SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang :
2. Pekerjaan :
3. Alamat Lengkap :

4. Nomor HP :

Bahwa selaku orang tua dari siswa :

1. Nama :
2. Sekolah :
3. Kelas :
4. Program Studi :
5. Alamat Lengkap :

6. Nomor HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti Proses Belajar Praktek Kerja Lapangan
(PKL) Tahun Pelajaran 2021/2022, di Dunia Usaha/ Dunia Industri sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan.
b. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL).
c. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan sekolah dan Dunia Usaha / Dunia Industri.
d. Anak saya akan mengikuti Praktek kerja Lapangan (PKL) sesuai jadwal yang
ditetapkan sekolah dan Dunia Usaha / Dunia Industri.
e. Tidak menuntut pihak sekolah dan Dunia Usaha / Dunia Industri jika terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan (SAKIT, KECELAKAAN, DLL) akibat kelalaian, terutama
dalam penerapan Standar Protokol Kesehatan.
f. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan oleh Sekolah dan Dunia Usaha/ Dunia Industri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Padangsidimpuan, 31/07/2021
Yang Membuat Pernyataan
Orangtua Siswa