Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan

Jalur USM/Rapor Periode Maret 2021

Prodi Kedokteran, Prodi Kedokteran Gigi, Prodi Farmasi, Prodi Psikologi,
dan Prodi Informatika
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ............................................................................................................. ............
Pekerjaan : ............................................................................................................. ............
Alamat Rumah Lengkap : .........................................................................................................................
.................................................................. Kode Pos : ...................................
Selaku orang tua / wali *) dari Calon mahasiswa:

Nama Calon Mahasiswa : .........................................................................................................................

Asal SLTA / Jurusan : .......................................................................... / ..........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup membayar seluruh Biaya Pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di
Unjani.
2. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) sebesar:
a. Rp 45.000.000 (terbilang: Empat puluh lima juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi
Kedokteran
b. Rp 45.000.000 (terbilang: Empat puluh lima juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi
Kedokteran Gigi
c. Rp 10.000.000 (terbilang: Sepuluh juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Farmasi
d. Rp 3.000.000 (terbilang: Tiga juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Psikologi
e. Rp 2.000.000 (terbilang: Dua juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Informatika

3. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh pihak Unjani, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan
apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari
pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.

...................... , ...... - ........................ 2021

Pembuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6000

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM/RAPOR PERIODE MARET PMB UNJANI 2021 04012021