BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Fenomena yang terjadi pada populasi penduduk dunia sekarang, usia dewasa
lebih banyak dibandingkan anak-anak, maka prediksi penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan bertambahnya usia akan semakin meningkat prevalensinya.
Salah satu penyakit di rongga mulut yang sering terjadi pada usia 55 tahun ke atas
(rata-rata 64 tahun) adalah keganasan kelenjar saliva. Keganasan ini terjadi sekitar
2% dari keseluruhan keganasan di daerah kepala dan leher.
Faktor predisposisi terjadinya keganasan ini adalah ekspos radiasi, pekerjaan,
nutrisi, merokok, usia, dan genetic (dominan pada ras tertentu). Kemungkinan
terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan. Kelenjar saliva yang paling
sering terkena keganasan adalah glandula parotis yaitu sekitar 70-80%
Pemeriksaan subjektif melalui anamnesis yang akurat, menilai tumor growth
rate dengan Tumor Doubling Time (TDT), dan pemeriksaan objektif yang
adekuat untuk mendapatkan early diagnosis and prompt treatment, sehingga
prognosis penyakit baik.
Dengan bertambahnya penduduk usia 55 tahun maka penyakit ini diprediksi
akan meningkat prevalensinya, oleh karena itu sebagai dokter dokter gigi perlu
mengetahui dan memahami mengenai keganasan pada kelenjar saliva ini.
1.2 Terminologi
1.2.1 Coated Tongue: Istilah non-spesifik yang digunakan untuk
menggambarkan kondisi lidah yang dihasilkan dari serpihan keputihan
atau akumulasi dari sisa makanan, plak bakteri dan papilla filiformis
hiperplastik.
1.2.2 Tumor Doubling Time (TDT): Doubling Time secara luas digunakan untuk
kuantifikasi laju pertumbuhan tumor. DT biasanya ditentukan dari dua
estimasi volume dengan interval waktu pengukuran yang sebanding
dengan atau lebih pendek dari DT.
1.2.3 Krepitasi: Suara gemertak yang terdengar ketika fragmen dari tulang yang
patah bergesekan satu dengan yang lain.
1.2.4 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB): Teknik dimana jarum tipis
dimasukkan kedalam massa, materi seluler diaspirasi dan diagnosis
sitologi diberikan. Hal ini memisahkan proses reaktif dan peradangan
yang tidak memerlukan intervensi bedah dari neoplasia dan tumor jinak
atau ganas.
1.2.5 Massa Endofitik: Suatu massa yang tumbuh kedalam atau dipermukaan
bagian dalam suatu struktur.
1.2.6 Composmentis: Sadar sepenuhnya atau sehat mental.
1.2.7 Visual Analog Scale: Alat penilaian sederhana yang terdiri dari garis 10
cm dengan 0 pada satu ujungnya mewakili tidak ada rasa sakit dan 10 sisi
lainnya mewakili rasa sakit yang pernah dialami pasien sehingga dokter
mengetahui tingkat keparahan rasa sakitnya.
1.2.8 Tumor Growth Rate: Digunakan untuk tujuan prognostik dan dapat
mengukur efek terapi dari modalitas pengobatan yang berbeda.
1.2.9 Terapi Adjuvan: Terapi tambahan yang mendukung perawatan utama
seperti terapi radiasi setelah operasi untuk menghilangkan lesi ganas
1.3 Identifikasi Masalah
1.3.1 Apa saja faktor resiko terjadinya keganasan di rongga mulut?
1.3.2 Apakah terdapat hubungan antara riwayat pekerjaan pasien dengan
keluhan utama pasien?
1.3.3 Pada skenario, apakah benjolan pada rahang bawah merupakan metastasis
dari keluhan utama pasien?
1.3.4 Apa tumor yang ada pada gambaran histopatologis pada skenario?
1.3.5 Mengapa pada skenario disebutkan pasien suspek kelenjar parotis?

1.4 Analisis Masalah

1.4.1 Ekspos radiasi, pekerjaan, nutrisi, merokok, usia, genetik, mengunyah
tembakau, konsumsi alkohol, phenol (bahan kimia), defisiensi zat besi,
defisiensi vitamin A, infeksi sifilis, infeksi candida, virus onkogen, dan
imunosupresi.
1.4.2 Iya, karena lebih sering terkena paparan atau menghirup bahan-bahan
kimia yang dapat menyebabkan keluhan pada pasien
1.4.3 Iya, karena merupakan penyebaran lokal dari tumor kelenjar parotis salah
satunya dapat menyebar ke saraf wajah dan kelenjar getah bening
disekitarnya
1.4.4 Suspek karsinoma mukoepidermoid
1.4.5 Karena dilihat dari lokasi dan anatomisnya

1.5 Hipotesis

Benjolan pada telinga kanan merupakan salah satu bentuk keganasan dari
kelenjar saliva yang dapat ditentukan dari pemeriksaan subjektif dan objektif
yang adekuat untuk mendapatkan early diagnosis dan prompt treatment.
1.6 Tujuan Pembelajaran
1.6.1 Menjelaskan klasifikasi keganasan pada rongga mulut termasuk kelenjar
saliva.
1.6.2 Menjelaskan etiologi dan pathogenesis keganasan rongga mulut termasuk
kelenjar saliva.
1.6.3 Menjelaskan gambaran mikroskopis keganasan rongga mulut termasuk
kelenjar saliva.
1.6.4 Menjelaskan pemeriksaan klinis dan penunjang sehingga dapat
mendiagnosis keganasan.
1.6.5 Menjelaskan definisi dan cara menghitung tumor doubling time.
1.6.6 Menjelaskan definisi dan macam-macam biopsi.
1.6.7 Menjelaskan staging dan grading tumor ganas kelenjar saliva
1.6.8 Menjelaskan penanganan keganasan kelenjar saliva
 BAB II

ISI

2.1 Klasifikasi Keganasan pada Rongga Mulut termasuk Kelenjar Saliva

Oral cancer nomenklatur pada dasarnya menggambarkan karakteristik

histopatologi dari suatu lesi. Untuk memudahkan komunikasi antara penyedia layanan
kesehatan, sistem klasifikasi dibuat oleh WHO. Sistem klasifikasi ini diperbarui dari
waktu ke waktu berdasarkan kemajuan teknologi dan hasil data-data.
Menurut klasifikasi tumor WHO, morfologi sel dan jaringan yang dilihat dari
mikroskop cahaya digunakan untuk mendefinisikan neoplasma, yang mungkin
berkaitan dengan biologi dari kanker.
Tiga publikasi utama dari WHO dari seri “Cancer Pathology and Genetics”
mengacu pada kanker oral, meliputi kanker rongga mulut dan orofaring, kanker
kelenjar saliva, dan tumor odontogenik.
Tabel: Klasifikasi Kanker Rongga Mulut berdasarkan WHO

Tabel: Klasifikasi Kanker Odontogenik berdasarkan WHO

2.2 Etiologi dan Patogenesis Keganasan Rongga Mulut termasuk Kelenjar Saliva

2.2.1 Etiologi

Insidensi kanker mulut berkaitan dengan usia, yang mungkin menggambarkan

waktu untuk akumulasi perubahan dari paparan inisiator dan promotor. termasuk
juga bahan kimia dan iritasi fisik, virus, dan efek hormonal. Selain itu, imunologi
menurun dari waktu ke waktu.

2.2.2 Faktor Resiko

• Alkohol dan tembakau

• Mengunyah sirih
• Human papilloma virus (HPV)
• Faktor nutrisi

2.2.3 Patogenesis

• Karsinogenesis merupakan proses genetik yang mengarah pada perubahan fungsi

molekuler, morfologi sel, dan akhirnya pada perilaku seluler.

• Proses ini tidak terbatas pada epithelium tetapi melibatkan jaringan epitel
kompleks, jaringan ikat, dan interaksi fungsi imun.

• Gen utama yang telibat yaitu onkogen dan Tumor Suppressor Gene (TSG).

• Enzim ekstraseluler, molekul permukaan sel, fungsi imun  berperan dalam

perkembangan dan penyebaran kanker mulut; virus dan karsinogen juga terlibat.

a. Oncogen
Dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan,
protein kinase, transduser sinyal, fosfoprotein nuklear, faktor transkripsi.

b. Tumor Suppressor Gene

TSG berperan mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel. Hilangnya TSG
sering terjadi pada karsinogenesis dan di OSCC. TSG dikaitkan dengan kelainan
kromosom.
c. Gene-Regulating Proteins
Bagian dari regulasi gen onkogenik  faktor transkripsi. Faktor transkripsi
adalah protein yang mengikat urutan DNA untuk memungkinkan / menghambat
co-binding ke RNA polymerase

d. Loss of Heterozygosity
Hilangnya heterozigositas dapat memprediksi resiko perkembangan ke SCC.
Bahkan secara histologis jinak / jaringan dengan displasia ringan. Mayoritas lesi
ganas tidak berkembang menjadi kanker.

e. Hypermethylation
Perannya adalah Metilasi DNA epigenetik sehingga menyebabkan hilangnya
fungsi pada beberapa gen yang terlibat dalam regulasi siklus sel dan perbaikan
DNA.

f. MicroRNA
Segmen kecil dari RNA untai tunggal yang memediasi ekspresi gen dengan
degradasi mRNA / represi translasi. Jika MicroRNA menyimpang dapat
mengganggu regulasi normal dan menyebabkan keganasan

g. Extracelluler Enzymes
Matrix Metalloproteinase (MMP) berperan dalam inisiasi dan perkembangan
kanker. Perkembangan kanker mulut dapat dikaitkan dengan polimorfisme gen
vaskular endothelial growth factor (VEGF).

h. Cell Surface Changes

Perubahan reseptor permukaan sel dapat diindikasikan bahwa fungsi imun
mungkin terpengaruh pada pasien dengan kanker mulut.

i. Immunosuppression
Perkembangan malignant pada tingkat yang lebih tinggi pada pasien
imunosupresi mengindikasikan pentingnyan respon imun yang baik. Jumlah total
sel T dapat menurun pada pasien dengan kanker kepala dan leher.
 j. Viruses
Interaksi virus dengan karsinogen dan onkogen mungkin merupakan
mekanisme penting penyakit. HPV adalah salah satu faktor resiko dari kanker
mulut. HPV dapat menyebabkan 75% dari OPC dan 26% dari SCC oral. HPV
menghasilkan sejumlah sel mutasi dalam sel.

2.3 Gambaran Mikroskopis Keganasan Rongga Mulut termasuk Kelenjar Saliva

Karsinoma mucoepidermoid terdiri dari campuran sel-sel penghasil lendir (mucus

prducing cells) dan sel-sel skuamosa (epidermoid).

Sel-sel mukosa bervariasi dalam bentuk tetapi mengandung sitoplasma berlimpah.

Sel-sel epidermoid ditandai oleh fitur squamoid, sering menunjukkan bentuk
poligonal, jembatan interseluler, jarang,dan berkeratinisasi. Sel-sel intermediate
bervariasi dalam penampilan dari kecil, basaloid ("maternal") sel untuk sel-sel ovoid
sedikit lebih besar.
Beberapa tumor juga menunjukkan sejumlah variabel sel yang jernih (clear cell),
yang kadang-kadang dapat mendominasi gambar mikroskopis.
 Secara tradisional, karsinoma mucoepidermoid telah dikategorikan ke dalam
salah satu dari tiga tingkat histopatologi.
a. Low grade tumor menunjukkan formasi kista yang menonjol, atypia seluler
minimal, dan proporsi sel mukosa yang relatif tinggi.
b. High grade tumor terdiri dari gambaran pulau padat sel skuamosa dan
intermediate cell, yang dapat menunjukkan pleomorfisme dan aktivitas mitosis.
c. Intermediate grade tumor menunjukkan fitur di antara low grade dan high grade

2.4 Pemeriksaan Klinis dan Penunjang sehingga dapat Mendiagnosis Keganasan

2.4.1 Pemeriksaan Klinis

a. Visual
Pemeriksaan dengan cara melihat langsung dengan mata telanjang
kondisi pasien. Pemeriksaan visual selalu dilakukan sebagai pemeriksaan
awal untuk mendiagnosis.
Bentuk yang tidak asimetris dapat menunjukan adanya kelainan atau
gangguan pada pasien.
 b. Palpasi
Pembesaran kelenjar dapat dikaitkan dengan berbagai kondisi
inflamasi, infeksius, atau neoplastik. Pada kelenjar saliva normal tidak
terasa nyeri dan tak memiliki masses ketika di palpasi.

2.4.2 Pemeriksaan Penunjang

a. Toluidine Blue
Pewarnaan dengan TB digunakan sebagai bantuan tambahan dalam
menilai lesi mukosa mulut yang berpotensi ganas. TB dapat diaplikasikan
langsung ke lesi. Penilaian penyerapan zat warna tergantung pada penilaian
dan pengalaman tenaga klinis.

b. Visualization Adjunctive Tools

Perangkat chemiluminescent menghasilkan cahaya berdasarkan reaksi
kimia. Daerah yang dicurigai mukosa tampak lebih cerah. Menghasilkan
cahaya fluorescent menggunakan sumber LED, kadang-kadang
dikombinasikan dengan penyaringan optik dari jendela bidik, untuk
meningkatkan fluoresensi jaringan alami. Ketika menggunakan lampu
fluoresensi, area yang dicurigai menunjukkan hilangnya fluoresensi, yang
tampak gelap. Fluoresensi rongga mulut, menggunakan eksitasi cahaya
biru, dianggap mewakili struktur jaringan, aktivitas metabolik, kehadiran
hemoglobin, dilatasi pembuluh darah, dan kemungkinan peradangan.

c. Cytology
Sitologi mukosa oral digunakan untuk menilai morfologi seluler.
Pengenalan sikat yang dirancang untuk sampel seluruh ketebalan epitel
lisan minat baru dalam sitologi untuk penyakit mulut. Awalnya, cytobrush
dikombinasikan dengan analisis yang dibantu komputer dari sampel
sitologi, menilai morfologi sel dan keratinisasi. Diagnosis akhir dibuat oleh
ahli patologi berdasarkan kriteria histomorfologi standar. Perkembangan
lebih lanjut dalam sitologi termasuk evaluasi molekuler dari sel-sel yang
terkelupas untuk penanda molekuler displasia atau karsinoma untuk
meningkatkan nilai diagnostik dan prognostik.
 d. Imaging
Radiologi rutin, computed tomography (CT), scanning scinti nuklir,
pencitraan resonansi magnetik, dan ultrasonografi dapat memberikan bukti
keterlibatan tulang atau dapat menunjukkan luasnya beberapa lesi jaringan
lunak

e. Sialochemistry
Pemeriksaan komposisi saliva. Perubahan pada komposisi saliva dapat
menunjukan adanya gangguan pada kelenjar saliva. Air liur normal > tidak
berwarna dan transparan dengan pH berkisar antara 6 dan 7. Komposisi
normal > 95% air, Na, Cl, Ca, K, HCO, H2PO4, F, I, Mg dan Thiocyanate.

f. Ultrasonography
US sangat berguna dalam penilaian massa superfisial kelenjar parotid
dan submandibular. Frekuensi tinggi US memberikan resolusi dan
karakterisasi jaringan yang sangat baik tanpa paparan radiasi.

g. Akuisisi Spesimen Jaringan

Selain teknik biopsi bedah standar, jaringan dapat diperoleh untuk
histopatologi dengan menggunakan fine-needle aspiration (FNA) atau
core needle biopsy (CNB). Biopsi terbuka dari kelenjar getah bening yang
membesar tidak dianjurkan dan biopsi FNA harus dipertimbangkan. FNA /
CNB juga dapat membantu dalam evaluasi massa yang mencurigakan di
daerah lain dari kepala dan leher, termasuk massa yang melibatkan
kelenjar saliva, lidah, dan palatum, atau ketika ada kontraindikasi untuk
biopsi konvensional (misalnya, trombositopenia). Ultrasound dapat
membantu pada FNA / CNB.

2.5 Definisi dan Cara Menghitung Tumor Doubling Time (TDT)

2.5.1 Definisi

Doubling Time (DT) adalah jumlah waktu yang diperlukan tumor untuk
menggandakan volume. DT secara luas digunakan untuk kuantifikasi laju
pertumbuhan tumor. DT biasanya ditentukan dari dua estimasi volume dengan
interval waktu pengukuran sebanding atau lebih pendek dari DT.

2.5.2 Cara Menghitung

 Temukan interval antara pengukuran pertama dan kedua (dalam hari)

 Buat rasio antara volume sebelumnya dan setelahnya
 Hitung tingkat pertumbuhan yang diperlukan untuk tumor untuk perubahan
volume sesuai dengan rasio itu

Keterangan :
n
 e adalah universal growth constant e = (1 + 1 / n) sebagai n → ∞ (atau
sekitar 2,718)
 ln2 adalah natural log 2 atau about 0.693
 T adalah waktu yang berlalu
 Vf dan Vi adalah volume akhir dan awal

Menurut jurnal cancer researh yang berjudul Specific Growth Rate versus
Doubling Time for Quantitative Characterization of Tumor Growth Rate
menuliskan bahwa, untuk tumor yang tumbuh secara eksponensial, tingkat
pertumbuhan sebanding dengan volumenya (V):

di mana SGR (specific growth rate) dan t adalah growth rate dan time, masing-
masing. Solusi Persamaan memberikan persamaan pertumbuhan eksponensial:
2.6 Definisi dan Macam-Macam Biopsi

2.6.1 Definisi

Istilah biopsi berasal dari kata Yunani ‘bios’ dan ‘opsis’berarti hidup dan visi
masing-masing. Ini mengacu pada spesimen jaringan diambil dari organisme
hidup untuk tujuan pemeriksaan mikroskopis.
Prosedur biopsi adalah prosedur pembedahan yang melibatkan pengambilan
spesimen jaringan hidup untuk melakukan diagnosa. Biopsi biasanya
diindikasikan untuk memperoleh hasil akhir diagnosis atas dasar fitur
histopatologi. Dengan demikian diagnose akhir, perencanaan perawatan dapat
dilakukan. Biopsi juga memainkan peran yang sangat penting dalam membangun
prognosis ganas dan lesi dan kondisi premalignan. Setiap metode memiliki
kelebihan dan kekurangan sendiri. Karena itu, klinisi harus pilihlah jenis metode
biopsi dengan sangat bijak sehingga mencapai diagnosis terbaik dalam waktu
singkat.

2.6.2 Macam-Macam Biopsi

a. Biopsi Insisional
Untuk membuat diagnosis definitif, penghilangan sampel yang representatif
dari lesi dan jaringan normal yang berdekatan dilakukan. jika lesi luas, sampel
yang berbeda harus dilakukan, ditempatkan masing-masing dalam wadah yang
terpisah dan diidentifikasi.
Keuntungan
 Hanya sebagian kecil jaringan yang dibutuhkan
 Dapat dilakukan pada kasus dugaan keganasan dan premalignansi.
 Dalam kasus-kasus yang sulit untuk mengesampingkan lesi karena ukuran
besar.
 Ini juga digunakan dalam menegakkan diagnosis sistemik dan proses
penyakit autoimun
 Jika lesi mengalami ulserasi, dokter harus berusaha memasukkan sebagian
dari epitel utuh yang berdekatan di dalam spesimen.
Kekurangan

 Dapat meningkatkan risiko metastasis dari lesi ganas

 Dihindari dalam kasus-kasus vaskular karena dapat menyebabkan
perdarahan hebat.

b. Biopsi Eksisional
Melibatkan eksisi lengkap lesi yang terkena baik untuk tujuan diagnostik dan
terapeutik. Biopsi jenis ini paling direkomendasikan pada kasus-kasus di mana
ukuran biopsi kecil
Keuntungan
 Pengangkatan lesi secara tuntas.

 Paling tepat untuk lesi jinak perifer kecil.

 Ini adalah metode diagnosis yang ideal untuk melanoma kecil (saat
dilakukan sebagai eksisi)

 Untuk pertumbuhan kecil, bertangkai, dan eksofitik

Kekurangan

 Sulit dilakukan dalam lesi besar

 Harus dihindari dalam kasus-kasus di mana keganasan derajat tinggi

dicurigai

c. Scalpel Biopsy
Keuntungan:
• Direkomendasikan dalam kasus lesi jinak perifer
 Dalam kasus lesi mukosa mulut
Kekurangan
 Definisi histopatologis yang tidak jelas salah tafsir histologis yang
menghasilkan negatif palsu dan false positive harus diingat saat
menafsirkan hasil dari biopsi pisau bedah.
  Dalam kasus lesi yang luas, harus dihindari karena dapat menyebabkan
misdiagnosis

Variasi
 Electro scalpel

 Laser scalpel

c. Punch Biopsy

Biopsi punch biasanya digunakan sebagai alternatif untuk biopsi sayatan

untuk lesi kecil di daerah yang dapat diakses. Lidah lateral dan mukosa bukal
adalah tempat yang tepat untuk biopsi punch, karena perangkat harus dapat
mendekati permukaan mukosa tegak lurus.
Keuntungan
 Teknik cepat, sederhana, aman dan murah untuk mendapatkan sampel
yang representatif dari sebagian besar zona oral

 Hasil estetika yang baik karena penyembuhan luka yang lebih baik dan
cepat

 Punch dapat memperoleh beberapa sampel pada saat yang sama, dan pada
titik yang berbeda, dan menghasilkan kecemasan yang lebih sedikit
daripada pisau bedah konvensional.

 Menghasilkan lebih sedikit artefak(bekas luka) daripada biopsi scalpel

Kerugian
 Dalam kasus lesi yang lebih besar, harus dihindari karena daerah yang
vaskularisasi atau innervated tidak dapat dijadikan sampel dengan metode
ini

 Tidak dianjurkan dalam kasus lesi yang dalam dan terbatas pada jaringan
mesenkimal epitel atau superfisial.

 Perhatian harus diambil saat area biopsi yang dekat dengan struktur
anatomi normal
  Tidak diindikasikan untuk lesi vesiculobullous.

d. B-Forcep

Bermejo mengembangkan instrumen ini untuk membantu dalam mengukur

kedalaman sampel untuk memfasilitasi pembagian yang lebih baik. Forsep
dilengkapi dengan dua katup-satu dengan jendela-untuk memungkinkan kompresi
jaringan target di antaranya. Zona target diposisikan menghadap jendela, dan efek
kompresi dari katup memungkinkan kita untuk bekerja di bidang iskemik di
dalam jendela. Kompresi oleh forceps menyebabkan bagian yang dipotong,
dibebaskan dari attachment jaringan ikat perifernya, untuk mendorong dari
jendela.

e. Frozen Sections

Untuk diagnosis cepat selama periode intra-operatif, bahan sampel diproses

tanpa fiksasi, dibekukan dengan dry es. Bagian beku bisa diperbaiki, diwarnai. dan
dipasang untukpermanent reference. Sebuah spesimen yang diproses dengan cara
ini tidak memuaskan untuk studi sel secara rinci, tetapi ini berharga karena cepat
dan memberikan informasi segera kepada dokter bedah mengenai keganasan
sepotong jaringan.
Keuntungan
 Dapat membedakan adantara keadaan jinak dan ganas dan antara
keganasan

 Evaluasi margin jaringan untuk keterlibatan oleh keganasan, mis.

karsinoma sel basal

 Tentukan jenis jaringan, mis. Membedakan jaringan limfoid dari kelenjar

paratiroid

 Untuk menghasilkan laporan selama situs intra-operasi

Kontraindikasi
 Untuk biopsi jaringan keras

 Untuk lesi kompleks yang luas

f. Brush Biopsy

Ini adalah metode non-invasif untuk mengevaluasi lesi mukosa mulut untuk
displasia seluler dan atypia. Biopsi sikat awalnya diperkenalkan untuk apusan
serviks pada lesi gynecological dan kemudian dimodifikasi untuk pemeriksaan
oral juga. Teknik ini menunjukkan penyebaran sel yang lebih baik pada slide
obyektif dibandingkan dengan smear yang diperoleh dengan menggunakan spatula
kayu konvensional serta peningkatan kecukupan seluler dari noda. Biopsi sikat
secara ketat diindikasikan untuk skrining massal dari dugaan premalignancy dan
keganasan.
Keuntungan
 Berbeda dengan sitologi eksfoliatif, biopsi sikat mengumpulkan sel dari
ketebalan penuh epitel mulut.

 Non-invasif, chairside procedure, mudah dilakukan dan tidak

menimbulkan rasa sakit

 Displasia dapat dikesampingkan

 Sensitivitas dan spesifisitas tinggi

 Diduga kasus kandidiasis dapat dengan cepat dikonfirmasi melalui rongga

mulut

Kekurangan
 Tidak dapat digunakan sebagai pengganti biopsi kulit kepala

 Signifikan kesimpulan yang salah palsu diamati karena kesalahan

pengambilan sampel

g. Fine Needle Biopsy

Biopsi jarum halus (FNB) adalah teknik minimal invasif yang sangat cocok
untuk daerah-daerah sensitif di mana biopsi insisional merupakan kontraindikasi
atau tidak mungkin. Meskipun tidak memberikan diagnosis spesifik jenis tertentu,
itu digunakan dalam hubungannya dengan temuan klinis dan radiologi untuk
 dengan cepat memberikan penilaian awal terbaik yang mungkin di mana keputusan
manajemen dapat didasarkan
Keuntungan
• Aman

• Murah

• Teknik cepat

• Diagnosis yang akurat

• Resiko infeksi rendah

• Indeks tinggi untuk kecurigaan untuk keganasan

Kekurangan
a) Kemungkinan hasil negatif palsu

b) Ketepatan lokasi sangat penting

c) FNB tidak boleh dianggap sebagai pengganti atau penyebab

keterlambatan biopsi terbuka ketika diindikasikan

2.7 Staging dan Grading Tumor Ganas Kelenjar Saliva

A. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC)
a. Low grade malignancies
- Acinic cell tumor
- Mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)
b. High grade malignancies
- Mucoepidermoid carcinoma (grade III)
- Adenocarcinoma; porly differentiated carcinoma; anaplastic carcinoma
- Squamous cell carcinoma
- Malignant mixed tumor
- Adenoid cystic carcinoma
c. Tumor ganas yang tersering: mucoepidermoid dan adenocarcinoma,
disusul dengan adenoid cystic carcinoma
 B. Klasifikasi Stadium Klinis

Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM:

T = Tumor primer
ukuran tumor
adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
radikalitas operasi
N = Nodus regional
ukuran k.g.b
jumlah k.g.b yang ditemukan
level k.g.b yang positif
jumlah k.g.b yang positif
invasi tumor keluar kapsul k.g.b
adanya metastase ekstranodal
M = Metastase jauh

TNM Keterangan
Tx Tumor primer tak dapat ditentukan
T0 Tidak ada tumor primer
T1 Tumor ≤ 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim
T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi ektraparenkim
T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.VII
T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar tengkorak

Nx Metastase k.g.b tak dapat ditentukan

N0 Tidak ada metastase k.g.b
N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral
N2 Metastase k.g.b tunggal/multiple >3cm-6cm,
ipsilateral/bilateral/kontralateral
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm - 6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b multipel ≥ 6cm, ipsilateral
N2c Metastase k.g.b ≥ 6cm, bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6cm

Mx Metastse jauh tak dapat ditentukan

M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh

ST T N M
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
II T3 N0 M0

III T1 N1 M0
T2 N1 M0
IV T4 N0 M0
T3 N1 M0
T4 N1 M0
Tiap T N2 M0
N3 M0
Tiap T Tiap N M1

2.8 Penanganan Keganasan Kelenjar Saliva

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah lpembedahan. Radioterapi
sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada
karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan,
meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan

I. Tumor Primer
A. Tumor operable
Terapi utama (pembedahan)
1) Tumor parotis
 Parotidektomi superfisial, dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus
superfisialis.
 Parotidektomi total, dilakukan pada: tumor ganas parotis yang belum ada
ekstensi ekstraparenkim dan n.VII & tumor jinak parotis yang mengenai
lobus profundus
 Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada: tumor ganas parotis yang
sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
 Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada: ada metastase k.g.b.leher
yang masih operabe

2) Tumor glandula submandibularis

 Eksisi glandula submandibula -> periksa potong beku
• Bila hasil potong beku jinak -> operasi selesai
• Bila hasil potong beku ganas ->deseksi submandibula -> periksa potong
beku
• Bila metastase k.g.b (-) -> operasi selesai
• Bila metastase k.g.b (+) -> RND

3) Tumor glandula sublingualis / kelenjar liur minor

Eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ) untuk tumor yang letaknya dekat sekali
dengan tulang (misalnya palatum durum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi
tulang dibawahnya)

Terapi tambahan
Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria :
• High grade malignancy
• Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
• Tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n.
asesorius )
• Setiap T3,T4
• Karsinoma residif
• Karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk
memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah
dikerjakan alih tandur syaraf.
• Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi
sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
• Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high
grade malignancy

B. Tumor inoperable
Terapi utama
Radioterapi: 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu
Terapi tambahan
Kemoterapi:
 a. Untuk jenis
malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
• adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
• 5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3minggu
• sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma)
• methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3
• sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

II. Metastase KGB (N)

Terapi utama
• Operabel : deseksi leher radikal (RND)
• Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi
• menjadi operabel -> RND
• tetap inoperabel -> radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy
Terapi tambahan
• Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy

III. Metastase Jauh (M)

Terapi paliatif: kemoterapi
a. Untuk jenis
malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
• adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
• 5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu
• sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
b. Untuk jenis
mucoepidermoid carcinoma)
• methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3
• sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

Bagan 1 Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif
Bagan 2 Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif
Bagan 3 Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor

Bagan 4 Penanganan tumor jika N positif

Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy

Bagan 5 Penanganan tumor jika M positif

Bagan 6 Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif

PROSEDUR FOLLOW UP
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:
1. Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan
2. Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3. Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG
hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker
atau tidak.

Pada follow up ditentukan:

1. Lama hidup dalam tahun dan bulan
2. Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3. Keluhan penderita
4. Status umum dan penampilan
5. Status penyakit:
 Bebas kanker
 Residif
 Metastase
 sTimbul kanker atau penyakit baru
6. Komplikasi terapi
7. Tindakan atau terapi yang diberikan