SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Jabatan : Peserta Didik Program Studi IKA FK UNSRI
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya tidak lulus dalam Evaluasi Nasional Terpusat, maka
saya wajib mengikuti kegiatan (kegiatan ilmiah sesuai jadwal, ronde besar, visite pasien) di
Program Studi Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRI. Apabila saya
melanggar atau tidak mematuhi pernyataan tersebut maka saya bersedia tidak diikutsertakan
dalam Evaluasi Nasional Terpusat berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan siapapun

Yang Menyatakan

(……………………………)
Mengetahui,
Suami/ Istri/ Orang Tua

(………………………………)