Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp./ HP :
Nama :
NPM :
Semester :
Program Studi :
Alamat :
No Telp./HP :
Demikianlah surat izin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.
............................., ...................20.....
Orang tua/wali
(…………………………)