SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama : Suhairi
Alamat : kemang,sukanegara
Pekerjaan : wiraswasta

Selaku orang tua dari

Nama : Rani okta viola
NIM : 1915401011
Jenis Kelamin : wanita
Tempat dan Tanggal Lahir : kemang, 17 oktober 2001
Kelas : Reguler 1 Tingkat 2
Agama : Islam
Alamat : Desa sukanegara,kemang lamsel

Dengan ini kami (*memberikan izin / tidak memberikan izin) kepada putri kami untuk
mengikuti Praktik Klinik Kebidanan II, Praktik Kebidanan Komunitas dan Praktik
Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dengan tetap menjalankan protokol
Pencegahan Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung, Juli 2021

Orang Tua,

(materai 10000)

(___________________)

*coret yang tidak perlu