Anda di halaman 1dari 1

I. Berangkat dari : Kab.

Rokan Hilir
(Tempat Kedudukan)
Ke : Pekanbaru
Pada Tanggal :
KEPALA
SMK NEGERI 1 BANGKO

A L D I, S.Pd
NIP. 19660723 199003 1 004
II. Tiba di : Pekanbaru Berangkat dari : Pekanbaru
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

x x

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP NIP
VI Tiba di : Kab. Rokan Hilir Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang
Pada Tanggal : berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA KEPALA
SMK NEGERI 1 BANGKO SMK NEGERI 1 BANGKO

A L D I, S.Pd A L D I, S.Pd
NIP. 19660723 199003 1 004 NIP. 19660723 199003 1 004
VII Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya