SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-19 yang
dilaksanakan di SMP Negeri 128 Jakarta Tahun Pelejaran 2021-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Kompetensi Keahlian : ………………………………………………………………………..
Sekolah :

Menyatakan *memberikan izin/tidak memberikan izin untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di SMP NEGERI 128 JAKARTA Tahun Pelajaran
2021/2022, dan tidak akan meyalahkan serta menuntut kepada pihak Sekolah dalam bentuk apapun
jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari kegiatan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Jakarta, . . . .
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

…………………………….

Keterangan : *Coret yang tidak perlu