Dokumen 1 Yang Benar
Dokumen 1 Yang Benar
DOKUMEN. I
1. TATIB PEMILIHAN.
2. TAHAPAN PEMILIHAN.
3. PENDAFTARAN BALON.
4. PENELITIAN BERKAS BALON.
5. PENETAPAN CALON
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN
2. JENIS HURUF
- Ukuran 12
b. NASKAH DINAS/SURAT
- Ukuran 12
3. FORMAT STEMPEL
a. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk empat persegi panjang dengan
PANITIA PILKADES
PERIODE 2021 S.D 2027
DESA .................
KECAMATAN.............
KABUPATEN MUSI BANYUASIN.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ........
Kepada
Nomor : 005/ /Pan-Pilkades/VII/2021. Yth. 1. Penjabat Kepala Desa.
Lampiran : - 2. Ketua dan Anggota BPD.
Perihal : UNDANGAN RAPAT. 3. Satgas COVID 19 Desa
4. Panitia Pemilihan
di –
Tempat
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
-------------------------
Tembusan :
- Yth. Camat ............ (sebagai Laporan)
di Tempat
DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN TATA TERTIB PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE MASA JABATAN KEPALA DESA 2021 S.D 2027.
TAHUN 2021
Hari : _______
Tanggal : ______ _________ 2021
Pukul : __ . __ Wib S.D Selesai
Tempat : Ruang Rapat
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua,
--------------------------
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ......
NOTULEN
PEMBAHASAN TATA TERTIB PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE MASA JABATAN 2021 S.D 2027.
TAHUN 2021
Hari : _________
Tanggal : ____ _______________ 2021
Pukul : __ . __ Wib S.D Selesai
Tempat : Ruang Rapat Kantor _____________
D. TATA TERTIB
( silakan Panitia Dan BPD Buat Apa Yang Perlu Diatur Yang Belum Di Atur Dalam
Perbup 82 Tahun 2019 ................. )
Terkait pangaturan memilih Di TPS dan Kampanye
Diminta BPD Dan Panitia wajib bias Bisa Buat Tatib ....... !!!!!! Ya............
E. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Musyawarah Desa
Pemilihan Kepala Desa Tahun 2018 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
______________, ___ 2021
Sekretaris
Sebagai
Notulis Rapat
_________________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ......
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun 2021,
pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia
Pemilihan ...................... telah melaksanakan Rapat , sebagaimana daftar hadir terlampir.
1. ....................................
2. .....................................
Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk
segera
1. ........................................
2. .....................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 2021.
PANITIA PEMILIHAN
Ketua,
SEKRETARIS PANITIA
_____________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ......
Kepada
Nomor : 005/ /Pan-Pilkades/VII/2021. Yth. 1. Penjabat Kepala Desa.
Lampiran : - 2. Ketua dan Anggota BPD.
Perihal : UNDANGAN RAPAT. 3. Satgas Covid 19 Desa
4. Panitia Pemilihan
di –
Tempat
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
-------------------------
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMANTAPAN TAHAPAN KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari : ______________
Tanggal : __________________2021
Pukul : _______WIB
Tempat : _______________
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
21 21. ……………
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
----------------------
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ......
NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari : ________________
Tanggal : _________________2021
Pukul : __________ WIB
Tempat : ______________________________
A. PESERTA RAPAT.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh
Penjabat Kepala Desa, Ketua BPD dan Anggota BPD, Panitia Pemilihan Kepala Desa.
b. __________________________________________________
______________
c. __________________________________________________
______________
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat pemantapan
tahapan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN
SEKRETARIS,
Sebagai
Notulis Rapat
---------------------------
No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
1. 2. 3. 4. 5.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10.
11.
12.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode
Pos ......
Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala
DesaTahun 2021 untuk periode masa jabatan 2021 S.D 2027, sebagai berikut:
PANITIA PEMILIHAN
KETUA
........................................
C. Bagi yang Pernah Menjabat Kepala Desa Atau Penjabat Kepala Desa Yang Mencalonkan
Diri Menjadi Kepala Desa.
1. Surat Keterangan Yang Menerangkan Tuntas Temuan Atau Tidak Ada Temuan dari
Inspektorat.
2. Surat Keterangan telah Menyampaiakan LPPDes Akhir Tahun Aggaran dan/atau LPPDes
Akhir Masa Jabatan bagi Kepala Desa dari Dinas PMD.
3. Foto copy Keputusan Bupati tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
yang di Legalisir dari Dinas PMD
2. Bakal calon Kepala Desa mengambil Surat Pengantar dari Panitia Pemilihan DAN
Surat Rekomendasi Panitia Pemilihan di Kabupaten (Dinas PMD) untuk dapat
mengikuti/mendapatkan
a. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi.
b. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dari Rumah Sakit Umum Daerah;
c. Surat Keterangan Bebas Narkoba Yang Dikeluarkan Oleh Rumah Sakit Umum Daerah
d. Surat Keterangan Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Yang Menerangkan
Bahwa Telah Menjalani Skrining Dan Tes Wawasan Kebangsaan;
e. Surat Keterangan Dari Pengadilan Negeri Yang Menyatakan Tidak Pernah Dihukum
Penjara Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat
5 (Lima) Tahun;
f. Surat Keterangan Dari Ketua Pengadilan Negeri Sekayu Bahwa Tidak Sedang Dicabut
Hak Pilihnya Sesuai Dengan Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan
Hukum Yang Tetap;
________________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PERIODE 2021S.D 2027
Pada hari ini ……….… tanggal …………....... bulan ……….…........ tahun Dua
Ribu.........…., kami Panitia Pemilihan .................. Periode 2021S.D 2027 Kecamatan
……………… Kabupaten Musi Banyuasin, di Sekretarian Panitia, telah menerima surat
lamaran dan berkas persyaratan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak 2 Rakap (asli dan
fotokopy) antara lain :
1. Surat Permohonan Ditulis Di Atas Kertas Bermaterai Ditujukan Kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa;
2. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Yang Dibuat oleh Yang
Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
3. Surat Pernyataan Setia Dan Taat Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, UUD 1945
Dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah Yang Dibuat Oleh
Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
4. Fotokopi Ijazah Formal Yang Dimiliki Dari Tingkat Dasar Sampai Dengan Ijazah Terakhir
Yang Telah Dilegalisir Oleh Instansi/Pejabat Yang Berwenang Atau Surat Keterangan
Yang Dikeluarkan Oleh Pejabat Yang Berwenang Bagi Yang Tidak Dapat Menunjukkan
Ijazah Asli Atau Bagi Yang Ijazahnya Rusak;
5. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Psikologi.
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dari Rumah Sakit Umum Daerah;
7. Surat Keterangan Bebas Narkoba Yang Dikeluarkan Oleh Rumah Sakit Umum Daerah
8. Surat Keterangan Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Yang Menerangkan Bahwa
Telah Menjalani Skrining Dan Tes Wawasan Kebangsaan;
9. Surat Keterangan Dari Pengadilan Negeri Yang Menyatakan Tidak Pernah Dihukum
Penjara Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5
(Lima) Tahun;
10. Surat Keterangan Dari Ketua Pengadilan Negeri Sekayu Bahwa Tidak Sedang Dicabut
Hak Pilihnya Sesuai Dengan Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan
Hukum Yang Tetap;
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Dari Kepolisian;
12. Daftar Riwayat Hidup;
13. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Dan Kartu Keluarga (KK) Yang Dilegalisir Oleh
Pemerintah Desa.
14. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa Dibuat Oleh Yang
Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai
15. Surat Pernyataan Tidak Pernah Sebagai Kepala Desa Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan
Dibuat Oleh Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
16. Surat Pernyataan Tidak Akan Memberikan Dan/Atau Menjanjikan Sesuatu, Baik Langsung
Maupun Tidak Langsung Dengan Nama Atau Dalil Apapun Dalam Usaha Untuk
Memenangkan Dirinya Dalam Pemilihan Dibuat Oleh Yang Bersangkutan Di Atas Kertas
Bermaterai;
17. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Jika Terbukti Terlibat Narkotika Dibuat Oleh
Yang Bersangkutan Di Atas Kertas Bermaterai;
18. Surat Pernyataan Bersedia Mengganti Seluruh Biaya Penyelenggaraan Pemilihan, Apabila
Calon Mengundurkan Diri Sehingga Mengakibatkan Batalnya Pemilihan Yang Dibuat Di
Atas Kertas Bermaterai;
19. Surat Pernyataan Siap Menerima Dan Mengakui Hasil Proses Pemilihan Kepala Desa
Dengan Sadar Dan Penuh Tanggung Jawab Yang Dibuat Di Atas Kertas Bermaterai.
20. Surat Pernyataan Tidak Mencalonkan Diri Sebagai Kepala Desa Di Desa Lain.
21. Melampirkan Naskah Visi Dan Misi Yang Dibuat Oleh Bakal Calon Kepala Desa.
22. Pas photo berwarna terbaru dalam Soft Copy (CD atau flashdisk) dan yang di cetak
ukuran 4R sebanyak 1 lembar. (latar belakang foto warna merah)
23. Surat pernyataan kesanggupan berdomisili (bertempat tinggal dan pindah penduduk bagi
pendaftar dari luar desa) di desa setempat sejak dilantik sebagai kepala desa dan
pernyataan bersedia diberhentikan sebagai kepala desa jika terbukti tidak berdomisili di
desa setempat.
PERSYARATAN TAMBAHAN
1. Bagi Kepala Desa Petahana / Penjabat Kepala Desa. **:
a. Surat keterangan dari inspektorat bahwa tidak ada temuan atau tuntas temuan.
b. Surat keterangan dari Dinas PMD, Bahwa telah menyampaikan laporan
penyelenggaraan pemerintahan desa akhir masa jabatan dibuktikan dengan.
c. Salinan SK. Sebagai kepala desa/penjabat kepala desa
2. Bagi Kepala Desa/ Penjabat Kepala Desa Yang Sedang Menjabat **
a. Surat permohonan cuti besar untuk mencalonkan diri sebagai kepala desa kepada
bupati yang dibuat oleh kepala desa yang bersangkutan diketahui oleh camat. **
b. Salinan SK. Sebagai kepala desa/penjabat kepala desa
3. Bagi Perangkat Desa Sedang Menjabat, melampirkan. **
Surat izin cuti besar dari camat yang diketahui oleh kepala desa atau penjabat kepala
desa .
4. Bagi yang perna menjabat sebagai perangkat desa, melampirkan. **
Salinan SK sebagai perangkat desa, yang telah dilegalisir oleh pemerintah desa.
5. Bagi anggota BPD sedang menjabat. **
a. Surat mengundurkan diri sebagai anggota BPD kepada bupati yang dibuat oleh
anggota bpd yang bersangkutan diketahui oleh camat. **
b. Salinan SK BUPATI tentang pemberhentian sebagai anggota bpd atau surat
keterangan masih dalam proses dari DINAS PMD
6. Bagi anggota LPM melampirkan. **
Surat mengundurkan diri sebagai anggota LPM.
7. Bagi Pengurus Bumdes Melampirkan. **
Surat mengundurkan diri sebagai anggota LPM.
8. Bagi PNS melampirkan . **
Surat izin dari pejabat pembina atau pejabat yang ditunjuk oleh bupati;
9. Bagi Anggota TNI/POLRI melampirkan . **
surat izin dari atasan Komandan.
10. Bagi Pegawai BUMN/BUMD melampirkan. **
Surat izin dari pimpinan BUMD/BUMN.
11. Pas photo berwarnaterbaruukuran 4R sebanyak1 (satu) lembar dan FILE/SOFTCOPY
(CD/FLASH DISK)
TANDA TERIMA
SURAT LAMARAN DAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA PERIODE 2021S.D 2027
................................. .................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
Pada hari ini, tanggal....................... bulan......................tahun dua ribu dua puluh satu ( –
– 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai
menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …… ………….. 2021 S.D 2027. Berdasarkan
proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar adalahsebagai berikut:
1. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
2. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Dari..........orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal CalonKepala Desa yang
telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (…………………) orang dan yang belum
melengkapi persyaratan sebanyak …… (……………….) orang.
Panitia PemilihanKepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan
kesempatan kepada Bakal CalonKepala Desa yang belum lengkap persyaratannya agar
melengkapinya selama 7 hari Kalender terhitung mulai tanggal ….. ………… 2021 sampai
dengan tanggal …… …………… 2021.
DemikianBerita Acara inidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya dan
menjadibagian yang takterpisahkandariDokumenPemilihanKepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang
belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai ….. …………. 2021
s.d ……. ………….. 2021 Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk
melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.
Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat
pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d ....................................
, maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan
administrasi adalah sebagaiberikut:
1. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
2. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesua itahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama ..........
(.......................) hari kalender.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
2. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan ebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang ta terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
Jabatan
No. Nama Tanda Tangan
Kepanitiaan
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
________________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
DAFTAR HADIR
BAKAL CALON KEPALA DESA ATAU KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6 6 ……………
7 7 ……………
8 8 ……………
9 9 ……………
10 10 ……………
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
________________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
PENGUMUMAN
HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021
2. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
4. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
5. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
6. Nama :..........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
7. dst
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakans ebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisah kan dariDokumen Pemilihan Kepala Desa.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
................,...........................2021
Kepada
Nomor : 141.1/......-Pan.Pilkades/Ds..../ 2021 Yth. 1. Sdr ............................;
Lampira 1 (satu) bendel 2. Sdr ............................;
n : Biasa 3. Sdr.............................;
Sifat : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala di –
Perihal : Desa terhadap Keberatan Masyarakat Tempat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang
Mendaftar
1. Nama :
Alamat :
Selaku :Bakal Calon Kepala Desa .....................................
2. Nama :
Alamat :
Selaku :Bakal Calon Kepala Desa .....................................
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
_____________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA BAILANGU TIMUR
KECAMATAN SEKAYU KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan Palembang Sekayu Dusun II RT. 03
Kode Pos 30711
Kepada
Nomor : 141.1/016/Und/Pan.Pilkades/Ds.BLG.T/X/2021 Yth 1. Pimpinan dan Anggota BPD
Lampira : - . 2. Penjabat Kepala Desa
n : Segera 3. Satgas Covid 19 Desa
Sifat : UNDANGAN 4. Anggota Panitia Pemilihan
Perihal Kepala Desa
5. Para Bakal Calon Kepala Desa
6. Para Kuasa Bakal Calon Kepala
Desa
di –
Tempat
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
ISMIKRAJ
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA BAILANGU TIMUR
KECAMATAN SEKAYU KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan Palembang Sekayu Dusun II RT. 03
Kode Pos 30711
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
DAN PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA.
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
11.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
________________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
NOTULEN
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
DAN PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
PERIODE 2021 S.D 2027
Hari :
Tanggal : 2021
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa dihadiri oleh anggota BPD, Penjabat Kepala Desa Anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal
Calon.
b. Nama :..........................................................................
................................
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
c. Nama :..................................................................................................
........
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
d. Nama :..................................................................................................
........
Tempat, tanggallahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
e. Nama :..................................................................................................
........
Tempat, tanggal lahir :..........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Contak Person/NO HP :..........................................................................................................
Pendidikan :..........................................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................
Agama :.........................................................................................................
3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa.
4. Setelah Penetapan Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa pengundian Nomor Urut
Calon Kepala Desa
5. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa dengan Nomor Urut yakni:
a. Nomor Urut : 1 (SATU)
Nama : ....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir: ....................................................................
AlamatTempat Tinggal :........................................................................
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saatpelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepala desa
menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN
SEKRETARIS,
SEBAGAI
NOTULIS RAPAT,
------------------------
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ...
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA TAHUN 2021
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2021
Bahwa berdasarkan Berita Acara dari Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa Nomor
141.1/...............-ba/pan.pilkades/ds. ...../2021 Tanggal .................2021 tentang Hasil Rapat
Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kelapal
Desa.
Pada hari ini, …………… tanggal…………….bulan…………………Tahun dua ribu dua
puluh satu, pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah
melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa dan
Nomor Urut Calon Kepala Desa:
2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa,
3. Setelah Penetapan Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa pengundian Nomor Urut
Calon Kepala Desa
4. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa dengan Nomor Urut yakni:
a. Nomor Calon Urut : 1 (SATU)
Nama : ..............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :.....................................................................................
b. Nomor Calon Urut : 2 (DUA)
Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. .........................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. ........................................................................................
c. Nomor Calon Urut : 3 (TIGA)
Nama : . .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. ....................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. ........................................................................................
d. Nomor Calon Urut : 4 (EMPAT)
Nama : . ..............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. ................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. ..................................................................................
e. Nomor Calon Urut : 5 (LIMA)
Nama : . . ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :. .....................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :. .............................................................................
5. Setelah Penetapan Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa selanjutnya disampaikan Kepada Ketua BPD untuk mengesahkan
penetapan dengan Keputusan BPD.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, dan
Nomor urut Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Periode 2021 S.D 2027
pada Tahun 2021.
Ditetapkan di : Desa ......................
Pada Tanggal : .......................2021
Bakal Calon yang
ditetapkan
Tanda Tangan Panitia Pemilihan Jabatan Tanda Tangan
Menjadi Calon
Kepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa dan
nomor urut Calon Kepala Desa ………………
KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU adalah sebagai berikut:
a. Nomor Urut : 1 (SATU)
Nama : ___________________________
Tempat, Tanggal Lahir: ____________________________
Alamat Tempat Tinggal: ___________________________
b. Nomor Urut : 2 (DUA)
Nama : ___________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat Tempat Tinggal : ___________________________
c. Nomor Urut : 3 (TIGA)
Nama : ___________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat Tempat Tinggal : ___________________________
d. Nomor Urut : 4 (EMPAT)
Nama : ___________________________
Tempat, Tanggal Lahir: ____________________________
Alamat Tempat Tinggal: ___________________________
e. Nomor Urut : 5 (LIMA))
Nama : ___________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat Tempat Tinggal: ___________________________
KETIGA : Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksud dalam diktum KEDUA adalah calon Kepala Desa
pada Pemilihan Kepala Desa serentak tahun 2021 untuk
Periode masa jabatan tahun 2021 sampai dengan tahun
2027.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ................ 2021
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
_____________________