KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

UNTUK ANAK perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

No Antrian : No Tiket :
6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi
A. MEJA PRA-REGISTRASI Umur : Status : U / PBI / NPBI
gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama imun, alergi berat dan defisiensi imun: dinyatakan boleh oleh
NIK gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
diberikan pada panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
dosis 1 sitostatika)? dokter yang merawat

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
1 Suhu Suhu > 37,5 0C urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
vaksinasi ditunda anafilaksis (tidak sadar) setelah
sampai sasaran vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/100 mmHg 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan TUNDA
dirujuk TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi HASIL VAKSINASI
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi
Tanggal vaksinasi:
ditunda sampai 3 bulan
setelah sembuh Jam Vaksinasi:

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dengan pasien COVID-19? minggu HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi
Ada keluhan
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
nyeri menelan atau muntah atau diare? untuk berobat.

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi

perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
kedaruratan medis seperti sesak napas, untuk berobat
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 KecamatanSelaawi Kabupaten Garut
Kode Pos 44187
E-mail : puskesmas.selaawi@gmail.com

FORMULIR
PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
No Telp : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan,

PERSETUJUAN
Untuk diberikan vaksinasi : ……………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan (
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti semua.
Demikian pernyataan persetujuan/izin*) ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Garut,………………………..20…

Saksi Dokter/Operator Yang Membuat Keterangan

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

*)Coret yang tidak perlu