Kuisioner Masalah Kesahatan Masyarakat

Identitas Responden

 Tanggal survey :
 Nama responden :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 Pekerjaan :
 Alamat :

1. Apakah tersedia sumber air bersih?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah tersedia jamban pada radius 10 m di sekitar sumur?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ada sumur pencemar lain (kotoran hewan, septitank) pada radius kurang dari 10 m di
sekitar sumur?
a. Ya
b. Tidak

4. Adakah saluran pembuangan air limbah di desa bapak dan ibu? (jika tidak ada lanjut ke
pertanyaan nomor 6)
a. Ya
b. tidak

5. Jenis limbah apa yang terdapat di sekitar Desa?

6. Apakah terdapat TPS ( Tempat Penampungan sementara) dan TPA (Tempat Pembuangan Akhir)
sampah di sekitar Desa?
a. Ya
b. Tidak

7. Bagaimana pengelolaan sampah yang dihasilkan?

a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dibuang di sungai
8. Apakah di setiap rumah tersedia jamban/WC?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah lantai rumah masih beralaskan tanah?

a. Ya
b. Tidak
10. Apakah atap rumah sudah menggunakan genteng?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah dinding rumah masih dalam keadaan baik?

a. Ya
b. Tidak

12. Apakah Warga Desa sadar dengan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)?
a. Ya
b. Tidak

13. Sebutkan 1 saja program PHBS Desa yang bapak ibu ketahui!

14. Apakah terdapat banyak warga yang menderita cacingan?

a. Ya
b. Tidak

15. Apakah terdapat banyak warga yang menderita ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)?
a. Ya
b. Tidak

16. Apakah banyak warga yang menderita penyakit Diare?

a. Ya
b. Tidak

17. Apakah bapak/ibu menyetujui pembangunan Lokasi wisata air terjun di Desa Kajulangko?
a. Ya
b. Tidak

18. Kritik dan saran bapak/ibu untuk pembangunan wisata air terjun di Desa Kajulangko