TABEL PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG

BUDAYA KESELAMATAN DAN UPAYA PERBAIKAN

N TANGGAL DAN BENTUK PERILAKU YANG TEMPAT PELAKU ANALISIS UPAYA PENANGGUNG
O WAKTU DILAKUKAN KEJADIAN PENYEBAB PERBAIKAN JAWAB
KEJADIAN
PERILAKU YANG
TIDAK
MENDUKUNG
UPAYA
KESELAMATAN
1. September 2021 Pasien marah kepada Ruang Udin Pasien tidak Dokter gigi drg. Sriyanti
dokter gigi karena tidak Pelayanan mengerti syarat- menjelaskan
dilakukan pencabutan gigi Gigi dan syarat tentang akibat
padahal TD nya 170/100 Mulut dibolehkannya yang ditimbulkan
mmhg melakukan apabila dilakukan
pencabutan gigi pencabutan jika
TD nya tinggi
2. September 2021 Keluarga pasien membawa UGD Keluarga Keluarga pasien Dokter hanya mau dr. Fauzan Riyani
pasien dengan kondisi Pasien tidak tahu memeriksa kondisi
kesadaran menurun dengan bahwasannya pasien apabila
menggunakan ambulance sebelum merujuk pasien sudah
dan memaksa dokter piket pasien harus masuk ke UGD
UGD untuk melakukan distabilkan dan merujuk
pemeriksaan didalam terlebih dahulu setelah kondisi
ambulance dan memaksa kondisi si pasien pasien stabil
untuk dibuatkan surat tersebut
rujukan dan tidak bersedia
menurunkan pasien untuk
masuk ke ruangan UGD
untuk dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
 FORM LAPORAN
PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
Tempat Kejadian : Ruang pelayanan gigi dan mulut
Waktu Kejadian : Rabu 22 September 2021
Pihak Yang Terlibat
a. Pelaku : Udin
b. Korban : Dokter gigi
Kronologis Kejadian : Pasien memaksa drg dengan meninggikan suara untuk tetap dilakukan pencabutan giginya padahal TD nya
170/100 mmhg
Pelapor Yang Menerima Laporan

Tanggal : Tanggal :
Waktu : Waktu :
Nama : drg. Sriyanti Nama : Luvi Sirvansyah, AMK
Tanda Tangan Tanda Tangan
 FORM LAPORAN
PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
Tempat Kejadian : Halaman Depan UGD
Waktu Kejadian : September 2021
Pihak Yang Terlibat
c. Pelaku : Keluarga Pasien
d. Korban : Dokter piket UGD (dr. Fauzan Riyani)
Kronologis Kejadian : Keluarga pasien membawa pasien dengan kondisi kesadaran menurun dengan menggunakan ambulance dan
memaksa dokter piket UGD untuk melakukan pemeriksaan didalam ambulance dan memaksa untuk dibuatkan
surat rujukan dan tidak bersedia menurunkan pasien untuk masuk ke ruangan UGD untuk dilakukan
pemeriksaan oleh dokter.

Pelapor Yang Menerima Laporan

Tanggal : Tanggal :
Waktu : Waktu :
Nama : dr. Fauzan Riyani Nama : Luvi sirvansyah, AMK
Tanda Tangan Tanda Tangan