FORMULIR LAPORAN KEJADIAN

CODE RAD / KEBAKARAN

RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH

1. Identitas petugas yang melaporkan kejadian :

a. Nama petugas : ……………………………………….
b. NIK : ……………………………………….
c. Unit Kerja/Ruangan : ……………………………………….
d. Jabatan : ……………………………………….
e. Orang pertama yang melaporkan insiden
1) Dokter Spesialis 8) Analis Laboratorium
2) Dokter Jaga 9) Cleaning Service
3) Perawat 10) IPS
4) Bidan 11) Laundry
5) CSSD 12) lain-lain
6) Farmasi
7) Pengadaan
2. Waktu Kejadian
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….....
b. Jam : ………………………………………………………………………….
c. Shift jaga : ………………………………………………………………………….
3. Lokasi Kejadian : ……………………………………………………………....................
a. Kronologis Kejadian : .
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…

4. Tipe Insiden :
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Mengetahui :
Pelapor Kepala Ruangan

(……………………..) (……..…………………)