumonia
(1 BULAN-< 12
Sebab Kem
KEMATIAN NEONATUS KEMATIAN BA
 KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA (12 KEMATIAN ANAK
(1 BULAN-< 12 BULAN) BULAN-<60 BULAN) (5-<19 TAHUN)

(TANGGAL KEMATIAN)
Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kematian

KETERANGAN
Kel Kongenital

Kel Kongenital
Pneumonia

(Sebutkan)

(Sebutkan)
(Sebutkan)

Campak

Campak
Tetanus

Malaria

Malaria
Diare

ISPA
Tifus

Tifus
DBD

DBD
Lain-Lain

Lain-Lain

Lain-Lain
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Palembang, Oktober 2020
Petugas Yang Melapor

Salmah ,Amd.Keb
Penata Muda
NIP.19700115 200604 2007
PUSKESMAS : SATU ULU
KOTA : PALEMBANG
PROPINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : Oktober 2020
JENIS USIA ANAK SAAT DIPERIKSA HASIL WAWANCARA
KELAMIN

TIDAK USIA
24-,36 BLN

36-,60 BLN

60-72 BLN

JAWABAN
3-,24 BLN
NAMA ANAK & ORANG

0-<3 BLN

NOMOR

1-6 BLN
NO TGL PERIKSA TUA ALAMAT TANGGAL LAHIR
L P

1 3/10/2020 Riski √ 2 ulu rt 3 16/9/2019 √

Herman
2 6/10/2020 Hafizah √ 1 ulu rt 20 31/1/2016 √
Peronika
3 9/10/2020 M. Hafis √ 1 ulu rt11 27/4/2018 √
rediansyah
4 16/10/2020 Riko saputra √ 2 ulu rt 17 11/3/2017 √
Andi saputra
5 21/10/20202 M. ali √ 1 ulu rt 29 5/1/2018 √
Kulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
HASIL WAWANCARA HASIL PEMERIKSAAN BENTUK DAN FUNGSI HASIL PEMERIKSAAN

TINDAKAN
MATA HIDUNG TELINGA MULUT KEPALA ANGGOTA BATANG INTELEGENSIA
TIDAK USIA
JAWABAN

GERAK TUBUH
6-12 BLN
NOMOR

SENSORI

BAHASA
BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

MOTOR
FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

BICARA

BERTUJ
GERAK
UAN
N N N N N N N N N N

N N N N N N N N N N

N N N N N N N N N N

N N N N N N N N N N

N N N N N N N N N N

Palembang, 31 Oktober 2020

Koordinator MTBS

Salmah,Amd.Keb
Penata Muda
NIP 19700115 200604 2007
 KETERANGAN

PEMERIKSA
RUJUKAN
TEMPAT

NAMA

ng, 31 Oktober 2020

00115 200604 2007

PUSKESMAS : SATU ULU
KAB/KOTA : PALEMBANG
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : Oktober 2020

JUMLAH BALITA MENURUT KELOMPOK UMUR

36 - <60 60 - <72
NO KELURAHAN 0-<3 bulan 3 - <24 bulan 24-<36 bulan
bulan bulan
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7
1 1 Ulu 21 28 98 143 58 82 200 253 95 106

2 2 Ulu 20 29 94 120 54 70 176 221 99 82

TOTAL 41 57 192 263 112 152 376 474 198 188

KET : Kolom 1 diisi nomor urut

Kolom 2 diisi Nama kelurahan
Kolom 3 diisi jumlah balita usia 0- <3 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 4 diisi jumlah balita usia 3 - <24 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 5 diisi jumlah balita usia 24 - <36 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 6 diisi jumlah balita usia 36 - <60 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas

Hj. Lela Harmiyati, SKM, MKM

Pembina
NIP.19691010 1995 2001
 JUMLAH BALITA
TERDETEKSI JUMLAH APRAS
TERDETEKSI
DIPERIKSA GANGGUAN DIRUJUK DIPERIKSA GANGGUAN DIRUJUK
L P INTELEGENSIA
L P L P L P INTELEGENSIA
L P L P
8 9 10 11 12 13
12 12 0 0 0 0 4 1 0 0 0 0

6 6 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0

18 18 0 0 0 0 6 2 0 0 0 0

Kolom 7 diisi jumlah balita usia 60 - <72 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 8 diisi jumlah balita yang diperiksa dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 9 diisi jumlah balita yang terdeteksi mengalami gangguan dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 10 diisi jumlah balita yang dirujuk dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 11 diisi jumlah apras yang diperiksa dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 12 diisi jumlah apras yang terdeteksi mengalami gangguan dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 13 diisi jumlah apras yang dirujuk dibedakan menurut jenis kelamin

Palembang, 31 oktober 2020

Petugas Kesehatan Intelegensia

Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
 BULAN Okto

PUSKESMAS : SATU ULU

JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : 374 ORANG

NO DATA Rumah Pasien Posyandu

L P L P
1 2 3 4 5 6
A PERINATAL & BAYI
1 Jumlah bayi lahir hidup 0 0 0 0
2 Jumlah bayi lahir mati 0 0 0 0
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari) 0 0 0 0
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram 0 0 0 0
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA 0 0 0 0
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1 0 0 0 0
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini 0 0 0 0
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam) 0 0 0 0
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan III ) 0 0 0 0
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani 0 0 0 0
Jumlah Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi meliputi I, II, III dan IV
0 0 0 0
11 (usia 1-11 bulan)
12 Jumlah bayi mendapatkan ASI eksklusif 0 0 0 0
13 Jumlah bayi dengan hasil penimbangan T 0 0 0 0
14 Jumlah bayi dengan hasil KPSP Dp
15 Kematian Neonatal 0-28 hari 0 0 0 0
a. Trauma Lahir 0 0 0 0
b. Asfiksia 0 0 0 0
c. BBLR<2500 gram 0 0 0 0
d. Prematur < 37 minggu (259 hari) 0 0 0 0
d. Infeksi 0 0 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0
f. Ikterus/ kelainan darah 0 0 0 0
g. Kelainan Bawaan 0 0 0 0
h. ……….. 0 0 0 0
16 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare 0 0 0 0
b. Pneumonia 0 0 0 0
c. Meningitis/Encephalitis 0 0 0 0
d. Sepsis 0 0 0 0
e. Kelainan Jantung 0 0 0 0
f. Kelainan pencernaan 0 0 0 0
g. Ikterus 0 0 0 0
h. Kelainan Bawaan 0 0 0 0
i. Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0
 j. ............................... 0 0 0 0
17 Jumlah kasus kematian neonatal di otopsi verbal 0 0 0 0
18 Jumlah kasus kematian bayi di otopsi verbal 0 0 0 0
B ANAK BALITA & APRAS
Jumlah Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita (usia 12-59
0 0 0 0
1 bulan)
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS 0 0 0 0
3 Jumlah Anak Balita mempunyai buku KIA 0 0 0 0
Jumlah Anak Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min
0 0 0 0
4 8x/ th
Jumlah Anak Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
0 0 0 0
5 2x/ th
Jumlah APRAS(usia 60-72 bulan) yang mendapat Pemantauan
0 0 0 0
6 Pertumbuhan min 8x/ th
Jumlah APRAS(usia 60-72 bulan) yang mendapat Pemantauan
0 0 0 0
7 Perkembangan min 2x/ th
8 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th 0 0 0 0
9 Jumlah Kematian Anak Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia) 0 0 0 0
b. Asfiksia 0 0 0 0
c. Diare 0 0 0 0
d. Malaria 0 0 0 0
d. Campak 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0
f. Meningitis/Ensephalitis 0 0 0 0
g. Kelainan Bawaan 0 0 0 0
h. Sepsis 0 0 0 0
i. Lain-lain 0 0 0 0
10 Jumlah Kematian Anak Balita diaudit 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM

Pembina
Nip.19691010 199502 2001
BULAN Oktober 2020

TEMPAT PELAYANAN
POSKESKEL Pustu Pkm Pkm PONED BPS/DPS RB RS
L P L P L P L P L P L P L
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 15 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 15 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 15 21 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 15 21 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 15 21 0 0 1
0 0 0 0 6 8 0 0 15 21 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 4 3 18 18 0 0 0 0 0 0 0
0 0 4 3 18 18 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 114 89 0 0 0 0 0 0 0
0 0 4 3 18 18 0 0 0 0 0 0 0

0 0 4 3 18 18 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 6 2 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 6 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Palembang, 31Oktober 2020

Petugas yang melapor

Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
RS TOTAL
P L P
20 21 22

2 16 15
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 16 15
2 16 15
2 16 15
2 16 15
2 16 15
2 1 2
0 2 5
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 22 21
0 22 21
0 114 89
0 22 21

0 22 21

0 6 2

0 6 2
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 6 6
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 REKAPITULASDETESI DINI
BULAN : Oktober

TAHUN : 2020

PUSKESMAS : SATU ULU

KOTA : PALEMBANG

ANAK BALITA
N PUSKESMAS NAMA BAYI JUMLAH JUMLAH ANAK
BAYI (0-11 DAN PRA
O SASARAN ANAK BALITA TER-SDIDTK
BULAN) SEKOLAH (12-72
BAYI (0-11 DAN PRA MENDAPATKAN BULAN)
BULAN) SEKOLAH (12-72 PELAYANAN MENDAPATKAN
BULAN) DDTK 4 KALI PELAYANAN
SETAHUN SDIDTK 2 KAALI
SETAHUN

### SATU ULU 201 985 2 18

### DUA ULU 178 875 5 18

JUMLAH 379 1860 7 36

Mengetahui

. Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati, SKM, MKM

TUMBUH KE BANG ANAK DI PUSKESMAS

JUMLAH HASIL
DETEKSI DINI
TUMBUH
KEMBANG GANGGUAN
STATUS GIZI PERKEMBANG
AN

KURUS/ BICARA
PENDEK/ SOSIALISASI
SANGAT STUNTING MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS KEMANDIRIAN
BAHASA
KURUS

- - - - - -
- - - - - -

- - - - - -
 TINDAK
LANJUT
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN
STIMULASI DIRUJUK LAIN-LAIN
PRILAKU PENDENGARAN PENGELIHATAN

- - - - 1-
- - '- - 1-

- - - - 2-

Palembang, 31 Oktober 2020

Pemegang Program

Salmah,Amd.Keb