PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /X/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. A. MEIDIN ANUGERAH
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : PADLIANSYAH
Tanggal lahir : 12 Februari 1979
NIK : 7605021202790002
Alamat : PAMBOANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 19 November 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : DIABETES MELITUS

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 19 Oktober 2021

Mengetahui
a.n Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Koord. Imunisasi

M. Irwinsyah, A. Md.Kep dr. Valensia Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19
NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : NUR INA. T
Tanggal lahir : 26 MEI 2001
NIK : 7315016605010001
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : LEMBANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 6 September 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : MENSTRUASI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 30 Agustus 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : JULIA
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 2001
NIK : 7602097112010006
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : BTN TALUMUNG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 13 September 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ASMA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 30 Agustus 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : MARMIN, A.Md.Kom
Tanggal lahir : 14 AGUSTUS 1986
NIK : 7605031408860001
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : APOANG KEC. SENDANA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 23 Agustus 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : GANGGUAN GINJAL

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 09 Agustus 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. ATIKA BUDIMAN
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : M. MARJUKI
Tanggal lahir : 23 MEI 2005
NIK : 3329162305050001
Instansi :-
Alamat : LEMBANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 11 Agustus 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : TEKANAN DARAH > 140

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 3 Agustus 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Atika Budiman

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : BUDAER
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1945
NIK : 7605083112450002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BINANGA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : CHEST PAIN

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : HASRIANI
Tanggal lahir : 27 AGUSTUS 1978
NIK : 7605086708780001
Pekerjaan : URT
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 05 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ANSIETAS

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : YULIATI
Tanggal lahir : 10 OKTOBER 1975
NIK : 7605081802110015
Pekerjaan : IRT
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ASMA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ABDUL CHAIR
Tanggal lahir : 23 OKTOBER 1990
NIK : 7605082310900001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LEMBANG DHUA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HEPATITIS B

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ZAKARIA
Tanggal lahir : 28 APRIL 1974
NIK : 760582804740001
Instansi :-
Alamat : LEPPE BARAT

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SEH ABDULLAH
Tanggal lahir : 11 DESEMBER 1968
NIK : 7605081112680002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BTN LEPPE

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : SUSPEK ASMA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : RASDIANA
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1954
NIK : 7605087112540016
Instansi :-
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa:
Nama : SARINA HAMID
Tanggal lahir : 16 SEPTEMBER 2002
NIK : 7605085609020001
Instansi :-
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 05 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ISPA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : FARHAN
Tanggal lahir : 10 DESEMBER 1972
NIK : 7605081010720003
Pekerjaan : BURUH
Alamat : TANJUNG BATU

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : YUSRAH
Tanggal lahir : 15 OKTOBER 1980
NIK : 7605085510800006
Pekerjaan : IRT
Alamat : LEMBANG DHUA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : STRUMA TIROID

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SUHARNI
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1945
NIK : 76045087112450112
Pekerjaan : IRT
Alamat : LABUANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ISPA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : NURDIN.H
Tanggal lahir : 07 AGUSTUS 1956
NIK : 7605080708560001
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ASMA BRONHIALE

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : NASARUDDIN
Tanggal lahir : 04 FEBRUARI 1964
NIK : 7605080402640001
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : NURDIN.T
Tanggal lahir : 30 DESEMBER 1960
NIK : 7605083012600004
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : NURMI
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1957
NIK : 7605087112570018
Pekerjaan : IRT
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG KORONER

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ASRIATI
Tanggal lahir : 14 OKTOBER 1979
NIK : 7605085410790001
Instansi :-
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ASMA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : GUSMAN
Tanggal lahir : 17 AGUSTUS 1983
NIK : 7605081708830004
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : RIWAYAT CHEST PAIN

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : MUSTIKA SARI
Tanggal lahir : 18 JUNI 1984
NIK : 7605087112840029
Pekerjaan : IRT
Alamat : TANJUNG BATU TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Juli 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : BENJOLAN DI PAYUDARA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Juni 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : HENDRIK TANDI PADANG
Tanggal lahir : SALU, 16 AGUSTUS 1978
NIK : 7605081608780001
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : LINGKUNGAN LEMBANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 5 AGUSTUS 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : DISPNEU

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 22 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : PADLIANSYAH A.
Tanggal lahir : MAJENE, 12 FEBRUARI 1979
NIK : 76050212027900002
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : LINGKUNGAN BULUTUPANG, KEC. PAMBOANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 5 AGUSTUS 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : DIABETES

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 22 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa:
Nama : HJ.BURAEDA
Tanggal lahir : MAJENE, 31 DESEMBER 1958
NIK : 7605087112580083
Pekerjaan : PENSIUNAN GURU
Alamat : TANGNGA-TANGNGA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 25 AGUSTUS 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 27 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa:
Nama : ZUHRA RIDHA
Tanggal lahir : MAJENE, 01 APRIL 1996
NIK : 7605084104960001
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : LINGKUNGAN LEPPE

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 25 AGUSTUS 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ALERGI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 27 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa:
Nama : NUHUNG
Tanggal lahir : 26 OKTOBER 1966
NIK : 6472042610660003
Pekerjaan :-
Alamat : CAMBA-CAMBA POLMAN

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 5 AGUSTUS 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 29 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
An.Penanggung Jawab Tehnis Tim Vaksinasi

Drg.Hj.Gufria Darma Irasanty,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19740810 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa:
Nama : SUDIRMAN
Tanggal lahir : 01 OKTOBER 1965
NIK : 7605080110650001
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : BTN LEPPE BARAT

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 AGUSTUS 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : GEJALA DIABETES MELITUS

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 29 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
An.Penanggung Jawab Tehnis Tim Vaksinasi

Drg.Hj.Gufria Darma Irasanty,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19740810 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : JINTU
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1955
NIK : 7605087112550087
Pekerjaan : IRT
Alamat : LINGK. LEPPE BARAT

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Agustus 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 29 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
An.Penanggung Jawab Tehnis Tim Vaksinasi

Drg.Hj.Gufria Darma Irasanty,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19740810 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : RESKI APRILIA AGIL
Tanggal lahir : 06 APRIL 1996
NIK : 7371114604960005
Instansi : KEMENTERIAN AGAMA
Alamat : LEPPE

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 Agustus 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ASMA BRONHIALE

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 29 Juli 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
An.Penanggung Jawab Tehnis Tim Vaksinasi

Drg.Hj.Gufria Darma Irasanty,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19740810 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SISKA
Tanggal lahir : 01-04-2001
NIK : 7605084104010002
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : BAURUNG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 SEPTEMBER 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : KONSUMSI KORTIHOSTEROID

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 30 AGUSTUS 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. A. MEIDIN ANUGERAH
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ASLI LOGAWALI
Tanggal lahir : MAPILLI, 31 DESEMBER 1958
NIK : 76050337112580003
Alamat : TOTOLISI UTARA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 7 oktober 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 23 AGUSTUS 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. A. Meidin Anugerah

Nip. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : Dra. RUHANIAH. M
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1961
NIK : 7605087112610043
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : LEMBANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 SEPTEMBER 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : ALERGI OBAT

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 30 AGUSTUS 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SARIFUDDIN
Tanggal lahir : 10 SEPTEMBER 1977
NIK : 7605081009770002
Alamat : BAURUNG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 12 SEPTEMBER 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : KARBUNKEL

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 30 AGUSTUS 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. Valensa Yosephi

Nip. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ 1469 /VIII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : THASIN
Tanggal lahir : 12 MARET 1974
NIK : 7605011203740001
Alamat : TIMBO - TIMBO

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 6 November 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : Riwayat Pengobatan Batuk Darah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene,22 Oktober 2021

Mengetahui
a/n.Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Pelaksana Tata Usaha

Muh. Sahal, SKM dr. Valensa Yosephi

Nip. 19710215 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /X/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. VALENSA YOSEPHI
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ABD RASAK
Tanggal lahir : 05 DESEMBER 1966
NIK : 7605080512660002
Alamat : PANGALE

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 08 November 2021

Dengan alasan Indikasi Medis :HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 25 Oktober 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Dewi Sartika dr. Valensa Yosephi

Nip. 198
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /X/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. A Meidin Anugerah
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ARDIANSYAH
Tanggal lahir : 25 MEI 1995
NIK : 7605083112960026
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : TANGNGA-TANGNGA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TIDAK LAYAK mendapatkan

vaksinasi covid-19.

Dengan alasan Indikasi Medis : PARAPLEGIA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 28 Oktober 2021

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas

Shafwan, SKM.,MPH dr. A Meidin Anugerah

Nip. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ 1553 /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. A Meidin Anugerah
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : MUH. YUSUF
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1975
NIK : 7605083112750084
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : BARANE DHUA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19.

Dengan alasan Indikasi Medis : ASMA EKSASERBASI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 2 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. A Meidin Anugerah

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ 1554 /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. A Meidin Anugerah
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : RAHMI ANASUR
Tanggal lahir : 09 APRIL 1986
NIK : 7605084904860001
Pekerjaan : IRT
Alamat : TANGNGA-TANGNGA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19.

Dengan alasan Indikasi Medis : LEFT VENTRIKEL HIPERTROFI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 2 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. A Meidin Anugerah

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ 1554.a /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. A Meidin Anugerah
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ROSMIATI
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1987
NIK : 7605087112870052
Pekerjaan : IRT
Alamat : BARANE

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai yang bersangkutan selesai melahirkan.

Dengan alasan Indikasi Medis : HAMIL TRIMESTER III

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 2 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. A Meidin Anugerah

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SAMADINA
Tanggal lahir : 02 MEI 1969
NIK : 7605014205690004
Pekerjaan : IRT
Alamat : RANGAS

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 19 November 2021

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 05 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : ASRUL SIREGAR
Tanggal lahir : 18 JANUARI 1984
NIK : 7371021801840009
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BTN PESONA LEMBANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai yang bersangkutan selesai berobat.

Dengan alasan Indikasi Medis : COLITIS ULSERATIF ON FLARE

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 05 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SARFIAH
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1987
NIK : 7605086001860001
Pekerjaan : IRT
Alamat : LEMBANG DHUA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 19 November 2021.

Dengan alasan Indikasi Medis : NEUROPATI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 05 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SAHARUDDIN
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1955
NIK : 7605013112660026
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : RANGAS

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 19 November 2021.

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 05 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SUBAEDAH
Tanggal lahir : 01 JULI 1966
NIK : 7605084107670039
Pekerjaan : IRT
Alamat : LABUANG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 19 November 2021.

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 05 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SAWAN
Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1960
NIK : 7605083112600003
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : BAURUNG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19

Dengan alasan Indikasi Medis : HIPERTENSI DAN RIWAYAT STROKE

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 05 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : MUNAWIR
Tanggal lahir : 12 MEI 1985
NIK : 7605081205850004
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : BAURUNG

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19 sampai tanggal 19 November 2021.

Dengan alasan Indikasi Medis : ASMA BRONKHIAL

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 05 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. LembangKec. BanggaeTimur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : SITI ZUHRIAH, A.Md.Kep
Tanggal lahir : 11 MARET 1988
NIK : 7605015103880001
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : PAPPOTA

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TUNDA mendapatkan vaksinasi

covid-19

Dengan alasan Indikasi Medis : REMATOID ATRITIS

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 06 November 2021

Mengetahui
A/n.Plt Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Kordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah, S.Kep dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004