FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Nama : Ricky Saputra Salim Tanda Tangan

NIM : 102015143

Pembimbing : dr. Fendra Wician, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Adi Wijaya Jenis kelamin: Laki-laki
Usia: 63 Tahun Suku bangsa: Indonesia
Status perkawinan: Menikah Agama: Budha
Pekerjaan: Wiraswasta Pendidikan: Sarjana
Alamat: Jl. Kaswari No. 31

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 10-08-2021 Jam: 14.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

4 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan kadang menjalar ke kiri
dan kanan perut. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk serta dirasakan hilang timbul. Keluhan
muncul serta memberat apabila terlambat makan. Keluhan tidak dipengaruhi oleh makanan
berlemak tinggi. Pasien juga mengeluh adanya kembung dan begah. Pasien mengatakan
memiliki riwayat pola makan yang tidak teratur.
3 hari SMRS, pasien mengeluh lemas serta nafsu makan berkurang karena nyeri ulu hati
bertambah disertai mual dan muntah yang dirasakan saat makan. Muntah sebanyak 2-3 kali
dengan volume setegah gelas air mineral. Mutah berisi makanan yang dimakan tetapi tidak ada
darah dan lendir. Minum juga tidak dapat diterima pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya
nyeri tenggorokan saat menelan.
2 hari SMRS, pasien mengeluh adanya demam disertai batuk kering dan pilek. Demam yang
dirasakan sepanjang hari. Pasien mengaku belum meminum obat untuk mengurangi keluhannya.
5 jam SMRS keluhan nyeri pada ulu hati dirasakan pasien bertambah sehingga pasien
memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit.
Riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 5 tahun lalu serta riwayat maag. Pasien
mengatakan sangat jarang melakukan kontrol ke dokter serta tidak rutin mengkonsumi obat
tekanan darah tinggi. Obat dikonsumsi ketika pasien merasakan tidak enak badan saja. Keluhan
sesak, penurunan berat badan serta gangguan BAB dan BAK disangkal. Riwayat kencing manis,
jantung, asma, alergi, konsumsi alkohol, merokok dan obat-obatan juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran
kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Jantung
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
Akut
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek - - - -
Nenek - - - -
Ayah 70 Laki-laki Meninggal -
 Ibu 67 Perempuan Meninggal -
Saudara 48 Perempuan Sehat -
Anak– anak 22 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
 ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( + ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( + ) Nyeri menelan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada (-) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
(+) Mual ( - ) Mencret
(+) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
 ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi kapan (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg):

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( √ )
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir: ( - ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( + ) RS. Bersalin
Ditolong oleh: ( + ) Dokter ( - ) Bidan ( - ) Dukun ( - ) lain – lain
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : tidak teratur
Jumlah / Hari : 2-3 porsi
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang

Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( - ) SLTA/SMA ( - ) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( + ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 70 kg
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 90x /menit
Suhu : 37O C
Pernafasaan : 20x /menit
Keadaan gizi : Gizi berlebih (overweight) IMT 24,2
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (aktif / pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak terlihat
Suhu raba : Normal Lembab / kering : Lembab
Keringat : Ada umum Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lapisan lemak : Normal
Lain-lain : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Tidak diketahui
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Visus : Tidak diperiksa
Enopthalmus : Tidak ada Sklera : Tidak ikterik
Kelopak : Tidak edema Gerakan Mata : Baik ke segala arah
Lensa : Jernih Lapangan penglihatan : Normal
Konjungtiva : Tidak anemis Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Serumen : Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh Perdarahan : Tidak ada
Lubang : Lapang Cairan : Tidak ada
Penyumbatan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil : T1-T1 Normal
Langit-langit : Tidak meradang Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Lengkap Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Normal

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran pembuluh darah
Buah dada : Normal
Paru-paru
Depan
Simetris saat statis dan dinamis, tidak
ada luka, tidak ada pembesaran
Kanan pembuluh darah, tidak ada retraksi
sela iga, dan tidak ada benjolan.
Pernafasan abdominotorakal
Inspeksi
Simetris saat statis dan dinamis, tidak
ada luka, tidak ada pembesaran
Kiri pembuluh darah, tidak ada retraksi
sela iga, dan tidak ada benjolan.
Pernafasan abdominotorakal
Tidak teraba benjolan, fremitus taktil
Kanan simetris tidak meningkat atau
menurun, tidak ada nyeri tekan
Palapasi
Tidak teraba benjolan, fremitus taktil
Kiri simetris tidak meningkat atau
menurun, tidak ada nyeri tekan
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Batas paru hati sela iga ke 5
Perkusi Batas peranjakan sela iga ke 6
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Suara nafas vesikuler, tidak ada
Kanan
Auskultas wheezing dan ronki
i Suara nafas vesikuler, tidak ada
Kiri
wheezing dan ronki
Belakang
Simetris saat statis dan dinamis.
tidak ada luka, tidak ada
pembesaran pembuluh darah, tidak
ada retraksi sela iga, dan tidak ada
benjolan.
Simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada luka, tidak ada
pembesaran pembuluh darah, tidak
ada retraksi sela iga, dan tidak ada
benjolan.
Tidak teraba benjolan, fremitus
taktil simetris tidak meningkat
atau menurun, tidak ada nyeri
tekan
Tidak teraba benjolan, fremitus
taktil simetris tidak meningkat
atau menurun, tidak ada nyeri
tekan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara nafas vesikuler, tidak ada
wheezing dan ronki
Suara nafas vesikuler, tidak ada
wheezing dan ronki

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavikularis sinsitra, tidak ada nyeri tekan
Batas kanan : sela iga IV linea sternalis dekstra
Batas atas : sela iga II linea sternalis sinistra
Perkusi Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternalis sinistra
Batas bawah : sela iga VI linea midclavicularis sinistra
Batas kiri : sela iga V linea midklavikularis sinistra
 Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1, murni, tidak ada gallop dan mur-mur
Katup Pulmonal : BJ 2 > BJ 1, murni, tidak ada gallop dan mur-mur
Auskultasi
Katup Tricuspid : BJ 1 > BJ 2, murni, tidak ada gallop dan mur-mur
Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2, murni, tidak ada gallop dan mur-mur

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Karotis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Brakhialis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Radialis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Femoralis : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Poplitea : Teraba, regular, tidak ada kelainan.
Arteri Tibialis Posterior : Teraba, regular, tidak ada kelainan
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba, regular, tidak ada kelainan

Perut
Inspeksi : Rata, tidak ada bekas oprasi, tidak ada masa, tidak ada pelebaran pembuluh
darah.

Palpasi : Nyeri tekan ulu hati ( + )

Hati : tidak teraba adanya pembesaran
Limpa : tidak teraba adanya pembesaran
Ginjal : ballotement negatif
Lain-lain :-

Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok CVA tidak ada, shifting dullnes
tidak ada

Auskultasi : bising usus menigkat

Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
 Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :-

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hb : 14.5 g/dL
Ht : 42.0 %
Leukosit : 17.70 x 103 / µL
 Neutrofil : 90.5 %
Limfosit : 4.0 %
Monosit : 3.2 %
GDS : 148 mg/dL
CRP : 25.76 mg/dL
Ureum : 63.5 mg/dL
Kreatinin : 1.32 mg/dL

RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki berusia 63 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati dirasakan kadang
menjalar ke kiri dan kanan perut. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk serta dirasakan hilang
timbul. Nyeri muncul serta memberat apabila terlambat makan. Pasien juga mengeluh begah,
kembung, lemas, nafsu makan berkurang, mual, muntah, nyeri saat menelan, demam, batuk dan
pilek. Riwayat makan tidak teratur. Riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun lalu dan riwayat
maag. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, TD 140/80, nadi 90x/menit, suhu 37°C, napas 20x/menit, nyeri tekan
epigastrium (+), dan bising usus meningkat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Leukosit
17.70 x 103 / µL, Neutrofil 90.5%, Limfosit 4.0%, Monosit 3.2 %, CRP : 25.76 mg/dL, Ureum :
63.5 mg/dL, Kreatinin : 1.32 mg/dL.

DAFTAR MASALAH
1. Dispepsia Fungsional
2. AKI Pre-Renal
3. Faringitis Akut

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia Fungsional
- Dipikirkan Dispepsia berdasarkan keluhan nyeri ulu hati, kembung, mual, muntah serta
riwayat makan tidak teratur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada
epigastrium. Selain itu hasil USG Abdomen mendukung dispepsia
- Dispepsia pada kasus ini kemungkinan fungsional, alasannya karena tidak ada tanda
alarm.
- Namun masih mungkin organic karena pasien berusia 63 tahun.

Rencana Diagnostik:
- Pemeriksaan endoskopi, dilakukan bila terapi empiris selama 2 minggu tidak membaik.

Rencana Pengobatan:
- Sukralfat 3x1 PO
- Omeprazole 1x40mg IV
- Ondansentron 3x4mg IV

Rencana Edukasi:
- Makan secara teratur
- Hindari makan makanan berlemak, pedas, dan asam

2. AKI (Acute Kidney Injury) PRE-RENAL

- Dipikirkan AKI berdasarkan keluhan demam, mual muntah, dan intake sulit. Selain itu
didapatkan leukositosis (17.70x103/µL), kenaikan pada pemeriksaan ureum (63.5 mg/dL)
kreatinin (1.32 mg/dL) dengan perbandingan lebih dari 40:1, serta penurunan pada laju
filtrasi glomerulus (44.56 ml/ menit).
- Namun kenaikan ureum kreatinin dan penurunan LFG juga dapat ditemukan pada CKD.
Dimana pada pasien ini dapat terjadi CKD akibat adanya riwayat hipertensi.

Rencana Diagnostik:
- Analisa Urin, untuk menilai ada tidaknya gangguan pada saluran kemih
- Ulang pemeriksaan ureum dan kreatinin, untuk memantau kadar ureum dan kreatinin

Rencana Pengobatan:
- IVFD RL 1500cc/24 jam 20 tpm

Rencana Edukasi:
- Edukasi pasien dalam memenuhi asupan cairan harian
 3. Faringitis Akut
- Dipikirkan faringitis berdasarkan keluhan nyeri saat menelan, demam, dan batuk. Selain
itu pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis. Faringitis ini disebabkan oleh
infeksi
- Namun keluhan serupa dapat disebabkan GERD akibat dari dispepsia pasien (LPRD
Laryngopharyngeal Reflux Disease)

Rencana Diagnostik:
- Pemeriksaan endoskopi, dilakukan bila terapi empiris selama 2 minggu tidak membaik.

Rencana Pengobatan:
- Ceftriaxone 1x2g IV
- Paracetamol 3x500mg PO

Rencana Edukasi:
- Makan makanan yang lunak
- Menghindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan

KESIMPULAN
Laki-laki berusia 63 tahun dengan dispepsia, AKI, dan faringitis

PROGNOSIS
- Ad Vitam : dubia ad bonam
- Ad Functionam: dubia ad bonam
- Ad Sanationam: dubia ad bonam

Korektor
 Tengku Nadira Munawarah (102015226)
 Goza Ralinsa Nahan (102016035)
 Lembar Penilaian Status PADAS
Nama : Ricky Saputra Salim
NIM :102015143
Kelompok : VI
Bagian : Status Ilmu Penyakit Dalam
No Item Penilaian Bobot Nilai Total
(Bobot x Nilai)
1 Ketepatan Waktu 2
pengumpulan status
2 Kesesuaian Format 4
Penulisan Status
dengan Format Status
yang seharusnya
3 Kerapihan Penulisan 3
Status
4 Alur Berpikir dalam 5
penulisan status
5 Tingkat kompleksitas 3
kasus yang diambil
 6 Ketepatan waktu 3
dalam melakukan
pengumpulan revisi
status
Total Nilai :

NIlai :
Total Nilai / 80

Saran untuk peserta PADAS :

Nilai :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Sangat Kurang
0 : Tidak mengerjakan status

(…………………………………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Pembimbing Status