Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

The Journal of Rheumatology 2021;48:1330–9

doi:10.3899/jrheum.210288
Rilis Pertama 1 Juni 2021

Rekomendasi Canadian Rheumatology Association untuk

Penggunaan Vaksinasi COVID-19 Bagi Penderita Penyakit
Reumatik Autoimun
Glen S. Hazlewood1-, Jordi Pardo Pardo2, Cheryl Barnabe1-, Orit Schieir3-, Claire EH Barber1-, Sasha
Bernatsky4, Ines Colmegna5-, Carol Hitchon6-, Mark Loeb7, Dominik Mertz7-, Laurie Proulx8-, Dawn
P. Richards8-, Rosie Scuccimarri9-, Peter Tugwell10-, Holger J. Schünemann7-, Reza D. Mirza11-, Alan
L. Zhou10-, Roko PA Nicolic12-, Megan Thomas13, Helena Chase14, Maede Ejaredar13, dan Robby
Nieuwlaat15

ABSTRAK. Objektif.Untuk mengembangkan panduan tentang penggunaan vaksin penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) pada pasien
dengan penyakit rematik autoimun (ARD).Metode. Canadian Rheumatology Association (CRA)
membentuk panel multidisiplin termasuk rheumatologists, peneliti, metodologi, ahli vaksin, dan
pasien. Panel menggunakan pendekatan GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation). Hasil diprioritaskan menurut kepentingannya bagi pasien dan dokter.
Bukti dari uji klinis COVID-19 dirangkum. Bukti tidak langsung untuk vaksin non-COVID-19 pada ISPA
juga dipertimbangkan. Kerangka bukti-ke-keputusan (EtD) GRADE digunakan untuk mengembangkan
rekomendasi penggunaan 4 vaksin COVID-19 yang disetujui di Kanada mulai 25 Maret 2021
(BNT162b2, mRNA-1273, ChAdOx1, dan Ad26.COV2. S), lebih dari 4 rapat panel virtual.

Hasil. Panel pedoman CRA menyarankan penggunaan vaksinasi COVID-19 pada orang dengan ISPA. Panel dengan
suara bulat setuju bahwa untuk sebagian besar pasien, manfaat kesehatan potensial dari vaksinasi lebih besar
daripada potensi bahaya pada orang dengan ISPA. Rekomendasi tersebut dinilai bersyarat karena kepastian bukti
yang rendah atau sangat rendah tentang efek pada populasi yang diminati, terutama karena perkiraan efek tidak
langsung dan tidak tepat. Panel sangat yakin bahwa orang dengan penyakit rematik autoimun yang memenuhi
persyaratan lokal tidak perlu mengambil langkah tambahan dibandingkan dengan orang tanpa ISPA untuk
mendapatkan vaksinasi mereka. Panduan tentang pengobatan, implementasi, pemantauan pengambilan vaksin, dan
prioritas penelitian juga disediakan.
Kesimpulan. Rekomendasi ini akan diperbarui seiring waktu saat bukti baru muncul, dengan
rekomendasi terbaru, ringkasan bukti, dan EtD tersedia di situs web CRA.

Istilah Pengindeksan Kunci: penyakit autoimun, pedoman praktik klinis, COVID-19, GRADE, penyakit
rematik, vaksinasi

1 GS Hazlewood, MD, PhD, Associate Professor of Medicine, C. Barnabe, MD,
MSc, Associate Professor of Medicine, CE Barber, MD, PhD, Asisten Profesor
Kedokteran, Departemen Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Masyarakat,
Cumming School of Medicine, Universitas Calgary, Calgary, dan Arthritis
Research Canada, Richmond, British Columbia; 2JP Pardo, LDO, Redaktur
Pelaksana, Pusat Kesehatan Global, Universitas Ottawa, Ottawa, Ontario; 3O.
Schieir, PhD, Studi Kelompok Arthritis Dini Kanada, Toronto, Ontario; 4S.
Bernatsky, MD, PhD, Profesor Kedokteran, Lembaga Penelitian Pusat
Kesehatan Universitas McGill (RI-MUHC), Montreal, Quebec;5I. Colmegna, MD,
Associate Professor of Medicine, Division of Rheumatology, Department of
Medicine, McGill University, Montreal, Quebec; 6C. Hitchon, MD, MSc, Associate
Professor of Medicine, Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Max
Rady, Fakultas Ilmu Kesehatan Rady, Universitas Manitoba, Winnipeg,
Manitoba; 7M. Loeb, MD, MSc, Profesor, D. Mertz, MD, MSc, Associate
Professor of Medicine,
HJ Schünemann, MD, MSc, PhD, Profesor Kedokteran dan Epidemiologi
Klinis, Departemen Kedokteran dan Metode Penelitian Kesehatan, Bukti,
dan Dampak, McMaster GRADE Centers, Hamilton; 8L.Proulx,
B.Com, DP Richards, PhD, Aliansi Pasien Arthritis Kanada, Toronto, Ontario; 9
R. Scuccimarri, MD, Associate Professor of Pediatrics, Division of Pediatric
Rheumatology, Department of Pediatrics, McGill University, Montreal,
Quebec; 10P. Tugwell, MD, Profesor Kedokteran, AL Zhou, MD, Departemen
Kedokteran, Universitas Ottawa, Ottawa, Ontario;11RD Mirza, MD,
Departemen Kedokteran, Universitas Toronto, Toronto, Ontario; 12RP Nicolic,
BSc, Fakultas Kedokteran Cumming, Universitas Calgary, Calgary, Alberta; 13
M. Thomas, BHSc, M. Ejaredar, PhD, Departemen Ilmu Kesehatan
Masyarakat, Fakultas Kedokteran Cumming, Universitas Calgary, Calgary,
Alberta; 14H. Chase, Universitas Ottawa, Ottawa, Ontario; 15R. Nieuwlaat, MSc,
PhD, Associate Professor, Departemen Metode Penelitian Kesehatan, Bukti,
dan Dampak, Universitas McMaster, Hamilton, Ontario, Kanada.
JPP telah menerima dana dari Canadian Rheumatology Association ke Cochrane
Musculoskeletal untuk memberikan dukungan metodologis untuk pengembangan
pedoman.
CB telah menerima honorarium untuk dewan penasihat (Gilead, Pfizer) dan biaya pembicara
(Sanofi, Novartis) dalam 3 tahun terakhir dan merupakan anggota tanpa hak suara

© 2021 Jurnal Reumatologi. Ini adalah artikel Akses Terbuka, yang mengizinkan
penggunaan, distribusi, dan reproduksi, tanpa modifikasi, asalkan artikel asli dikutip
1330 dengan benar dan tidak digunakan untuk tujuan komersial. Pedoman vaksin CRA COVID-19

Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org

Penyakit rematik autoimun (ARDs) mencakup berbagai kondisi
peradangan kronis pada sistem muskuloskeletal dan jaringan
ikat, seperti rheumatoid arthritis (RA), lupus eritematosus
sistemik (SLE), dan vaskulitis. Vaksin adalah bagian penting dari
perawatan orang yang hidup dengan ISPA.1,2
Karena penyakitnya, penyakit penyerta yang terkait dengan ISPA,
dan/atau obat-obatan, orang dengan ISPA mungkin berisiko lebih
tinggi untuk infeksi atau untuk mengembangkan hasil yang lebih
buruk dari penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin.3,4,5,6
Sedangkan vaksin hidup tidak dianjurkan untuk pasien yang
memakai obat penekan kekebalan tertentu karena potensi risiko
infeksi, vaksin yang tidak aktif dapat diberikan dengan aman,
meskipun efektivitasnya dapat dikurangi oleh obat-obatan ini.1,2
Vaksin coronavirus 2019 (COVID-19) yang baru-baru ini disetujui
telah membawa janji luar biasa untuk membantu mengakhiri
pandemi yang telah menyebabkan dampak yang belum pernah
terjadi sebelumnya pada orang-orang dan masyarakat. Pada Maret
2021, 4 vaksin disetujui untuk digunakan di Kanada, dengan lebih
banyak lagi di cakrawala. Ini termasuk vaksin mRNA BNT162b2
(Pfizer-BioNTech)7 dan mRNA-1273 (Moderna),8 dan vaksin vektor
virus ChAdOx1 (AstraZeneca)9 dan Ad26.COV2.S ( Johnson &
Johnson).10 Melalui partikel lipid yang dienkapsulasi, vaksin mRNA
mengirimkan sekuens mRNA untuk protein lonjakan virus SARS-
CoV-2. Urutan mRNA ini diterjemahkan ke dalam protein lonjakan
pada penerima yang menimbulkan respons imun.7,8
Vaksin vektor virus bekerja dengan cara yang sama, tetapi menyediakan
urutan genetik untuk protein lonjakan pada DNA, yang dikirim melalui vektor
virus adenovirus yang dilemahkan.
Uji klinis dari vaksin COVID-19 yang disetujui yang dilakukan
hingga saat ini sebagian besar mengecualikan pasien dengan
kondisi autoimun dan/atau orang yang menggunakan obat
penekan kekebalan.7,8 Mengingat kurangnya bukti langsung,
rekomendasi vaksin pada orang dengan ISPA bervariasi. Di kanada,
dari panel pedoman. ML telah menerima pembayaran untuk dewan penasihat (Pfizer, Medicago,
Sanofi, Seqirus) dan komite pemantauan keamanan data (CanSino Biologics), dan merupakan
anggota panel pedoman tanpa hak suara. LP melayani sebagai sukarelawan Wakil Presiden Aliansi
Pasien Arthritis Kanada yang menerima sebagian besar pendanaannya dari hibah independen dari
perusahaan farmasi, dan telah menerima pembayaran dan dukungan perjalanan dalam 3 tahun
terakhir dari Lilly Canada (berbagi perspektif pasien di suatu acara). DPR menjabat sebagai relawan
Wakil Presiden Canadian Arthritis Patient Alliance yang sebagian besar pendanaannya berasal dari
hibah independen dari perusahaan farmasi. Majikan DPR, Five02 Labs Inc., telah menerima
pembayaran dalam 3 tahun terakhir dari NovoNordisk (berbicara tentang advokasi arthritis) dan Lilly
Canada (berbagi cerita pasien, berpartisipasi dalam dewan penasehat). CH telah menerima dana
penelitian dari Research Manitoba, Health Sciences Center Foundation, Pfizer, dan UCB Canada untuk
pekerjaan yang tidak terkait, dan merupakan anggota panel pedoman tanpa hak suara. HJS menjabat
sebagai co-chair untuk GRADE Working Group, telah menerima dana dari Canadian Institutes of
Health Research (CIHR; FRN VR4-172741), dan merupakan ahli teknis tanpa hak suara. Penulis yang
tersisa melaporkan tidak ada konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini. dan merupakan
ahli teknis nonvoting. Penulis yang tersisa melaporkan tidak ada konflik kepentingan yang relevan
dengan artikel ini. dan merupakan ahli teknis nonvoting. Penulis yang tersisa melaporkan tidak ada
konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini.
Alamat korespondensi dengan Dr. GS Hazlewood, Departemen Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Cumming, Universitas
Calgary, 3280 Hospital Drive NW, Calgary, AB T2N 4Z6, Kanada. Email:
gshazlew@ucalgary.ca.
Diterima untuk publikasi 14 Mei 2021.
Hazlewood, dkk
Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org
Komite Penasihat Nasional Imunisasi (NACI) awalnya membuat
rekomendasi kuat terhadap vaksin pada orang dengan kondisi
autoimun karena kurangnya bukti langsung, tetapi sejak itu
telah dimodifikasi untuk menunjukkan bahwa vaksin dapat
ditawarkan jika manfaatnya lebih besar daripada risikonya.
untuk pasien individu.11 Kelompok reumatologi lainnya,
termasuk American College of Rheumatology (ACR), British
Society for Rheumatology (BSR), dan pernyataan posisi dari
Canadian Rheumatology Association (CRA), telah lebih aktif
mendorong vaksinasi untuk populasi ini.12,13,14
Tujuan dan kebutuhan. Tujuan dari rekomendasi ini adalah
untuk memberikan panduan penggunaan vaksin COVID-19
pada pasien ISPA. Pedoman ini telah disetujui oleh Komite
Pedoman CRA pada 15 Januari 2021. Pedoman ini juga
dianggap sebagai prioritas mendesak oleh Aliansi Pasien
Arthritis Kanada.
Target audiens. Target audiens adalah pasien ISPA, dokter, dan
profesional kesehatan terkait lainnya yang memberikan konseling
kepada pasien terkait vaksin COVID-19.
Populasi target. Pedoman ini ditujukan untuk individu berusia 16 tahun
dengan ISPA. ISPA adalah kelompok beragam kondisi autoimun yang
umumnya mempengaruhi sendi dan organ atau sistem lain. Ini
termasuk, tetapi tidak terbatas pada, kondisi seperti RA,
spondyloarthritis, SLE, myositis, polymyalgia rheumatica, sindrom
Sjögren, dan vaskulitis (lihat Teks Tambahan 1, tersedia dengan versi
online artikel ini, untuk tambahan, tetapi tidak lengkap, daftar kondisi).15
Orang dengan ISPA biasanya memerlukan pengobatan jangka panjang
dengan obat modulasi kekebalan. ISPA tidak termasuk kondisi
nonautoimun yang juga dapat mempengaruhi sendi atau jaringan lunak,
seperti osteoartritis atau fibromyalgia.
Pedoman ini ditujukan untuk orang dengan ISPA, terlepas
dari apakah mereka sedang menjalani pengobatan modulasi
kekebalan saat ini atau tidak. Perawatan yang biasa digunakan
untuk kondisi ini meliputi:1: glukokortikoid; obat antirematik
pemodifikasi penyakit sintetis (DMARDs; misalnya, metotreksat
[MTX], leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine,
chloroquine, dan azathioprine); preparat asam mikofenolat;
penghambat kalsineurin (siklosporin, tacrolimus), zat alkilasi
siklofosfamid; DMARD biologis (pencetus atau biosimilar;
infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab,
abatacept (ABA), tocilizumab, sarilumab, rituximab (RTX),
secukinumab, ixekizumab, belimumab, anakinra, canakinumab);
dan DMARD sintetis yang ditargetkan (tofacitinib, baricitinib,
upadacitinib).
Perspektif. Pedoman ini mengambil perspektif individu yang hidup
dengan ISPA. Ini tidak mempertimbangkan masalah
kependudukan/sistem kesehatan yang terkait dengan prioritas atau
distribusi vaksin.
METODE
Panel CRA mengembangkan rekomendasi awal untuk vaksin mRNA yang
disetujui antara 15 Januari 2021, dan 13 Februari 2021, dan memperbaruinya
untuk menyertakan vaksin vektor virus yang disetujui pada Maret
25, 2021. Pedoman ini dikembangkan dengan menggunakan pendekatan GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), yang
menyediakan proses sistematis untuk menilai kepastian bukti
1331
dan menilai arah dan kekuatan rekomendasi.16 Persetujuan
etika tidak diperlukan.
Organisasi dan komposisi panel. CRA menyusun panel pedoman dan
menyertakan ahli reumatologi, ahli metodologi, dokter penyakit menular
dengan keahlian di bidang vaksin, dan 2 orang yang hidup dengan ISPA
(lihat Tabel Tambahan 1, tersedia dengan versi online artikel ini). Panel
tersebut mencakup keahlian dalam pemerataan kesehatan, preferensi
pasien, vaksinasi pada pasien ISPA, keraguan terhadap vaksin,
pengalaman langsung dengan ISPA, sintesis bukti, dan pengembangan
pedoman. Dukungan metodologis diberikan oleh Cochrane
Musculoskeletal Center untuk sintesis bukti dan McMaster GRADE Center
untuk pengembangan pedoman. Semua rapat panel diadakan secara
virtual melalui panggilan video. Tujuh panelis yang tidak memiliki
paparan atau pelatihan GRADE sebelumnya menyelesaikan kursus
pelatihan pengembangan pedoman (Program Kredensial & Sertifikasi
Pengembangan Pedoman Internasional;
Pedoman pendanaan dan pengelolaan benturan kepentingan. Pedoman ini
didukung oleh dana dalam bentuk barang dari CRA, sebuah asosiasi nirlaba
yang mewakili rheumatologists Kanada. CRA juga menyediakan dana
berkelanjutan untuk Cochrane Musculoskeletal Centre. Deklarasi potensi
konflik kepentingan (COI) dikumpulkan dari semua panelis dan anggota tim
peninjau (Tabel Tambahan 1, tersedia dengan versi online artikel ini)
menggunakan formulir Komite Internasional Editor Jurnal Medis. Ketua dan
wakil ketua, tim peninjau bukti, dan semua anggota panel pemungutan suara
diharuskan bebas dari COI keuangan langsung apa pun dalam 36 bulan
terakhir, yang berarti tidak ada pembayaran langsung termasuk dukungan
dana penelitian dari produsen COVID-19 mana pun. vaksin yang saat ini
disetujui atau dalam pengembangan pada tanggal pertemuan panel.17
Anggota panel ahli dengan COI diizinkan untuk berpartisipasi dalam diskusi
tetapi tidak memberikan suara pada salah satu penilaian (kualitas bukti,
kriteria bukti-untuk-keputusan [EtD], arah dan kekuatan rekomendasi).
Kehadiran COI keuangan langsung diputuskan oleh anggota staf CRA yang
terpisah dari panel pedoman dan didiskusikan dengan ketua dan ketua
bersama dalam suasana ambiguitas. Daftar lengkap COI yang dikirimkan
disajikan secara online (https://rheum.ca/resources/cra-grade-
recommendation-on-covid-19-vaccination-and-feedback-survey).
Merumuskan pertanyaan klinis dan menentukan hasil yang menarik. Cakupan
pedoman ditentukan oleh CRA untuk fokus pada apakah vaksin COVID-19
harus digunakan pada orang dengan ISPA. Tidak ada pertanyaan lain yang
dipertimbangkan. Sebelum pertemuan pertama, sebuah survei diedarkan ke
panel untuk menyepakati definisi dan spesifikasi populasi dan intervensi, dan
untuk menilai pentingnya hasil. Dalam pedoman awal ini, intervensi terbatas
pada vaksin COVID-19 yang disetujui mulai 25 Maret 2021, tetapi vaksin
tambahan akan dipertimbangkan seiring waktu karena disetujui untuk
digunakan di Kanada.
Peninjauan bukti dan penilaian kepastian bukti. Untuk mengidentifikasi data
yang relevan tentang vaksin COVID-19, kami menggunakan sumber daya yang
tersedia dari inisiatif COVID-NMA (https://covid-nma.com),18,19 sintesis bukti
hidup dari semua uji coba terkontrol secara acak (RCT) untuk vaksin COVID-19.
Kami melengkapi tinjauan bukti kami dengan bukti tidak langsung tentang
kemanjuran dan keamanan vaksin lain pada orang dengan ISPA (lihat Teks
Tambahan 2 untuk perincian lengkap, tersedia dengan versi online artikel ini).
Kepastian bukti untuk setiap hasil dikategorikan sebagai sangat rendah,
rendah, sedang, atau tinggi, menurut metodologi GRADE.16 RCT dimulai
sebagai kualitas tinggi dan penilaian dibuat apakah akan menilai kepastian ke
bawah untuk 5 domain GRADE: risiko bias, inkonsistensi, ketidaklangsungan,
bias publikasi, dan ketidaktepatan.20 Bukti pengamatan dimulai sebagai
kualitas rendah dan dapat dinilai ke bawah untuk 5 domain yang sama, atau
dapat dinilai ke atas untuk 3 domain tambahan: adanya efek besar, hubungan
dosis-respons, dan efek pembaur sisa yang masuk akal.20
Pengembangan rekomendasi. Rekomendasi untuk 2 vaksin mRNA (BNT
162b2 dan mRNA-1273) pertama kali dikembangkan di 3 virtual
1332
Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org
rapat panel dan dipublikasikan secara online. Selanjutnya, rekomendasi
untuk vaksin Ad26.COV2.S dan ChAdOx1 dikembangkan selama
pertemuan panel tambahan dan pedoman diperbarui. Profil GRADE EtD
dikembangkan dalam perangkat lunak GRADEpro (https://gradepro.org).
EtD termasuk ringkasan bukti untuk efek yang diinginkan dan tidak
diinginkan dengan kepastian keseluruhan peringkat bukti, dan domain
EtD tambahan dari preferensi dan nilai pasien, pemanfaatan sumber
daya, ekuitas, penerimaan, dan kelayakan.21 Perbedaan antara vaksin
disorot. EtD disiapkan oleh tim pusat (GSH, JP, CB, RN) dan ditinjau oleh
anggota panel sebelum rapat. Selama rapat panel, panel mendiskusikan
setiap domain EtD dan kemudian memilih secara pribadi ketua bersama
panel untuk setiap penilaian yang diperlukan. Panel membahas suara,
dan mencapai keputusan konsensus, yang membutuhkan mayoritas
sederhana (> 50%) suara jika ada ketidaksepakatan. Setelah penilaian
EtD, mereka kemudian memilih arah dan kekuatan rekomendasi.
Mayoritas sederhana (> 50%) diperlukan untuk menentukan arah
rekomendasi, dan pengembangan rekomendasi yang kuat
membutuhkan 80% dari panel untuk setuju.
Cara membaca pedoman ini. Dalam pendekatan GRADE, rekomendasi dikategorikan
sebagai “kuat” atau “bersyarat.”22 Rekomendasi yang kuat berarti bahwa semua atau
hampir semua orang akan memilih intervensi tersebut. Rekomendasi bersyarat
berarti bahwa mayoritas individu dalam situasi ini menginginkan tindakan yang
disarankan, tetapi banyak yang tidak (Tabel 1).
Pedoman hidup. Pedoman ini akan diperbarui secara "hidup" dari waktu ke waktu.
Modifikasi akan direncanakan ketika vaksin baru disetujui di Kanada, atau ketika
bukti baru atau dengan kepastian yang lebih tinggi (misalnya, pada hasil dalam
populasi yang diminati) muncul. Untuk mengidentifikasi bukti baru, kami akan
memanfaatkan upaya yang ada untuk mengidentifikasi dan memetakan
rekomendasi vaksin nasional dan internasional,23 ulasan bukti hidup dari uji klinis
vaksin COVID-19,18,19 dan tinjauan Cochrane yang direncanakan tentang keamanan
dan kemanjuran vaksin COVID-19 pada pasien ISPA.
Komentar publik. Draf pedoman diterbitkan untuk komentar publik di situs
web CRA pada 13 Februari 2021: https://rheum.ca/resources/cra-grade-
recommendation-on-covid-19-vaccination-and-feedback-survey. Komentar
publik akan ditinjau secara berkelanjutan dan dipertimbangkan dalam
pembaruan di masa mendatang.
Cara menggunakan pedoman ini. Rekomendasi ini dimaksudkan untuk membantu
dokter dan pasien membuat keputusan terkait vaksinasi COVID-19. Hal ini tidak
dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis. Rekomendasi harus selalu
disajikan dengan komentar yang menyertainya untuk membantu interpretasi.
Pengguna pedoman harus menyadari bahwa rekomendasi dapat berubah dari waktu
ke waktu dengan cara yang nyata saat bukti baru muncul dan harus selalu
berkonsultasi dengan situs web CRA (https://rheum.ca/resources/ cra-grade-
recommendation-on-covid- 19-vaksinasi-dan-umpan balik-survei) untuk versi terbaru.
HASIL
Haruskah vaksinasi COVID-19 vs tidak vaksinasi COVID-19
digunakan untuk orang dengan ISPA?
Rekomendasi. Panel pedoman CRA menyarankan penggunaan
vaksinasi COVID-19 pada orang dengan ISPA (rekomendasi
bersyarat; kepastian bukti yang rendah tentang efek BNT 162b2
[Pfizer-BioNTech], mRNA-1273 [Moderna], dan Ad26.COV2.S
[ Johnson & Johnson]; kepastian yang sangat rendah untuk
ChAdOx1 [AstraZeneca]).
Komentar. Rekomendasi ini didasarkan pada bukti untuk vaksin
COVID-19 yang disetujui BNT 162b2 (Pfizer-BioNTech),
mRNA-1273 (Moderna), Ad26.COV2.S ( Johnson & Johnson), dan
ChAdOx1 (AstraZeneca). Rekomendasi perlu dilihat dalam
konteks pembatasan penggunaan vaksin untuk
Pedoman vaksin CRA COVID-19
Tabel 1. Interpretasi rekomendasi yang kuat dan bersyarat.
Implikasi untuk: Rekomendasi Kuat
pasien Kebanyakan individu dalam situasi ini menginginkan
tindakan yang direkomendasikan, dan hanya sebagian kecil
yang tidak menginginkannya.
Klinisi Kebanyakan individu harus mengikuti tindakan yang
direkomendasikan. Alat bantu keputusan formal tidak mungkin
diperlukan untuk membantu pasien individu membuat keputusan yang
konsisten dengan nilai-nilai dan preferensi mereka.
Pembuat kebijakan Rekomendasi dapat diadopsi sebagai kebijakan dalam
kebanyakan situasi. Kepatuhan terhadap rekomendasi ini
sesuai dengan pedoman dapat digunakan sebagai kriteria
kualitas atau indikator kinerja.
Peneliti Rekomendasi tersebut didukung oleh penelitian yang kredibel atau
penilaian meyakinkan lainnya yang membuat penelitian tambahan
tidak mungkin mengubah rekomendasi. Kadang-kadang,
rekomendasi yang kuat didasarkan pada rendah
atau kepastian bukti yang sangat rendah. Dalam kasus seperti itu,
penelitian lebih lanjut dapat memberikan informasi penting yang
mengubah rekomendasi.
masyarakat umum yang ditetapkan oleh badan-badan nasional atau provinsi yang dapat berubah dari
waktu ke waktu.
Justifikasi primer. Panel sepakat bahwa untuk sebagian
besar pasien, potensi manfaat lebih besar daripada potensi
bahaya pada orang dengan ISPA. Rekomendasi tersebut
dinilai bersyarat karena ketidakpastian tentang efek pada
populasi yang diminati.
Pertimbangan implementasi utama bagi pembuat dan penyedia
kebijakan. Orang dengan ISPA yang memenuhi kriteria kelayakan lokal
untuk vaksinasi COVID-19 tidak boleh ditolak aksesnya ke vaksinasi dan
tidak boleh diminta untuk mengambil langkah-langkah tambahan untuk
mendapatkan vaksinasi mereka dibandingkan dengan orang tanpa ISPA.
Ringkasan buktiManfaat. Manfaat vaksin COVID-19 dianggap besar
untuk mencegah gejala COVID-19 (semua vaksin) dan COVID-19
parah atau kritis (BNT 162b2, mRNA-1273, Ad26. COV2.S; Tabel 2–4).
Panel dengan suara bulat setuju bahwa ada manfaat besar secara
keseluruhan untuk semua vaksin. Beberapa orang dengan ISPA
mungkin memiliki perlindungan yang lebih rendah dari vaksin,
berdasarkan obat yang mereka pakai. Dari data vaksin lain (non-
COVID-19), MTX, mikofenolat mofetil, tofacitinib, dan prednison (≥
10 mg/hari) juga terbukti melemahkan respons yang diinduksi
vaksin.2 Sebuah penelitian kecil tunggal dengan ABA dan vaksin
influenza juga menunjukkan penurunan imunogenisitas.7 Data yang
muncul dalam vaksin COVID-19 menunjukkan respons serologis
juga dapat dikurangi pada pasien yang menggunakan obat tertentu
24,25 ; namun, mengingat besarnya manfaat, kemungkinan besar
manfaat vaksin akan tetap besar bagi sebagian besar pasien ISPA.
Satu pengecualian potensial adalah dengan pasien yang menjalani
pengobatan RTX, karena penurunan penting dalam imunogenisitas
telah terlihat setelah vaksin influenza2,8,9,10,11 (lihat pertimbangan
subkelompok di bawah).
Hazlewood, dkk
Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org
Rekomendasi Bersyarat
Mayoritas individu dalam situasi ini menginginkan tindakan yang disarankan, tetapi
banyak yang tidak. Alat bantu keputusan mungkin berguna dalam membantu pasien
untuk membuat keputusan yang konsisten dengan risiko, nilai, dan preferensi individu
mereka.
Kenali bahwa pilihan yang berbeda akan sesuai untuk masing-masing pasien dan
bahwa Anda harus membantu setiap pasien sampai pada keputusan manajemen
yang konsisten dengan nilai dan preferensinya. Alat bantu keputusan mungkin
berguna dalam membantu individu untuk membuat keputusan yang konsisten
dengan risiko, nilai, dan preferensi individu mereka.
Pembuatan kebijakan akan membutuhkan perdebatan substansial dan keterlibatan
berbagai pemangku kepentingan. Ukuran kinerja harus menilai apakah pengambilan
keputusan tepat.
Rekomendasi tersebut kemungkinan akan diperkuat (untuk pembaruan atau
adaptasi di masa mendatang) dengan penelitian tambahan. Evaluasi kondisi dan
kriteria (dan penilaian terkait, bukti penelitian, dan pertimbangan tambahan)
yang menentukan rekomendasi bersyarat (bukan kuat) akan membantu
mengidentifikasi kemungkinan kesenjangan penelitian.
Panel juga membahas bagaimana manfaat vaksinasi COVID-19
secara absolut akan bervariasi berdasarkan risiko individu tertular
COVID-19, yang akan bergantung pada tempat tinggal, transmisi
komunitas COVID-19, pekerjaan, dan kontak sosial dan keluarga. .
Manfaat mencegah penyakit parah juga akan bervariasi menurut
faktor risiko individu pasien untuk COVID-19. Meskipun data tidak
menunjukkan bahwa ISPA merupakan faktor risiko independen
untuk COVID-19 yang parah,12,13,14,15,16 banyak orang dengan ISPA
lebih tua dan memiliki tingkat komorbiditas yang lebih tinggi,17,18,19
yang terkait dengan penyakit yang lebih parah dari COVID-19. Pada
orang dengan ISPA, aktivitas penyakit yang lebih tinggi dan obat-
obatan tertentu (termasuk prednison 10 mg/hari) telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko rawat inap dan/atau kematian pada
mereka yang terinfeksi COVID-19.20,21 Terakhir, ISPA juga lebih
umum pada populasi yang berisiko mengalami ketidakadilan dalam
tingkat dan hasil infeksi COVID-19 (misalnya, populasi Pribumi).22
Manfaat potensial tambahan dari vaksin termasuk menghindari
persyaratan isolasi yang terkait dengan tertular infeksi COVID-19,
melindungi orang yang dicintai, meningkatkan kekebalan
kelompok, dan membantu mengakhiri pandemi. Perlu dicatat
bahwa meskipun orang menerima vaksin, tetap penting untuk terus
mengikuti rekomendasi kesehatan masyarakat dan tidak
menganggap mereka terlindungi dari COVID-19. Sementara
pedoman ini mengambil perspektif dari keputusan individu pasien,
manfaat sosial tambahan dapat mencakup peningkatan kekebalan
kelompok, pengurangan persistensi virus dan mutasi, dan
pengurangan infeksi.
merugikan. Estimasi titik untuk efek samping yang serius (AEs)
adalah baik dari besarnya diabaikan (vaksin mRNA) atau disukai
vaksin (Ad26.COV2.S dan ChAdOx1; Tabel 2-4). Estimasi titik
untuk AE autoimun mendukung vaksin mRNA (Tabel 2) dan
tidak dilaporkan dengan baik untuk vaksin lain
1333
Meja 2. Ringkasan tabel temuan untuk vaksin COVID-19 BNT 162b2 dan mRNA-1273 (mRNA) pada orang dengan penyakit rematik autoimun.kan

Hasil Efek Mutlak yang Diantisipasi* (95% CI) Risiko Efek Relatif Jumlah Peserta Kepastian Bukti,
Dengan Risiko Dengan (95% CI) (Studi) NILAI
plasebo Vaksin covid-19

Kematian 30 per 100.000 22 per 100.000 Rp 0,73 73,603 --

(9–54) (0,29–1,81) (2 RCT) RENDAHa, b

Penyakit parah atau kritis 110 per 100.000 4 per 100.000 Rp 0,04 70.780 -
(1–21) (0,01–0,19) (2 RCT) SEDANGA
Insiden COVID-19
bergejala dikonfirmasi
dengan tes positif 1099 per 100.000 55 per 100.000 RR 0,05 63,129 -
(33–99) (0,03–0,09) (2 RCT) SEDANGA
Efek samping yang parah 717 per 100.000 739 per 100.000 Rp 1.03 73,603 --
(624–875) (0,87–1,22) (2 RCT) RENDAHa, b

Kekebalan autoimun
acara 13 per 100.000 7 per 100.000 Rp 0,50 30.351 ---
(1–73) (0,05–5,51) (1 RCT) SANGAT RENDAHa, b

Insiden apapun
kejadian buruk 16.075 per 100.000 25559 per 100.000 Rp 1,59 73,603 --
(24.755–26.362) (1,54–1,64) (2 RCT) RENDAHa, c

Eksaserbasi
penyakit yang sudah ada sebelumnya Imunisasi umumnya tidak menyebabkan perburukan 759 ---
ISPA yang secara klinis signifikan. Sebuah (20 studi observasional) SANGAT RENDAHD

metaanalisis mengevaluasi efek vaksinasi influenza

dan pneumokokus pada SLE sistemik menunjukkan
bahwa imunisasi tidak berpengaruh signifikan pada
skor SLEDAI.

Tingkat bukti Kelompok Kerja GRADE: (1) kepastian yang tinggi: kami sangat yakin bahwa efek sebenarnya terletak dekat dengan perkiraan efek; (2) kepastian
moderat: kami cukup yakin dengan perkiraan efek (efek sebenarnya mungkin mendekati perkiraan efek, tetapi ada kemungkinan bahwa itu berbeda secara
substansial); (3) kepastian rendah: keyakinan kami pada perkiraan efek terbatas (efek sebenarnya mungkin secara substansial berbeda dari perkiraan efek); (4)
kepastian yang sangat rendah: kami memiliki keyakinan yang sangat kecil dalam perkiraan efek (efek sebenarnya mungkin secara substansial berbeda dari perkiraan
efek).kan Tabel interaktif tersedia online di https://gdt.gradepro.org/presentations/#/isof/isof_d4a3bbe1-0a4f-42c8-93b3-8b71ce0a64f9-1620580039869?_ k=z1jtm0. *
Risiko pada kelompok intervensi (dan 95% CI-nya) didasarkan pada asumsi risiko pada kelompok pembanding dan efek relatif dari intervensi (dan 95% CI-nya).A
Diturunkan 1 level untuk ketidaklangsungan karena populasi minat dikeluarkan dari uji coba. B Diturunkan 1 level untuk ketidaktepatan karena CI termasuk manfaat
serius dan bahaya serius. C Menurunkan 1 level karena inkonsistensi karena heterogenitas yang ekstrem (chi-kuadrat = 513,92; df = 1 [P < 0,00001]); I² = 100%.D
Diturunkan 1 level untuk ketidaklangsungan karena vaksin yang diminati tidak termasuk dalam penelitian. ISPA: penyakit rematik autoimun; COVID-19: penyakit
virus corona 2019; df: derajat kebebasan; GRADE: Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi Rekomendasi; RR: rasio risiko; RCT: uji coba terkontrol secara acak; SLE:
lupus eritematosus sistemik; SLEDAI: Indeks Aktivitas Penyakit SLE.

(Tabel 3, Tabel 4). Peningkatan AE apa pun yang terlihat dengan
vaksin mRNA dan Ad26.COV2.S dinilai tidak signifikan,
mengingat bahwa mereka sebagian besar diharapkan menjadi
tempat suntikan atau reaksi sistemik terhadap vaksin.
Penurunan AE yang terlihat dengan vaksin ChAdOx1 dinilai
sangat kecil tetapi data AE untuk vaksin ChAdOx1 sulit untuk
ditafsirkan karena pembanding campuran (vaksin
meningokokus atau plasebo). Tidak ada bukti dari penelitian
pada vaksin lain bahwa imunisasi menghasilkan peningkatan
aktivitas penyakit (flare) yang signifikan pada pasien ISPA,
meskipun data yang tersedia terbatas dan heterogen dalam hal
jenis vaksin, definisi flare, dan populasi yang diteliti (lihat
Gambar Tambahan 1 dan Tabel Tambahan 2–4, tersedia
dengan versi online artikel ini).2,23 Panel juga membahas (25
Maret 2021) laporan terbaru tentang kejadian yang sangat
jarang dari trombositopenia trombotik yang diinduksi vaksin
diidentifikasi dengan vaksin ChAdOx126,27,28 dan, selanjutnya, dengan
vaksin Ad26.COV2.S.29 Panel merasa bahwa pedoman dari badan
nasional/provinsi mengenai penggunaan vaksin dalam pengaturan
data keamanan baru harus diikuti; masalah keselamatan yang
diidentifikasi pada populasi umum juga akan berlaku untuk orang
dengan ISPA.
Kepastian bukti. Kepastian bukti untuk setiap hasil disajikan dalam profil
bukti (Tabel 2-4). Semua hasil dinilai turun 1 tingkat untuk
ketidaklangsungan mengingat bahwa pasien dengan penyakit autoimun
dan orang-orang yang menggunakan imunosupresan sebagian besar
dikeluarkan dari uji klinis vaksin COVID-19.7,8 Terdapat bukti kualitas
sedang untuk manfaat dan bukti kualitas kerugian yang rendah (mRNA,
Ad26.COV2.S) atau sangat rendah (ChAdOx1), yang mengakibatkan
penetapan kualitas bukti secara keseluruhan rendah atau sangat rendah,
terutama karena kekhawatiran tambahan tentang ketidaktepatan .

1334 Pedoman vaksin CRA COVID-19

Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org

Tabel 3. Ringkasan tabel temuan untuk vaksin COVID-19 Ad26.COV2.S pada orang dengan penyakit rematik autoimun.kan

Hasil Efek Mutlak yang Diantisipasi* (95% CI) Risiko Efek Relatif Jumlah Peserta kepastian dari
Dengan Risiko Dengan Ad26.COV2.S (95% CI) (Studi) Bukti, GRADE
plasebo Vaksin covid-19

Kematian 91 per 100.000 69 lebih sedikit per 100.000 Rp 0,25 43.783 --

(83–30 lebih sedikit) (0,09–0,67) (1 RCT) RENDAHa, b

Penyakit parah atau kritis 409 per 100.000 311 lebih sedikit per 100.000 Rp 0.24 39.058 -
(352–250 lebih sedikit) (0,14–0,39) (1 RCT) SEDANGA
Insiden COVID-19 bergejala
dikonfirmasi dengan tes
positif 1796 per 100.000 1.203 lebih sedikit per 100.000 Rp 0,33 39.058 -
(1311–1060 lebih sedikit) (0,27 hingga 0,41) (1 RCT) SEDANGA
Efek samping yang parah 439 per 100.000 61 lebih sedikit per 100.000 (158 lebih Rp 0,86 43.783 --
sedikit hingga 70 lebih banyak) (0,64–1,16) (1 RCT) RENDAHa, c

Efek samping autoimun “Ada laporan tunggal Guillain-Barre Syndrome (GBS) pada penerima vaksin (0 RCT) ---
berusia 60 tahun dan penerima plasebo berusia 75 tahun yang terjadi masing- SANGAT RENDAHiklan

masing pada Hari 16 dan 10. Kejadian pada kelompok vaksin didahului oleh gejala
menggigil, mual, diare dan mialgia. Dalam penilaian FDA, kejadian [...] GBS tidak
mungkin terkait dengan studi vaksin tetapi hubungan sebab akibat tidak dapat
secara definitif dikecualikan.”40
Insiden efek samping apa pun 19.438 per 100.000 30.712 lebih per 100.000 Rp 2.58 6736 -
(27.019–34.794 lebih) (2,39–2,79) (1 RCT) SEDANGA
Eksaserbasi penyakit yang sudah ada Imunisasi umumnya tidak menyebabkan perburukan 759 ---
sebelumnya ISPA yang secara klinis signifikan. Sebuah (20 observasional SANGAT RENDAHD

metaanalisis yang mengevaluasi efek influenza studi)

dan vaksinasi pneumokokus pada SLE menunjukkan
bahwa imunisasi tidak berpengaruh signifikan
terhadap skor SLEDAI.

Tingkat bukti Kelompok Kerja GRADE: (1) kepastian yang tinggi: kami sangat yakin bahwa efek sebenarnya terletak dekat dengan perkiraan efek; (2) kepastian
moderat: kami cukup yakin dengan perkiraan efek (efek sebenarnya mungkin mendekati perkiraan efek, tetapi ada kemungkinan bahwa itu berbeda secara
substansial); (3) kepastian rendah: keyakinan kami pada perkiraan efek terbatas (efek sebenarnya mungkin secara substansial berbeda dari perkiraan efek); (4)
kepastian yang sangat rendah: kami memiliki keyakinan yang sangat kecil dalam perkiraan efek (efek sebenarnya mungkin secara substansial berbeda dari perkiraan
efek).kan Tabel interaktif tersedia online di https://gdt.gradepro.org/presentations/#/isof/isof_ee6e5a9d-f819-4903-b704-3df58e02dfa7-1620580142011?_ k=t82vzx. *
Risiko pada kelompok intervensi (dan 95% CI-nya) didasarkan pada asumsi risiko pada kelompok pembanding dan efek relatif dari intervensi (dan 95% CI-nya).A
Menurunkan 1 level untuk ketidaklangsungan karena pasien autoimun tidak dimasukkan dalam uji coba. B Diturunkan 1 level karena ketidaktepatan karena jumlah
kejadian yang sedikit. C Diturunkan 1 level untuk ketidaktepatan karena CI termasuk manfaat serius dan bahaya serius. D Ketidaktepatan diturunkan 2 tingkat karena
kelangkaan data dan pelaporan yang tidak memadai. ISPA: penyakit rematik autoimun; COVID-19: penyakit virus corona 2019; GRADE: Penilaian, Pengembangan,
dan Evaluasi Rekomendasi; RR: rasio risiko; RCT: uji coba terkontrol secara acak; SLE: lupus eritematosus sistemik; SLEDAI: Indeks Aktivitas Penyakit SLE.

Kriteria dan pertimbangan EtD lainnya. Kerangka kerja EtD
lengkap tersedia online melalui GRADEpro:
• BNT 162b2 dan mRNA-1273 (mRNA): https://
guidelines.gradepro.org/profile/Qnf X_seQRDw
• Ad26.COV2.S: https://guidelines.gradepro.org/profile/
FH3el5YsCn
• ChAdOx1: https://guidelines.gradepro.org/profile/
Wq9afPW638Q
Panel menilai bahwa rekomendasi untuk vaksin diharapkan dapat
meningkatkan pemerataan kesehatan, karena ISPA dan COVID-19 lebih umum
dan dapat lebih parah pada populasi yang berisiko mengalami ketidakadilan,
di mana vaksin COVID-19 diprioritaskan.30,31,32 Vaksinasi juga dapat
meningkatkan pemerataan kesehatan dengan memastikan orang dengan
ISPA dapat terlibat kembali dengan masyarakat pada tingkat yang sama
dengan orang tanpa ISPA saat pandemi mereda (yaitu, tidak “ditinggalkan”).
Hal ini dapat membantu mengurangi tantangan yang sudah dihadapi oleh
penderita ISPA dengan pekerjaan, keluarga, dan kehidupan sosial. NS
panel juga membahas bahwa di Kanada, beberapa pasien ISPA
mengalami kesulitan mengakses vaksin COVID-19, meskipun
memenuhi syarat berdasarkan kelompok prioritas vaksin provinsi.
Vaksin Ad26.COV2.S dinilai lebih meningkatkan pemerataan
kesehatan, karena dosis tunggal akan lebih mudah diberikan. Panel
sangat yakin bahwa orang dengan ISPA harus dapat mengakses
vaksin COVID-19 tanpa hambatan tambahan. Orang-orang harus
diberitahu tentang kurangnya bukti langsung tetapi tidak
diharuskan untuk mengambil langkah-langkah tambahan untuk
mendapatkan vaksinasi mereka (misalnya, memerlukan surat atau
dokumentasi dokter). Klinik vaksin harus dapat diakses oleh
penyandang disabilitas mengingat keterbatasan fungsional dan
mobilitas orang yang hidup dengan ISPA. Menciptakan persyaratan
tambahan dinilai meningkatkan ketidakadilan.
Kesimpulan. Panel menyeimbangkan kepastian moderat dalam
manfaat vaksin besar dengan kepastian bukti bahaya yang
rendah/sangat rendah. Meskipun besarnya perkiraan terbaik

Hazlewood, dkk 1335

Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org

Tabel 4. Ringkasan tabel temuan untuk vaksin ChAdOx1 COVID-19 pada orang dengan penyakit rematik autoimun.kan

Hasil Efek Mutlak yang Diantisipasi* (95% CI) Efek Relatif Jumlah Peserta kepastian dari
Risiko dengan MenACWY/ Risiko dengan ChAdOx1 (95% CI) (Studi) Bukti, GRADE
plasebo Vaksin SD/SD COVID-19

Kematian 33 per 100.000 17 lebih sedikit per 100.000 (30 Rp 0,49 24,244 ---
lebih sedikit menjadi 56 lebih) (0,09–2,66) (1 RCT) SANGAT RENDAHa, b

Penyakit parah atau kritis 9 per 100.000 6 lebih sedikit per 100.000 (8 Rp 0,33 23.745 ---
lebih sedikit hingga 60 lebih) (0,01–7,98) (1 RCT) SANGAT RENDAHa, b

Insiden COVID-19 bergejala

dikonfirmasi dengan tes
positif 2890 per 100.000 1.937 lebih sedikit per 100.000 Rp 0,33 17.177 -
(2226–1648 lebih sedikit) (0.23–0.43) (1 RCT) SEDANGA
Efek samping yang parah 1062 per 100.000 180 lebih sedikit per 100.000 (382 lebih Rp 0.83 24,244 ---
sedikit menjadi 74 lebih banyak) (0,64–1,07) (1 RCT) SANGAT RENDAHCD

Efek samping autoimun Ada 3 kasus mielitis transversa (2 pada kelompok vaksin, 1 pada plasebo). Tidak (0 RCT) ---
cukup jelas dalam pelaporan apakah ada efek samping autoimun lainnya yang SANGAT RENDAHc, e

berpotensi.
Insiden efek samping apa pun 1053 per 100.000 274 lebih sedikit per 100.000 Rp 0,74 23.983 --
(463–42 lebih sedikit) (0,56–0,96) (1 RCT) RENDAHC

Eksaserbasi penyakit yang sudah ada Imunisasi umumnya tidak menyebabkan perburukan ISPA 759 ---
sebelumnya yang secara klinis signifikan. Sebuah metaanalisis yang (20 observasional SANGAT RENDAHD

mengevaluasi efek vaksinasi influenza dan pneumokokus pada studi)

SLE menunjukkan bahwa imunisasi tidak berpengaruh
signifikan pada skor SLEDAI.

Tingkat bukti Kelompok Kerja GRADE: (1) kepastian yang tinggi: kami sangat yakin bahwa efek sebenarnya terletak dekat dengan perkiraan efek; (2) kepastian
moderat: kami cukup yakin dengan perkiraan efek (efek sebenarnya mungkin mendekati perkiraan efek, tetapi ada kemungkinan bahwa itu berbeda secara
substansial); (3) kepastian rendah: keyakinan kami pada perkiraan efek terbatas (efek sebenarnya mungkin secara substansial berbeda dari perkiraan efek); (4)
kepastian yang sangat rendah: kami memiliki keyakinan yang sangat kecil dalam perkiraan efek (efek sebenarnya mungkin secara substansial berbeda dari perkiraan
efek).kan Tabel interaktif tersedia online di https://gdt.gradepro.org/presentations/#/isof/isof_94981a15-9190-45fb-8198-75c95cbd5328-1620580107344?_ k=dlzkfe. *
Risiko pada kelompok intervensi (dan 95% CI-nya) didasarkan pada asumsi risiko pada kelompok pembanding dan efek relatif dari intervensi (dan 95% CI-nya).A
Diturunkan 1 level karena pasien autoimun dikeluarkan dari uji coba. B Ketidaktepatan diturunkan 2 tingkat karena CI luas yang konsisten dengan kemungkinan
manfaat dan kemungkinan kerugian dan beberapa peristiwa. C Menurunkan 2 tingkat untuk ketidaklangsungan karena pasien autoimun dikeluarkan dari uji coba
dan kelompok kontrol mencampurkan plasebo dan komponen aktif (vaksin meningitis). D Ketidaktepatan diturunkan 1 level karena CI yang luas konsisten dengan
kemungkinan tanpa efek dan kemungkinan manfaat. e Ketidaktepatan diturunkan 2 tingkat karena kelangkaan data dan pelaporan yang tidak memadai. ISPA:
penyakit rematik autoimun; COVID-19: penyakit virus corona 2019; GRADE: Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi Rekomendasi; MenACWY: vaksin meningokokus;
RR: rasio risiko; RCT: uji coba terkontrol secara acak; SD/SD: dosis standar; SLE: lupus eritematosus sistemik; SLEDAI: Indeks Aktivitas Penyakit SLE.

kerugian dinilai sepele, ketidakpastian dalam bukti
menyebabkan rekomendasi bersyarat.
Pertimbangan/pengobatan subkelompokOrang yang memakai
RTX. Berdasarkan studi serologi dari vaksin lain, RTX diharapkan
dapat menurunkan imunogenisitas.2 Pedoman sebelumnya untuk
vaksin lain pada pasien ISPA telah merekomendasikan agar
imunisasi ditunda hingga 4-5 bulan setelah dosis terakhir dan
setidaknya 4 minggu sebelum dosis RTX berikutnya.2
Orang yang memakai DMARD lain. Beberapa DMARD lain dapat
mengurangi perlindungan dari vaksin. Mengingat besarnya
manfaat vaksin COVID-19, kemungkinan besar manfaat vaksin
tersebut masih akan besar bagi sebagian besar pasien ISPA.
Melanjutkan pengobatan sering kali menjadi pilihan paling aman
untuk mencegah kambuhnya penyakit sampai lebih banyak bukti
tersedia. Hal ini sejalan dengan arahan dari BSR.14 Panduan terbaru
dari ACR merekomendasikan memegang beberapa obat (MTX, Janus
kinase inhibitor, ABA) sekitar waktu vaksinasi COVID-19,
tetapi pedoman lengkapnya belum dipublikasikan dan bukti yang
mendukungnya tidak jelas.12 Panel pedoman CRA COVID-19 tidak
merasa bahwa pedoman ini dapat disahkan pada saat ini tetapi
akan meninjau bukti baru saat muncul. Setiap keputusan untuk
menahan obat harus didiskusikan antara pasien dan
rheumatologist atau tim kesehatan mereka.
Wanita hamil dan menyusui. Pertimbangan tambahan berlaku
untuk wanita hamil dan menyusui, dan harus didiskusikan
antara pasien dan tim perawatan perinatal mereka. Ini tidak
tercakup dalam ruang lingkup pedoman ini.
Pertimbangan implementasi
Karena akses vaksin ditentukan oleh otoritas kesehatan provinsi, penting
untuk memastikan orang dengan ISPA tidak menghadapi hambatan
tambahan yang tidak perlu untuk akses vaksin. Misalnya, orang dengan
ISPA tidak boleh diminta untuk mendapatkan surat dokter sebagai bukti
diskusi keputusan yang diinformasikan. Alat keputusan, dikembangkan
bersama oleh CRA dan Aliansi Pasien Arthritis Kanada untuk mendukung
pengambilan keputusan untuk COVID-19

1336 Pedoman vaksin CRA COVID-19

Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org

vaksin pada orang dengan ISPA tersedia di https://rheum.ca/decision-aid.13
Orang dengan ISPA mungkin juga memiliki keterbatasan mobilitas dan akses
yang tepat ke klinik vaksin harus dipastikan. Terakhir, data yang tersedia
adalah untuk dosis pada label (dosis dipisahkan oleh 1 bulan untuk vaksin
mRNA dan ChAdOx1). Mengingat bahwa orang dengan ISPA mungkin telah
mengurangi kekebalan yang diinduksi oleh vaksin, manfaat pemberian dosis
yang tidak berlabel mungkin lebih rendah dibandingkan dengan orang tanpa
ISPA. Dengan demikian, CRA baru-baru ini menganjurkan pemberian dosis
pada label untuk pasien dengan imunosupresi.13
Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan pengambilan vaksin harus dilakukan pada orang dengan
ISPA, termasuk populasi yang berisiko mengalami ketidakadilan.
Penyerapan yang rendah mungkin menunjukkan hambatan untuk
mengakses atau keragu-raguan. Frekuensi AE serius, serangan penyakit,
dan infeksi COVID-19/hasil yang serius harus diikuti pada pasien ISPA
yang menerima dan tidak menerima vaksin. Orang dengan ISPA harus
didorong untuk melacak riwayat imunisasi mereka menggunakan
pelacak vaksinasi Kanada online, yang dikembangkan dengan dukungan
dana dari Badan Kesehatan Masyarakat Kanada (www.canimmunize.ca).
Rekomendasi penelitian. Panel mengusulkan beberapa prioritas
penelitian, yang dirangkum dalam Tabel 5.
DISKUSI
Dalam makalah ini kami menyajikan rekomendasi CRA untuk
vaksinasi COVID-19 pada orang dengan ISPA. Rekomendasi ini akan
diperbarui dengan cara yang hidup dari waktu ke waktu karena
bukti baru dan vaksin baru disetujui.
Kekuatan pendekatan kami adalah penggunaan metodologi GRADE. Kami
menyajikan kerangka kerja EtD lengkap kami, yang memberikan transparansi
pada proses kami dan menguraikan alasan yang mendukung rekomendasi
kami. Kami menyertakan pemangku kepentingan yang tepat selama proses,
termasuk ahli reumatologi, ahli vaksinasi, ahli metodologi, dan orang dengan
pengalaman langsung ISPA. Kami mengidentifikasi prioritas penelitian
bersama dengan alasan tentang bagaimana penelitian terkait dengan aspek-
aspek kunci dari proses EtD kami dan bagaimana bukti di masa depan dapat
memengaruhi rekomendasi. Tinjauan bukti kami termasuk uji coba penting
dari vaksin COVID-19, sebagai
Tabel 5. Prioritas penelitian terkait vaksin COVID-19 pada penderita penyakit rematik autoimun.
Prioritas Penelitian
Bukti pengamatan tentang frekuensi bahaya (khususnya AE serius/
serangan penyakit serius) pada orang dengan ISPA
Bukti yang membandingkan frekuensi AE serius dan AE autoimun pada orang
dengan ISPA dengan mereka yang tidak mengalami ISPA
Bukti tentang manfaat (baik hasil klinis dan studi serologis) pada orang dengan
ISPA pada obat yang berbeda, termasuk dampak pemberian dosis yang tidak
berlabel terhadap efektivitas
Bukti tentang preferensi nilai pasien untuk manfaat dan bahaya di
seluruh populasi pasien yang berbeda
Memahami keragu-raguan vaksin dan hambatan terhadap akses vaksin yang
dihadapi oleh penderita ISPA
Memahami manfaat dan bahaya vaksin pada populasi yang berisiko
mengalami ketidakadilan
AE: efek samping; ISPA: penyakit rematik autoimun; COVID-19: penyakit virus corona 2019.
Hazlewood, dkk
Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org
serta bukti tidak langsung lainnya tentang keamanan dan kemanjuran
vaksin pada pasien ISPA. Keterbatasan pendekatan kami termasuk
penggunaan tinjauan sekunder, yang mungkin mengakibatkan
hilangnya beberapa studi baru tentang vaksin non-COVID-19 lainnya,
meskipun ini tidak akan mengubah rekomendasi kami, karena datanya
masih bersifat tidak langsung. Kami fokus pada vaksin yang saat ini
disetujui, tetapi yang lain akan ditambahkan karena disetujui di Kanada.
Rekomendasi kami untuk mendukung vaksinasi COVID-19 sejalan
dengan rekomendasi dari kelompok reumatologi lainnya. BSR
merekomendasikan penggunaan vaksin COVID-19 untuk pasien
imunosupresi, meskipun tidak ada tinjauan bukti atau proses EtD yang
disajikan.14 ACR mengembangkan panduan vaksinasi COVID-19 melalui
proses Delphi dan tinjauan bukti.12 ACR merekomendasikan bahwa
pasien harus menerima vaksinasi COVID-19, juga membuat rekomendasi
bersyarat. Karena kelompok menggunakan pendekatan yang berbeda,
sulit untuk membandingkan bahasa secara langsung. Rekomendasi
bersyarat tidak boleh diartikan sebagai vaksinasi yang kurang
mendukung, terutama pada pasien yang berisiko lebih tinggi terhadap
hasil infeksi COVID-19, yang mencakup banyak pasien ISPA. Pada pasien
ini, manfaat vaksinasi COVID-19 jelas lebih besar daripada risiko teoretis
apa pun. Rekomendasi bersyarat kami mencerminkan kurangnya bukti
langsung dan dengan demikian, beberapa pasien dengan risiko hasil
COVID-19 parah yang sangat rendah mungkin lebih memilih untuk
menunggu sampai bukti langsung tambahan tersedia. Kami telah
mengembangkan lembar informasi untuk mendukung pengambilan
keputusan bagi pasien ISPA.13 Ini tersedia secara bebas dan dapat
dimodifikasi dan disesuaikan berdasarkan permintaan untuk populasi
lain.
Terdapat perbedaan penting antara pendekatan kami dan
pendekatan dari NACI di Kanada, meskipun keduanya
menggunakan GRADE.11 Terutama, NACI mengutip tidak adanya
bukti pada pasien dengan kondisi autoimun ketika membuat
rekomendasi awalnya terhadap vaksin. Namun, kurangnya bukti
langsung tidak boleh ditafsirkan sebagai tidak adanya bukti sama
sekali. GRADE memberikan panduan dalam hal ini. Dalam situasi di
mana populasi yang diminati tidak sesuai dengan populasi yang
dipelajari dalam uji klinis, peninjau perlu memutuskan apakah akan
menurunkan kepastian bukti untuk ketidaklangsungan.33 Ini
Alasan
Jika sangat jarang, dapat menurunkan pentingnya hasil ini
Jika tidak berbeda dengan kepastian yang cukup, panel dapat memutuskan untuk tidak
menilai kualitas bukti kerugian untuk ketidaklangsungan
Dapat membantu menginformasikan keputusan mengenai apakah akan menahan obat
sekitar waktu vaksinasi dan rekomendasi tentang interval dosis yang optimal untuk
vaksin 2 dosis
Akan membantu menginformasikan kepentingan relatif dari hasil
Akan membantu menginformasikan strategi untuk mengatasi keraguan vaksin
Akan membantu menginformasikan strategi untuk mengatasi ketidakadilan dalam akses dan penyerapan vaksin
1337
situasi yang tidak biasa dalam kedokteran klinis. Memang, dalam
praktik reumatologi, pasien yang dirawat di praktik sering berbeda
dari yang dimasukkan dalam uji klinis.34,35 GRADE menyatakan
bahwa "seseorang tidak boleh menilai perbedaan populasi kecuali
seseorang memiliki alasan kuat untuk berpikir bahwa biologi dalam
populasi yang diminati sangat berbeda dari populasi yang diuji
sehingga besarnya efek akan berbeda secara substansial."33 Para
peneliti juga harus berhati-hati untuk tidak menilai kualitas bukti
untuk ketidaklangsungan tanpa alasan yang memadai, agar tidak
meningkatkan ketidaksetaraan pada populasi rentan yang sering
dikeluarkan dari uji klinis.36 Panel kami memutuskan untuk menilai
kepastian bukti turun 1 tingkat untuk ketidaklangsungan untuk
semua hasil. Fakta bahwa vaksin-vaksin ini menggunakan teknologi
baru memengaruhi hal ini, tetapi keamanan vaksin lain pada orang
dengan ISPA dan tingkat AE autoimun yang sangat rendah yang
terlihat dalam uji klinis vaksin COVID-19 (tanpa perbedaan antar
kelompok) meredam hal ini.
Salah satu pertimbangan utama dengan vaksin adalah dalam hal
pemerataan kesehatan. Pandemi COVID-19 secara tidak proporsional
mempengaruhi banyak kelompok rentan termasuk orang yang hidup
dengan ISPA.37 Komunitas ini menghadapi kelangkaan obat, gangguan
dalam mengakses tenaga kesehatan, dan pembatasan pasokan obat,
serta meningkatnya kecemasan dan ketakutan akan apa artinya tertular
COVID-19 bagi mereka dan keluarga mereka.38,39
Perkembangan luar biasa dari vaksin COVID-19 yang sangat efektif
telah memberikan harapan bagi pasien ISPA. Panel merasa sangat
kuat dan bulat bahwa semua pasien ISPA tidak boleh memiliki
hambatan tambahan untuk akses vaksin, seperti memerlukan surat
dokter, yang mungkin sulit bagi beberapa populasi rentan,
terutama mengingat beberapa kesulitan dalam mengakses praktisi
kesehatan. Karena rekomendasi kami berfokus pada keputusan
pasien individu, daripada perspektif populasi, kami tidak
mempertimbangkan masalah prioritas vaksin. Kami mencatat
bahwa kelompok lain telah merekomendasikan pasien ISPA dalam
kelompok prioritas yang lebih tinggi,12 dan ini baru-baru ini
diterapkan di beberapa provinsi di Kanada. Kami tentu saja
mendukung keputusan ini dan percaya ini akan membantu
mengurangi dampak pada komunitas yang rentan.
Singkatnya, kami menyajikan rekomendasi CRA untuk
penggunaan vaksin COVID-19 pada pasien ISPA. Kami memberikan
rekomendasi penggunaan vaksin COVID-19, serta pertimbangan
subkelompok untuk pasien yang menggunakan obat tertentu.
Rekomendasi ini akan diperbarui dari waktu ke waktu, dengan
rekomendasi terbaru di-host di situs web CRA.
PENGAKUAN
Para penulis berterima kasih kepada Sue Ranta dan CRA atas dukungan administratif
selama pengembangan dan penyebaran pedoman, Alexa Au atas bantuannya
dengan tinjauan bukti, dan Walter Maksymowych atas tinjauannya yang bijaksana
terhadap naskah. Kami berterima kasih kepada Evidence Prime karena menyediakan
lisensi gratis untuk perangkat lunak GRADEpro.
SUPLEMEN ONLINE
Materi tambahan menyertai versi online artikel ini.
REFERENSI
1. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, Agmon-Levin N, van Assen
1338
Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org
S, Bijl M, dkk. Pembaruan 2019 rekomendasi EULAR untuk
vaksinasi pada pasien dewasa dengan penyakit rematik
inflamasi autoimun. Ann Rheum Dis 2020;79:39-52.
2. Papp KA, Haraoui B, Kumar D, Marshall JK, Bissonnette R, Bitton
A, dkk. Pedoman vaksinasi untuk pasien dengan gangguan yang
dimediasi kekebalan pada terapi imunosupresif. J Cutan Med Surg
2019;23:50-74.
3. Yun H, Yang S, Chen L, Xie F, Winthrop K, Baddley JW, dkk. Risiko
herpes zoster pada penyakit autoimun dan inflamasi: implikasi
untuk vaksinasi. Rematik Rematik 2016; 68:2328-37.
4. Shigayeva A, Rudnick W, Green K, Chen DK, Demczuk
W, Emas WL, dkk. Penyakit pneumokokus invasif di antara
orang-orang immunocompromised: implikasi untuk program
vaksinasi. Clin Infect Dis 2016;62:139-47.
5. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon WM, Gabriel SE. Frekuensi
infeksi pada pasien dengan rheumatoid arthritis dibandingkan dengan
kontrol: studi berbasis populasi. Rematik Arthritis 2002;46:2287-93.
6. Chang CC, Chang YS, Chen WS, Chen YH, Chen JH. Efek vaksinasi
influenza tahunan pada morbiditas dan mortalitas pada pasien
dengan lupus eritematosus sistemik: studi kohort nasional. Sci
Rep 2016;6:37817.
7. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart
S, dkk; Kelompok Percobaan Klinis C4591001. Keamanan dan
kemanjuran vaksin COVID-19 BNT162b2 mRNA. N Engl J Med
2020;383:2603-15.
8. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, Kotloff K, Frey S, Novak R, dkk;
Kelompok Studi COVE. Khasiat dan keamanan vaksin mRNA-1273
SARS-CoV-2. N Engl J Med 2021;384:403-16.
9. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, Weckx LY, Folegatti PM, Aley PK, dkk;
Kelompok Uji Coba Vaksin COVID Oxford. Keamanan dan kemanjuran
vaksin ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) terhadap
SARS-CoV-2: analisis sementara dari empat uji coba terkontrol secara
acak di Brasil, Afrika Selatan, dan Inggris. Lancet 2021;397:99-111.
10. Sadoff J, Gray G, Vandebosch A, Cardenas V, Shukarev G, Grinsztejn B,
dkk; Kelompok Belajar ENSEMBLE. Keamanan dan kemanjuran vaksin
Ad26.COV2.S dosis tunggal melawan COVID-19. N Engl J Med 2021 Apr
21 (E-pub sebelum dicetak).
11. Komite Penasehat Nasional Imunisasi (NACI).
Rekomendasi penggunaan vaksin COVID-19. Desember
23, 2020 [Internet. Diakses 17 Mei 2021]. Tersedia dari: www.
canada.ca/en/public-health/services/immunization/
national-advisory-committee-on-immunization-naci/
Recommendations-use-covid-19-vaccines.html
12. Gugus Tugas Bimbingan Klinis Vaksin COVID-19 American College of
Rheumatology (ACR). Ringkasan panduan klinis vaksin COVID-19 untuk
pasien dengan penyakit rematik dan muskuloskeletal. [Internet.
Diakses 17 Mei 2021]. Tersedia dari: www. rheumatology.org/Portals/
0/Files/COVID-19-Vaccine-Clinical-Guidance-Rheumatic-Diseases-
Summary.pdf
13. Asosiasi Reumatologi Kanada. Pernyataan posisi Asosiasi
Rheumatologi Kanada tentang vaksinasi Covid-19. [Internet.
Diakses 17 Mei 2021]. Tersedia dari: mcusercontent. com/
912adf891f7fdc4dfefb739ba/files/0df3fde1-a4a3-4f24-b6f5-
eb4b3e053c11/CRA_Position_Statement_on_COVID_19_
Vaccination_v2_FINAL.pdf
14. Masyarakat Inggris untuk Reumatologi. bimbingan COVID-19. [Internet.
Diakses 17 Mei 2021]. Tersedia dari: www.rheumatology.org. uk/
kualitas praktik/panduan covid-19
15. Goldblatt F, O'Neill SG. Aspek klinis penyakit rematik
autoimun. Lancet 2013;382:797-808.
16. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, dkk.
Pedoman vaksin CRA COVID-19
 Pedoman GRADE: 1. Pendahuluan-Profil bukti GRADE dan
ringkasan tabel temuan. J Clin Epidemiol 2011;64:383-94.
17. Pelacak vaksin Craven J. COVID-19. 2021 [Internet. Diakses Mei
17, 2021]. Tersedia dari: www.raps.org/news-and-articles/
news-articles/2020/3/covid-19-vaccine-tracker
18. Boutron I, Chaimani A, Meerpohl JJ, Hróbjartsson A, Devane D,
Rada G, dkk. Proyek COVID-NMA: membangun ekosistem bukti
untuk pandemi COVID-19. Ann Intern Med 2020;173:1015-7.
19. Boutron I, Chaimani A, Devane D, Meerpohl JJ, Rada G,
Hróbjartsson A, dkk. Intervensi untuk pencegahan dan
pengobatan COVID-19: pemetaan hidup penelitian dan
meta-analisis jaringan hidup. Cochrane Database Syst
Rev 2020;11:CD013769.
20. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek
J, dkk. Pedoman GRADE: 3. Penilaian kualitas bukti. J Clin Epidemiol
2011;64:401-6.
21. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ,
Coello PA, dkk. Pedoman GRADE: 15. Beralih dari bukti ke
penentu rekomendasi dari arah dan kekuatan rekomendasi. J
Clin Epidemiol 2013;66:726-35.
22. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A,
dkk. Mulai dari bukti hingga rekomendasi. BMJ
2008;336:1049-51.
23. Rekomendasi COVID19 dan Gerbang menuju Kontekstualisasi.
[Internet. Diakses 17 Mei 2021]. Tersedia dari: https://covid19.
buktiprime.ca
24. Geisen UM, Berner DK, Tran F, Sümbül M, Vullriede L, Ciripoi
M, dkk. Imunogenisitas dan keamanan vaksin mRNA anti-SARS-
CoV-2 pada pasien dengan kondisi peradangan kronis dan terapi
imunosupresif dalam kohort monosentris. Ann Rheum Dis 2021
21 Maret (E-pub sebelum dicetak).
25. Boyarsky BJ, Ruddy JA, Connolly CM, Ou MT, Werbel WA, Garonzik-
Wang JM, dkk. Respon antibodi terhadap dosis tunggal vaksin mRNA
SARS-CoV-2 pada pasien dengan penyakit rematik dan
muskuloskeletal. Ann Rheum Dis 2021 23 Maret (E-pub sebelum
dicetak).
26. Scully M, Singh D, Lown R, Poles A, Solomon T, Levi M, dkk. Antibodi
patologis terhadap faktor trombosit 4 setelah vaksinasi ChAdOx1
nCoV-19. N Engl J Med 2021 April 16([E-pub sebelum dicetak).
27. Schultz NH, Sørvoll IH, Michelsen AE, Munthe LA, Lund-Johansen F,
Ahlen MT, dkk. Trombosis dan trombositopenia setelah vaksinasi
ChAdOx1 nCoV-19. N Engl J Med 2021 9 April (E-pub sebelum
dicetak).
28. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, Weisser K, Kyrle PA,
Eichinger S. Trombositopenia trombosit setelah vaksinasi
ChAdOx1 nCoV-19. N Engl J Med 2021 9 April (E-pub sebelum
dicetak).
Hazlewood, dkk
Diunduh pada 15 Oktober 2021 dari www.jrheum.org
29. Lihat I, Su JR, Lale A, Woo EJ, Guh AY, Shimabukuro TT, dkk. Laporan
kasus AS tentang trombosis sinus vena serebral dengan
trombositopenia setelah vaksinasi Ad26.COV2.S, 2 Maret hingga 21
April 2021. JAMA 2021 30 April (E-pub sebelum dicetak).
30. Pemerintah Kanada. Rekomendasi penggunaan vaksin COVID-19.
[Internet. Diakses 17 Mei 2021]. Tersedia dari: www.canada.ca/
en/public-health/services/immunization/ national-advisory-
committee-on-immunization-naci/ Recommendations-use-
covid-19-vaccines.html
31. Hurd K, Barnabe C. Tinjauan sistematis fenotipe dan hasil penyakit
rematik pada populasi Pribumi Kanada, Amerika Serikat, Australia,
dan Selandia Baru. Rheumatol Int 2017; 37:503-21.
32. Barnabe C. Disparitas dalam perawatan rheumatoid arthritis dan solusi
layanan kesehatan untuk kesetaraan. Rheum Dis Clin North Am
2020;46:685-92.
33. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand
M, dkk. Pedoman GRADE: 8. Menilai kualitas bukti
ketidaklangsungan. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.
34. Choi MY, Barnabe C, Barber CE, Bykerk V, Paus JE, Hazlewood GS.
Pragmatisme uji coba terkontrol secara acak dari pengobatan
biologis dengan metotreksat pada rheumatoid arthritis: tinjauan
sistematis. Arthritis Care Res 2019;71:620-8.
35. Monti S, Grosso V, Todoerti M, Caporali R. Uji coba terkontrol secara acak
dan data dunia nyata: perbedaan dan persamaan untuk menguraikan
data literatur. Reumatologi 2018;57 Suppl 7:vii54-8.
36. Welch VA, Akl EA, Pottie K, Ansari MT, Briel M, Christensen R, dkk. Pedoman
kesetaraan GRADE 3: Mempertimbangkan kesetaraan kesehatan dalam
pengembangan pedoman kelas: menilai kepastian bukti yang disintesis. J
Clin Epidemiol 2017;90:76-83.
37. Feldman CH, Ramsey-Goldman R. Kesenjangan yang melebar di antara
pasien dengan penyakit rematik di era COVID-19: ajakan bertindak
yang mendesak. Rematik Arthritis 2020;72:1409-11.
38. Mehta B, Jannat-Khah D, Fontana MA, Moezinia CJ, Mancuso CA,
Bass AR, dkk. Dampak COVID-19 pada pasien rentan dengan
penyakit rematik: hasil survei di seluruh dunia. RMD Terbuka
2020;6:e001378.
39. Michaud K, Wipfler K, Shaw Y, Simon TA, Cornish A, Inggris BR, dkk.
Pengalaman pasien penyakit rematik di Amerika Serikat selama
masa-masa awal pandemi COVID-19. ACR Terbuka Rheumatol
2020; 2:335-43.
40. Administrasi Makanan & Obat AS. Dokumen Pengarahan FDA.
Vaksin Janssen Ad26.COV2.S untuk pencegahan covid-19.
Rapat Komite Penasihat Vaksin dan Produk Biologi Terkait, 26
Februari 2021. [Internet. Diakses 25 Mei 2021.] Tersedia dari:
www.fda.gov/media/146217/download
1339