13

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA PRODI

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Sabtu, 26 April 2021

Jam : 11.00
Tempat : Bangsal Wijaya Kusuma RSUD Wonosari
Oleh : Praktikan Bangsal Wijaya Kusuma
Sumber data : Pasien, Keluarga, dan Rekam Medis
Metode : Wawancara, Observasi,dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny S
2) Tempat Tgl Lahir : Gunungidul, 6 Januari 1954
3) Umur : 67 Th. 3 bl. 18 hr
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : D3 Kebidanan
7) Pekerjaan : Pensiun PNS
8) Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
9) Alamat : Purwosari, Rt 10 Rw 01 Baleharjo, Wonosari GK
10) Diagnosa Medis : Dispnea dd CHF
11) No. RM : 412 XXX
12) Tanggal Masuk RS : 25 April 2021

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Soesanto
2) Umur : 70 th
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Pensiunan PNS
5) Alamat : Purwosari, Rt 10 Rw 01 Baleharjo, Wonosari GK
6) Hubungan dengan pasien : Suami
7) Status perkawinan : Sudah menikah

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 14

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri ulu hati, mual, muntah. Pasien mengeluh sesa napas, badan lemas dan
merasa lelah

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :
Nyeri ulu hati, mual, muntah, dan sesak napas

b) Riwayat Kesehatan Pasien ;

Pasien mengatakan merasa nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk UGD. Pasien
mengatakan merasa sesak napas, mual dan muntah 1 kali. Setelah 3 hari merasa nyeri ulu
hati pasien dibawa e UGD RSUD Wonosari dan sampai di UGD pasien terus mual muntah,
sesak napas, dan mengeluhkan nyeri ulu hati. Pasien diminta opname. Satu hari setelah
opname sesak napas pasien berurang namun masih merasaan nyeriulu hati. Pasien
mengeluhan tida bisa BAB dan BAK. Pasien dipasang DC untuk mengeluaran urin.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Prenatal
-
b) Perinatal
-
c) Postnatal
-
d) Penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi

e) Riwayat Hospitalisasi
Pasien mengatakan belum pernah mdirawat di rumah sakit sebelumnya

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 15

f) Riwaya Injury
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami cidera.

g) Riwaya Imunisasi
-

h) Riwayat tumbuh kembang

-

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :

Laki-
Tinggal Pasien
laki

Perempuan serumah Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Meninggal
Pasien mengatakan anggota keluarga memilii riwayat penyakit jantung dan hipotermi

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, makanan sehari-hari seperti nasi,
ayam, tempe, sayuran, buah-buahan terutama pisang dan jeruk
Selama sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari tetapi tidak pernah habis arena merasa mual dan nyeri

2) Eliminasi

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sait bab 1 kali sehari setiap pagi hari dan bak 5-6 ali sehari

Setelah sakit :
Pasien mengatakan selama sakit susah BAB dan BAK. Saat hari peraatan ke 1 pasien kesaitan
dan urin tidak bisa keluar sehingga dipasang DC. Selama sakit pasien belum BAB
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien mengatakan sehari-hari hanya melakuan aktivitas dirumah seperti memasak, menyapu,
dll

b) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan merasa sesak napas

c) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung
(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing ✓
Toileting ✓

Eating ✓
Moving ✓
Ambulasi ✓
Walking ✓
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 8- 9 jam. Selama sakit pasien mengatakan suit tidur
karena merasa nyeri dan hanya tidur 3-4 jam
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu berobat ke dokter atau rumah
sakit

6) Pola Toleransi terhadap stress-koping

Pasien mengatakan selalu berkomikasi dengan anaknya apabila memiliki suatu masalah ataupun
beban pikiran

7) Pola hubungan peran

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan warga sekitar terjalin dengan baik.

8) Kognitif dan persepsi

Pasien tidak mengalami gangguan kognitif dan persepsi. Pasien mampu berkomunikasi dengan
baik dan tidak mengalami gangguan ingatan.

9) Persepsi diri-Konsep diri

a) Gambaran Diri
Pasien dapat menerima kondisi penyakit yang dideritanya saat ini.

b) Harga Diri
Pasien tidak mengalami masalah dengan harga dirinya

c) Peran Diri
Pasien tidak mengalami masalah dengan peran dirinya

d) Ideal Diri
Pasien berharap dapat segera sembuh dan pulang kerumah.
 e) Identitas Diri
Status pasien dalam eluarga adalah sebagai istri dan ibu
10)Reproduksi dan kesehatan
Pasien tidak memiliki masalah reproduksi

11) Keyakinan dan Nilai

Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah SWT dan hanya Allah
yang dapat memberian kesembuhan kepadanya.
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
Tanggal Masuk RS : 25 April 2021

Alasan Masuk RS : pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk Rumah
sakit. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, dan sesak napas

Pasien diharapkan membaik selama perawatan 3 hari (pulang tanggal 28 April 2021)
Jika nyeri atau rasa sakit tidak berkurang segera pergi ke RS

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : CM
2) Status Gizi :TB = 156 cm
BB = 65 Kg
IMT : 65 = 26,70
(1,56) 2

(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = 140/90 mmHg Nadi =87 x/mnt
Suhu = 36,7 °C RR = 24 x/mnt
4) Skala Nyeri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit lembab

2) Kepala
Kepala mesocepal, rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan

3) Leher
Leher simetris, bersih, tida ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan

4) Tengkuk
Tengkuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada elainan dan nyeri tekan

5) Dada
a) Inspeksi
Kulit dada bersih, dada simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan benjolan

b) Palpasi
Tida ada nyeri tekan

c) Perkusi
suara perkusi jantung sonor, pekak pada jantung dan hepar

d) Auskultasi
suara napas vesikuler, suara jantung lup dup
6) Payudara
Payudara simetris, tidak ada lesi dan benjolan

7) Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak terdapat lesi dan neri
tekan

8) Abdomen
a) Inspeksi
 Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan, warna kulit sawo matang

b) Auskultasi
Suara peristaltik usus 15 kali per menit

c) Perkusi
Terdengar suara timpani

d) Palpasi
Terdapat nyeri tekan
9) Anus dan Rectum
-
10) Genetalia
-
11) Ekstremitas
a) Atas
Tidak ada kelainan pada ekstermitas atas, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, terpasang infus pada tangan kanan

b) Bawah

Tidak ada kelainan pada estermitas bawah, ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan.
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Sko Rencana Tindakan
r
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
 Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul
 Pengkajian risiko jatuh

Skoring Skoring Skoring

No Risiko Skala 1 2 3
Tgl 25 Tgl 26 Tgl 27
april april april
2021 2021 2021
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 0 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0 0 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan: 0 0 0
0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25 25 25 25
5. Cara berjalan/berpindah:
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15 15 15 15
Terganggu 30
6. Status mental:
Orientasi sesuai kemampuan 0 0 0 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 40 40 40
Tingkat Resiko Jatuh Risiko Rendah
Paraf & Nama Perawat Ayu Ayu Ayu

Tingkat Risiko :
Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan formulir pencegahan)
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan pencegahan
jatuh pasien dewasa)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny S di Ruang Wijaya Kusuma di RSUD Wonosari Yogyakarta
Tanggal 26 April 2021

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Norma

Pemeriksaan (satuan) l
26 April 2021 Hematologi
- Hemoglobin 13,2 Lk. 14-18 gr %
Pr. 12-16 gr %
- A.Leukosit 8.80 Lk. 4700-10300/µL
Pr. 4300-11400/µL
- Hemogram (seg) 64 50-75%
- (limp) 32 25-40%
- (mon) 4 3-7%
- Trombosit 270.00 150.000-450.000/µL
- HCT/HMT 41 Pr.37%
Kimia Darah
- Glukosa sesaat 176 80-140 mg/dl
Ginjal
- Urea 38 15-45 mg/dl
- Creatinine 0,9 0,61,3 mg/dl
- A.Eritrosit 4,61 4,4-5,5 jt / µL
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )
 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pasien di Ruang Wijaya Kusum Rumah Sakit Wonosari Tanggal 26 April 2021

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

- - -

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny. S di Ruang Wijaya Kusuma Rumah Sakit RSUD
Wonosari

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan
26 – 28 Infus NaCl 2 tpm IV
April 2021
Furosemid 3 × 10 jam IV

Sprironolakton 1 × 25 IV

Ondanseton IV

Ioseprasol P.O

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa
Data Pasien Ny S di Ruang Wijaya Kusuma RSUD Wonosari Tanggal 26 April 2021.

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri uu
hati
- Pasien mengatakan mual dan
muntah 1×
P : nyeri ulu hati
Q : seperti diremas – remas
R : ulu hati
S: skala nyeri 5
T : secara terus menerus

DO ;
- Pasien terlihat meringis
kesaitan
- Pasien terlihat memegangi
perutnya yang sakit
- Pasien terlihat gelisah

DS : Hambatan upaya napas (nyeri Pola napas tidak efektif

- Pasien mengataan sesak napas saat bernapas)
- Pasien mengeluh lemas dan
lelah

DO :
TTV
]TD : 190/100 mmHg
N : 122 ×/ menit
Rr : 24 ×/ menit
S : 36,8 ˚C
SPO2 : 98 %
- Pasien terpasang O2
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi di tandai dengan

Subjektif:

- Mengeluh Nyeri

Objektif :

- Tampak meringis
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur

2. Gangguan Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas (Kelemahan otot
pernapasan) ditandai dengan:

- Dispnea
- Penggunaan otot bantu pernapasan.
 28

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny. S /412 XXX Ruang: Wijaya Kusuma RSUD Wonosari
Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
26 - 28 April 2021Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan agen pencedera - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi.
selama 3 x 8 jam diharapkan Nyeri
fisiologir Kualitas,intensitas nyeri
Akut Menurun dengan kriteria :
- Identifikasi skala nyeri
- Keluhan Nyeri sedang skala 3
- Monitor keberhasilan terapi komplementer terapi yang sudah
- Meringis sedang skala 3 diberikan

( SLKI L.08066 HAL. 145)
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri
(missal kompres air hangat/dingin )
- Anjurkan strategi meredakan nyeri
- ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri\
- Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu

26 - 28 April 2021Pola Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Efektif berhubungan - Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, mengi,
selama 3 x 8 jam diharapkan Pola
dengan Hambatan upaya wheezing, ronkhi kering )
napas Napas tidak efektif membaik dengan
kriteria
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Jurusan Keperawatan
 29
- Dispnea Sedang dengan skala 3
- Posisikan semi fowller atau fowler
- Penggunaan otot bantu napas
- Berikan Oksigen, bila perlu
sedang dengan skala 3
( SIKI I.01011 Hal. 186)
(SLKI 01004 HAL. 95 )

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny. S /412 XXX Ruang: Wijaya Kusuma RSUD Wonosari
Hari/ DIAGNOSA
Waktu PELAKSANAAN EVALUASI
Tgl/ Jam KEPERAWATAN
Rabu, 26 Nyeri Akut berhubungan 09.00
April 2021 dengan agen pencedera Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi. S:
fisiologi Kualitas,intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri uu hati
- Pasien mengatakan mual dan muntah
09.10 1×\
Identifikasi skala nyeri - Pasien mengataan sesak napas
- Pasien mengeluh lemas dan lelah
11.00 P : nyeri ulu hati
Pemberian Obat Injeksi IV Furosemid 1 A Q : seperti diremas – remas
R : ulu hati
Pola Napas Tidak Efektif 09.20 S: skala nyeri 5
berhubungan dengan Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, T : secara terus menerus
Hambatan upaya napas mengi, wheezing, ronkhi kering ) -

09.25 O:
Memasang Oksigen Nasal Canul 3 L/menit - Pasien terlihat meringis kesaitan
- Pasien terlihat memegangi perutnya
09.30
Posisikan semi fowller atau fowler yang sakit
- Pasien terlihat gelisah
10.00 Monitoring Tanda-tanda Vital - TD : 190/100 mmHg
- N : 122 ×/ menit
- Rr : 24 ×/ menit
- S : 36,8 ˚C
- SPO2 : 98 %
- Pasien terpasang O2
 A:
- Dx : CHF
- Nyeri Akut
- Pola Napas Tidak Efektif
P:
- Monitor Tanda- tanda vital\
- Berikan Kompres Hnagat untuk
meredakan nyeri

Kamis, 27 Nyeri Akut berhubungan 21.00 Memberikan Kompres Hangat untuk meredakan S:
April 2021 dengan agen pencedera nyeri pada perut - Pasien mengatakan nyeri ulu hati
fisiologi 21.10 Monitor keberhasilan terapi kompres air hangat berkurang
yang sudah diberikan - Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan nyeri sedikit
22.00 Memberikan Obat Injeksi IV Furosemid 1 A berkurang saat di kompres air hangat
- Pasien mengataan sesak napas
- Pasien mengeluh lemas dan lelah
Pola Napas Tidak Efektif 21.20 P : nyeri ulu hati
berhubungan dengan Posisikan semi fowller 30o Q : seperti diremas – remas
Hambatan upaya napas R : ulu hati
21.15 S: skala nyeri 4
Memasang Oksigen Nasal Canul 3 L/menit T : secara terus menerus
22.05 Monitoring Tanda-tanda Vital -

O:
- Pasien terlihat meringis kesaitan
- Pasien terlihat memegangi perutnya
yang sakit
- TD : 170/100 mmHg
- N : 110 ×/ menit
- Rr : 24 ×/ menit
- S : 36,5 ˚C
- SPO2 : 98 %
 - Pasien terpasang O2

A:
- Dx : CHF
- Nyeri Akut
- Pola Napas Tidak Efektif
P:
- Monitor Tanda- tanda vital
- Berikan Kompres Hangat kembali
untuk meredakan nyeri
Jum’at, 28 Nyeri Akut berhubungan 15.00 S:
April 2021 dengan agen pencedera Memberikan Kompres Hangat untuk meredakan - Pasien mengatakan nyeri ulu hati
fisiologi nyeri pada perut berkurang
- Pasien mengatakan sudah tidak mual
15.30 - Pasien mengatakan nyeri sedikit
Anjurkan strategi meredakan nyeri berkurang saat di kompres air hangat
- Pasien mengataan sesak napas
- Pasien mengatakan bersedia untuk
15.40 ajarkan teknikkompres hangat untuk mengurangi
diajari teknik kompres air hangat
rasa nyeri
P : nyeri ulu hati
16.20 Q : seperti diremas – remas
Memberikan Obat Injeksi IV Furosemid R : ulu hati
S: skala nyeri 3
Pola Napas Tidak Efektif 15.10 T : secara terus menerus
berhubungan dengan Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, -
Hambatan upaya napas mengi, wheezing, ronkhi kering )
O:
15.15 - Pasien tampak lemah dan pucat
Memasang Oksigen Nasal Canul 3 L/menit - Pasien tampak nafas tersengal – sengal,
15.20 bicara terbata - bata
Posisikan semi fowller atau fowler - TD : 160/100 mmHg
- N : 112 ×/ menit
16.00 Monitoring Tanda-tanda Vital - Rr : 22 ×/ menit
 - S : 36,9 ˚C
- SPO2 : 96 %
- Pasien terpasang O2

A:
- Dx : CHF
- Nyeri Akut
- Pola Napas Tidak Efektif
P:
- Masalah teratasi sebagian
- Intervensi dihentikan pasien dirujuk ke
ICU
 30

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan