Anda di halaman 1dari 10

MANAJEMEN - PENANGANAN KORBAN BENCANA

TINDAKAN PADA PASIEN GAWAT-DARURAT


Syaiful Saanin, SpBS. BSB Dinkes Propinsi Sumbar.
ělearning @ http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery

Kehalaman utama.

Slides

PENDAHULUAN
Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas yang
menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem Pelayanan Tanggap
Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena trauma yang bisa terjadi
dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera (kematian segera karena trauma,
immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat
kematian kemudian, late, karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari hingga
beberapa minggu setelah trauma).
Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ vital (ventilasi tidak
adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusi end-organ tidak
memadai), cedera SSP masif (mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
rusaknya pusat regulasi batang otak), atau keduanya. Cedera penyebab kematian dini
mempunyai pola yang dapat diprediksi (mekanisme cedera, usia, sex, bentuk tubuh, atau
kondisi lingkungan). Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien,
mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai,
serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas
sesuai.
Setiap bencana selalu menampilkan bahaya dan kesulitannya masing-masing. Yang akan
dibicarakan berikut ini antara lain adalah petunjuk umum dalam mengelola korban
bencana disamping untuk kegawatan sehari-hari. Mungkin diperlukan modifikasi oleh
pemegang komando bila dianggap diperlukan perubahan.
Bencana adalah setiap keadaan dimana jumlah pasien sakit atau cedera melebihi
kemampuan sistem gawat darurat yang tersedia dalam memberikan perawatan adekuat
secara cepat dalam usaha meminimalkan kecacadan atau kematian (korban massal),
dengan terjadinya gangguan tatanan sosial, sarana, prasarana (Bencana kompleks bila
disertai ancaman keamanan). Bencana mungkin disebabkan oleh ulah manusia atau alam.
Keberhasilan pengelolaan bencana memerlukan perencanaan sistem pelayanan gawat
darurat lokal, regional dan nasional, pemadam kebakaran / rescue, petugas hukum dan
masyarakat. Kesiapan rumah sakit serta kesiapan pelayanan spesialistik harus disertakan
dalam mempersiapkan perencanaan bencana. Secara nasional kegiatan penanggulangan
gawat darurat sehari-hari maupun dalam bencana diatur dalam Sistem Penanggulangan
Gawat Darurat Terpadu (SPGDT S/B) yang harus diterapkan oleh semua fihak termasuk
masyarakat awam, dibagi kedalam subsistem pra rumah sakit, rumah sakit dan antar
rumah sakit.
Proses pengelolaan bencana diatur dalam Sistem Komando Bencana. Kendali biasanya
ditangan Bakornas-PB (Banas) / Satkorlak-PB / Satlak-PB, namun bisa juga pada
penegak hukum seperti pada kasus kriminal / terorisme atau penyanderaan. Kelompok
lain bisa membantu pemegang kendali. Jaringan transportasi dan komunikasi antar
instansi harus sudah dimiliki untuk mendapatkan pengelolaan bencana yang berhasil.

Tingkat respons atas bencana.


Akan menentukan petugas dan sarana apa yang diperlukan ditempat kejadian :
Respons Tingkat I : Bencana terbatas yang dapat dikelola oleh petugas sistim gawat
darurat dan penyelamat lokal tanpa memerlukan bantuan dari luar organisasi.
Respons Tingkat II : Bencana yang melebihi atau sangat membebani petugas sistim
gawat darurat dan penyelamat lokal hingga membutuhkan pendukung sejenis serta
koordinasi antar instansi. Khas dengan banyaknya jumlah korban.
Respons Tingkat III : Bencana yang melebihi kemampuan sumber sistim gawat darurat
dan penyelamat baik lokal atau regional. Korban yang tersebar pada banyak lokasi sering
terjadi. Diperlukan koordinasi luas antar instansi.

TRIASE.
Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit
(berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami perburukan klinis segera) untuk
menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik serta prioritas transportasi
(berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan). Artinya memilih berdasar prioritas
atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini berdasarkan prioritas ABCDE yang
merupakan proses yang sinambung sepanjang pengelolaan gawat darurat medik. Proses
triase inisial harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba / berada ditempat dan
tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status triase pasien dapat berubah.
Bila kondisi memburuk atau membaik, lakukan retriase.
Triase harus mencatat tanda vital, perjalanan penyakit pra RS, mekanisme cedera, usia,
dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuan yang mengharuskan
peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usia ekstrim, cedera neurologis berat,
tanda vital tidak stabil, dan kelainan jatung-paru yang diderita sebelumnya.
Survei primer membantu menentukan kasus mana yang harus diutamakan dalam satu
kelompok triase (misal pasien obstruksi jalan nafas dapat perhatian lebih dibanding
amputasi traumatik yang stabil). Di UGD, disaat menilai pasien, saat bersamaan juga
dilakukan tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan
menstabilkan pasien berkurang.
Di institusi kecil, pra RS, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak memadai hingga
berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi bagaimana
memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan kondisi. Proses ini
berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien yang kurang kritis
distabilkan. Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan dengan baik.
Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang dianjurkan bisa
secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase Penuntun Lapangan START
(Simple Triage And Rapid Transportation). Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi
saat bencana mengakibatkan kombinasi keduanya lebih layak digunakan.

Tag Triase
Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas triase untuk
mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban.
Triase dan pengelompokan berdasar Tagging.
Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin
diresusitasi.
Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta
tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal : gagal nafas, cedera
torako-abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau perdarahan berat,
luka bakar berat).
Prioritas Kedua (Kuning) : Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera yang
kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat.
Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas (misal : cedera
abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi, fraktura mayor tanpa shok,
cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat, serta luka bakar ringan).
Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi
segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang
berkala (cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas, cedera maksilo-fasial
tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat psikologis).
Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0 sebagai Prioritas
Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki kritis dan berpotensi
fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan transportasi, dan Prioritas Kelima
(Putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas.
Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan
pindahkan kekelompok sesuai.

Triase Sistim METTAG.


Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan atas korban. Resusitasi
ditempat.

Triase Sistem Penuntun Lapangan START.


Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, dan status mental
(RPM : R= status Respirasi ; P = status Perfusi ; M = status Mental) untuk memastikan
kelompok korban (lazimnya juga dengan tagging) yang memerlukan transport segera atau
tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan atau mati. Ini memungkinkan penolong
secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera
atau apakah tidak memerlukan transport segera. Resusitasi diambulans.

Triase Sistem Kombinasi METTAG dan START.


Sistim METTAG atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisa digunakan
sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START. Resusitasi di ambulans atau di Area
Tindakan Utama sesuai keadaan.

PENILAIAN DITEMPAT DAN PRIORITAS TRIASE


Bila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusat pelayanan,
pasien dengan masalah mengancam jiwa dan cedera sistem berganda ditindak lebih dulu.
Bila jumlah korban serta parahnya cedera melebihi kemampuan *) dst dibawah algoritma

Algoritma Sistem START :


Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah = Immediate (Segera), Kuning = Delayed (Tunda) ;
Hijau = Minor.
Semua korban diluar algoritma diatas : Kuning.
Disini tidak ada resusitasi dan C-spine control.
Satu pasien maks. 60 detik. Segera pindah kepasien berikut setelah tagging.
Pada sistem ini tag tidak diisi, kecuali jam dan tanggal. Diisi petugas berikutnya.

*) tenaga dan fasilitas pusat pelayanan, pasien dengan peluang hidup terbesar dengan
paling sedikit manghabiskan waktu, peralatan dan persediaan, ditindak lebih dulu. Ketua
Tim Medik mengatur Sub Tim Triase dari Tim Tanggap Pertama (First Responders)
untuk secara cepat menilai dan men tag korban. Setelah pemilahan selesai, Tim Tanggap
Pertama melakukan tindakan sesuai kode pada tag. (Umumnya tim tidak mempunyai
tugas hanya sebagai petugas triase, namun juga melakukan tindakan pasca triase setelah
triase selesai).
1. Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.
2. Tim tanggap pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya, keamanan
dan jumlah korban dan kebutuhan untuk menentukan tingkat respons yang memadai
(Rapid Health Assessment / RHA).
3. Beritahukan koordinator propinsi (Kadinkes Propinsi) untuk mengumumkan bencana
serta mengirim kebutuhan dan dukungan antar instansi sesuai yang ditentukan oleh
beratnya kejadian (dari kesimpulan RHA).
4. Kenali dan tunjuk pada posisi berikut bila petugas yang mampu tersedia :
- Petugas Komando Bencana.
- Petugas Komunikasi.
- Petugas Ekstrikasi/Bahaya.
- Petugas Triase Primer.
- Petugas Triase Sekunder.
- Petugas Perawatan.
- Petugas Angkut atau Transportasi.
5. Kenali dan tunjuk area sektor bencana :
- Sektor Komando / Komunikasi Bencana.
- Sektor Pendukung (Kebutuhan dan Tenaga).
- Sektor Bencana.
- Sektor Ekstrikasi / Bahaya.
- Sektor Triase.
- Sektor Tindakan Primer.
- Sektor Tindakan Sekunder.
- Sektor Transportasi.
6. Rencana Pasca Kejadian Bencana :
7. Kritik Pasca Musibah.
8. CISD (Critical Insident Stress Debriefing).
Sektor Tindakan Sekunder bisa berupa Sektor Tindakan Utama dimana korban kelompok
merah dan kuning yang menunggu transport dikumpulkan untuk lebih mengefisienkan
persedian dan tenaga medis dalam resusitasi-stabilisasi.

TINDAKAN DAN EVAKUASI MEDIK


Tim Medik dari Tim Tanggap Pertama (bisa saja petugas yang selesai melakukan triase)
mulai melakukan stabilisasi dan tindakan bagi korban berdasar prioritas triase, dan
kemudian mengevakuasi mereka ke Area Tindakan Utama sesuai kode prioritas. Kode
merah dipindahkan ke Area Tindakan Utama terlebih dahulu.

TRANSPORTASI KORBAN
Koodinator Transportasi mengatur kedatangan dan keberangkatan serta transportasi yang
sesuai. Koordinator Transportasi bekerjasama dengan Koordinator Medik menentukan
rumah sakit tujuan, agar pasien trauma serius sampai kerumah sakit yang sesuai dalam
periode emas hingga tindakan definitif dilaksanakan pada saatnya. Ingat untuk tidak
membebani RS rujukan melebihi kemampuannya. Cegah pasien yang kurang serius
dikirim ke RS utama. (Jangan pindahkan bencana ke RS).
PERIMETER
Perimeter Terluar.
Mengontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan mengatur perimeter sekitar
lokasi untuk mencegah masyarakat dan kendaraan masuk kedaerah berbahaya. Perimeter
seluas mungkin untuk mencegah yang tidak berkepentingan masuk dan memudahkan
kendaraan gawat darurat masuk dan keluar.

Jalur untuk Transport Korban


Petugas keamanan bersama petugas medis menetapkan perimeter sekitar lokasi bencana
yang disebut Zona Panas. Ditentukan jalur yang dinyatakan aman untuk memindahkan
korban ke perimeter kedua atau zona dimana berada Area Tindakan Utama. Tidak
seorangpun diizinkan melewati perimeter Zona Panas untuk mencegah salah
menempatkan atau memindahkan pasien secara tidak aman tanpa izin. Faktor lain yang
mempengaruhi kemantapan Zona Panas antaranya lontaran material, api, jalur listrik,
bangunan atau kendaraan yang tidak stabil atau berbahaya.

Keamanan.
Mengamankan penolong dan korban. Petugas keamanan mengatur semua kegiatan dalam
keadaan aman bagi petugas rescue, pemadaman api, evakuasi, bahan berbahaya dll. Bila
petugas keamanan melihat keadaan berpotensi bahaya yang bisa membunuh penolong
atau korban, ia punya wewenang menghentikan atau merubah operasi untuk mecegah
risiko lebih lanjut.
Semua anggota Tim Tanggap Pertama dapat bekerja bersama secara cepat dan efektif
dibawah satu sistem komando yang digunakan dan dimengerti, untuk menyelamatkan
hidup, untuk meminimalkan risiko cedera serta kerusakan.

PENILAIAN AWAL.
Penilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, survei primer, resusitasi-stabilisasi,
survei sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke RS sesuai. Diagnostik absolut
tidak dibutuhkan untuk menindak keadaan klinis kritis yang diketakui pada awal proses.
Bila tenaga terbatas jangan lakukan urutan langkah-langkah survei primer. Kondisi
pengancam jiwa diutamakan.
Survei Primer.
Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control, breathing, circulation
and hemorrhage control, disability, exposure/environment).
Jalan nafas merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru-paru tidak
terhambat. Temuan kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda asing
dan akibat penurunan kesadaran. Tindakan bisa hanya membersihkan jalan nafas hingga
intubasi atau krikotiroidotomi atau trakheostomi.
Nilai pernafasan atas kemampuan pasien akan ventilasi dan oksigenasi. Temuan kritis
bisa tiadanya ventilasi spontan, tiadanya atau asimetriknya bunyi nafas, dispnea, perkusi
dada yang hipperresonans atau pekak, dan tampaknya instabilitas dinding dada atau
adanya defek yang mengganggu pernafasan. Tindakan bisa mulai pemberian oksigen
hingga pemasangan torakostomi pipa dan ventilasi mekanik.
Nilai sirkulasi dengan mencari hipovolemia, tamponade kardiak, sumber perdarahan
eksternal. Lihat vena leher apakah terbendung atau kolaps, apakah bunyi jantung
terdengar, pastikan sumber perdarahan eksternal sudah diatasi. Tindakan pertama atas
hipovolemia adalah memberikan RL secara cepat melalui 2 kateter IV besar secara
perifer di ekstremitas atas. Kontrol perdarahan eksternal dengan penekanan langsung atau
pembedahan, dan tindakan bedah lain sesuai indikasi.
Tetapkan status mental pasien dengan GCS dan lakukan pemeriksaan motorik. Tentukan
adakah cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuran pupil, reaksi terhadap
cahaya, kesimetrisannya. Cedera spinal bisa diperiksa dengan mengamati gerak
ekstremitas spontan dan usaha bernafas spontan. Pupil yang tidak simetris dengan refleks
cahaya terganggu atau hilang serta adanya hemiparesis memerlukan tindakan atas
herniasi otak dan hipertensi intrakranial yang memerlukan konsultasi bedah saraf segera.
Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegia atau kuadriplegia menunjukkan
cedera kord spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal dan pemberian
metilprednisolon bila masih 8 jam sejak cedera (kontroversial). Bila usaha inspirasi
terganggu atau diduga lesi tinggi kord leher, lakukan intubasi endotrakheal.
Tahap akhir survei primer adalah eksposur pasien dan mengontrol lingkungan segera.
Buka seluruh pakaian untuk pemeriksaan lengkap. Pada saat yang sama mulai tindakan
pencegahan hipotermia yang iatrogenik biasa terjadi diruang ber AC, dengan
memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bila perlu selimut dengan pemanas.
Prosedur lain adalah tindakan monitoring dan diagnostik yang dilakukan bersama survei
primer. Pasang lead ECG dan monitor ventilator, segera pasang oksimeter denyut.
Monitor memberi data penuntun resusitasi. Setelah jalan nafas aman, pasang pipa
nasogastrik untuk dekompresi lambung serta mengurangi kemungkinan aspirasi cairan
lambung. Katater Foley kontraindikasi bila urethra cedera (darah pada meatus, ekimosis
skrotum / labia major, prostat terdorong keatas). Lakukan urethrogram untuk
menyingkirkan cedera urethral sebelum kateterisasi.

RESUSITASI DAN PENILAIAN KOMPREHENSIF


Fase Resusitasi.
Sepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan intervensi, lanjutkan
sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah lengkap, dan prosedur resusitatif
serta tindakan bedah sudah selesai. Usaha ini termasuk kedalamnya monitoring tanda
vital, merawat jalan nafas serta bantuan pernafasan dan oksigenasi bila perlu, serta
memberikan resusitasi cairan atau produk darah.
Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam 24 jam untuk
mempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organ vital, serta keluaran
urin. Berikan darah bila hipovolemia tidak terkontrol oleh cairan. Perdarahan yang tidak
terkontrol dengan penekanan dan pemberian produk darah, operasi. Titik capai resusitasi
adalah tanda vital normal, tidak ada lagi kehilangan darah, keluaran urin normal 0,5-1
cc/kg/jam, dan tidak ada bukti disfungsi end-organ. Parameter (kadar laktat darah, defisit
basa pada gas darah arteri) bisa membantu.

Survei Sekunder.
Formalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah memulai fase resusitasi.
Pada saat ini kenali semua cedera dengan memeriksa dari kepala hingga jari kaki. Nilai
lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan secara cepat untuk menilai respons atas
resusitasi dan untuk mengetahui perburukan. Selanjutnya cari riwayat, termasuk laporan
petugas pra RS, keluarga, atau korban lain.
Bila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya, alergi
dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir, kejadian
sekitar kecelakaan. Data ini membantu mengarahkan survei sekunder mengetahui
mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau cedera karena suhu dingin (cold injury),
dan kondisi fisiologis pasien secara umum.

Pemeriksaan Fisik Berurutan.


Diktum “jari atau pipa dalam setiap lubang“ mengarahkan pemeriksaan. Periksa setiap
bagian tubuh atas adanya cedera, instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi. Periksa
lengkap dari kepala hingga jari kaki termasuk status neurologisnya.

PEMERIKSAAN PENCITRAAN DAN LABORATORIUM.


Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik penting yang menuntun penilaian
awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak boleh mengganggu
survei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik cukup stabil saat membawa pasien
keruang radiologi.

Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awal.


Paling penting adalah jenis dan x-match darah yang harus selesai dalam 20 menit. Gas
darah arterial juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial digantikan oleh
oksimeter denyut. Pemeriksaan Hb dan Ht berguna saat kedatangan, dengan pengertian
bahwa dalam perdarahan akut, turunnya Ht mungkin tidak tampak hingga mobilisasi
otogen cairan ekstravaskuler atau pemberian cairan resusitasi IV dimulai.
Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin untuk
penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab penurunan
kesadaran yang dapat diperbaiki. Pada kebanyakan trauma, elektrolit serum, parameter
koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan laboratorium umum lainnya kurang
berguna saat 1-2 jam pertama dibanding setelah stabilisasi dan resusitasi.

PENUTUP.
Indonesia adalah super market bencana. Semua petugas medis bisa terlibat dalam
pengelolaan bencana. Semua petugas wajib melaksanakan Sistim Komando Bencana dan
berpegang pada SPGDT-S/B pada semua keadaan gawat darurat medis baik dalam
keadaan bencana atau sehari-hari. Semua petugas harus waspada dan memiliki
pengetahuan sempurna dalam peran khusus dan pertanggung-jawabannya dalam usaha
penyelamatan pasien.
Karena banyak keadaan bencana yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugas harus
berperan-serta dan menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan bencana agar lebih
terampil dan mampu saat bencana sebenarnya.

RUJUKAN.
1. Seri PPGD. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat / General Emergency Life
Support (GELS). Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Cetakan
Ketiga. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I. 2006.
2. Penanggulangan Kegawatdaruratan sehari-hari & bencana. Departemen Kesehatan R.I.
Jakarta : Departemen Kesehatan, 2006.
3. Tanggap Darurat Bencana (Safe Community). Departemen Kesehatan R.I. Jakarta :
Departemen Kesehatan, 2006.
4. Prosedur Tetap Pelayanan Kesehatan Penanggulangan Bencana dan Penaanganan
Pengungsi. Departemen Kesehatan R.I. Pusat Penanggulangan Masalah Kesehatan.
Tahun 2002.
5. Advanced Trauma Life Support. Course for Physicians 6th. edition. American College
of Surgeons, 55 East Erie Street, Chicago, IL 60611-2797.
6. Multiple Casualty Insidents. Available at
http://www.vgernet.net/bkand/state/multiple.html.