CONTOH – CONTOH INSIDEN

KTD= kejadian tidak diinginkan

KTC= kejadian tanpa cedera
KPC= kejadian potensi cedera
KNC= kejadian nyaris cedera

No. INSTALASI INDIKATOR JENIS

 
1. Instalasi Gawat darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ KTD
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD
 
2. Instalasi kamar operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrument KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
Insiden konsultasi durante operasi KPC
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, KTD
reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad KTD
yang benar
 
3. Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh KTD
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada Dokter KNC/ KTD
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample KNC/ KTD
Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan sample darah KTD
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan Penunjang KTD
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
 
4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD
Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan hasil ekspertise KTD
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat KTD
penenang yang melebihi dosis
 
5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
 
6. Instalasi Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC

7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD

 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat
KTC/ KTD
jalan
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat
KTC/ KTD
inap
Insiden kesalahan dosis obat  KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda  KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat  KTD
Obat tanpa label waktu expired  KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Insiden kesalahan dosis obat  KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda  KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat  KTD
Obat tanpa label waktu expired  KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Obat high alert tanpa label keterangan  KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan KPC
Persediaan obat yang tidak lengkap  KPC

8. Instalasi rawat jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaaN KTC/ KTD
Insiden luka bakar akibat diatermi  KTD
Insiden luka akibat terapi dingin  KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan KTC/ KTD

9. Instalasi rekap medik Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis KPC

10. Instalasi pemeliharaan Kabel listrik yang terbuka KPC

11. Sarana dan prasarana Alat yang tidak dikalibrasi KPC

Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan

12. Seluruh Instalasi KPC
(understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien KPC
 Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar KPC
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KPC
beban pekerjaan (understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan KPC
jumlah pasien
Peletakan alat yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
Penggunaan branker yang tidak sesuai fungsinya KPC

Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan:

1.Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
2.Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3.Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4.Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.