Lampiran c.

SPTJM Masa Pendemi Covid-19

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANASECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PENDEMI COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK Bina Potensi
Alamat : Jl.Raya Cadas-Kukun Kp.Leles RT 07/04 Desa Pangadegan Kec.Pasarkemis
Kab/Kota : Kab.Tangerang
Provinsi : Banten

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta Didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 2 Peserta Didik di
sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan strater
kit KIP tersebut kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif clana PIP sebesar Rp 1.000.000 sejumlah 2 peserta didik di sekolah Saya sesuai Surat
Kuasa Pengambilan Dana PIP, dengan alasan Masa Pandemi Covid 19
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu
ATM dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana
PIP dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke
Kantor Dinas Cabang dinas Pendidikan Kab.Tangerang dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) han"
kerja setelah pencairan dana kolektif dilaku kan.
S. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen-dokumen I berkas-berkas ke PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Kutabumi antara lain Surat Kuasa dari Siswa
Penerima PIP, Forrnulir Pembukaan Rekening (untuk Siswa yang baru menerima PIP) , Formulir
Penarikan Uang yang ditandangani oleh Siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah
dilakukannya transaksi aktivasi rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima
dana PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung iawaban Mutlak ini Saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.
Tangerang, 21 Juli 2021
Kepala sekolah SMK Bina Potensi

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd.

NUPTK.9453773674230053

Komite Sekolah Pengawas Pembina

SANTONOV ABAS Drs. Dadang Darmawan, M.MPd
NIP: 196605021991031008

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDE FAUZAN

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,10 Mei 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp. Ketos RT 003/005 Desa Sindangsari Kec.Pasarkemis
No NIS : 21220110005
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama DEDE FAUZAN /penerima buku tabungan
/KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294981840
Atas Nama : DEDE FAUZAN
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. DEDE FAUZAN
NIP: - NIS: 21220110005

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :AZIZ WINANTO

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang , 09 Maret 2006
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Perum Graha Mekarsari Indah Blok K-1 RT 009/002 Kecamatan Rajeg
No NIS : 21220110003
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama AZIZ WINANTO /penerima buku tabungan
/KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295023046
Atas Nama : AZIZ WINANTO
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. AZIZ WINANTO

NIP: - NIS: 21220110003

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURAYANI
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,22 September 2003
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Jl.Puri Jaya GG Rambutan RT 006/005 Desa Pasarkemis
Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 20210110004
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama NURAYANI /penerima buku tabungan
/KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294930792
Atas Nama : NURAYANI
Bank : BNI Cabang Kisamaun
Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. NURAYANI

NIP: - NIS: 20210110004

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AGUSTIYANTI

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,01 Agustus 2004
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Pabuaran Rt 003/003 Desa Pangadegan Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110018
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama SITI AGUSTIYANTI /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294997544
Atas Nama : SITI AGUSTIYANTI
 Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. SITI AGUSTIYANTI

NIP: - NIS: 21220110018

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DITA AYU LINDAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,15 November 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Perum Taman Walet Blok GWA 12 No 7 RT 001/013 Desa Sindangsari
Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220120002
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
 Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa
untuk melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana
tunai/memindah bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama DITA AYU LINDAWATI

/penerima buku tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295019971
Atas Nama : DITA AYU LINDAWATI
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. DITA AYU LINDAWATI

NIP: - NIS: 21220120001

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL FEBRIAN

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,11 Februari 2006
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Villa Tangerang Elok B.16/22 RT 002/012 Desa Kutajaya
Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110021
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
 Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa
untuk melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana
tunai/memindah bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama SYAHRUL FEBRIAN

/penerima buku tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295006756
Atas Nama : SYAHRUL FEBRIAN
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. SYAHRUL FEBRIAN

NIP: - NIS: 21220110021

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NADIAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,08 April 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.leles RT 001/007 Desa Sindangsari Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110015
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
 No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama NADIAWATI /penerima buku tabungan
/KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295004748
Atas Nama : NADIAWATI
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. NADIAWATI

NIP: - NIS: 21220110015

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. FIKRI HIDAYAT

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,02 Agustus 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Gaok Leles RT 005/004 Desa Sindangsari Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110012
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

 Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama M. FIKRI HIDAYAT /penerima buku tabungan
/KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295017431
Atas Nama : M. FIKRI HIDAYAT
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. M. FIKRI HIDAYAT

NIP: - NIS: 21220110012

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALSABILAH
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,29 Maret 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Picung Rt 006/005 Desa Pasarkemis Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 20210110003
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama SALSABILAH /penerima buku tabungan
/KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294898395
Atas Nama : SALSABILAH
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. SALSABILAH

NIP: - NIS: 20210110003

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LEVIA
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,15 Agustus 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Leles RT 003/007 Desa Sindangsari Kecamatan Pasarkemis
 No NIS : 21220120004
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama LEVIA /penerima buku tabungan /KIP/PIN
milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295025044
Atas Nama : LEVIA
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. LEVIA

NIP: - NIS: 21220120004

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : WINDA AULIYANTI
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,20 Agustus 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Perum Taman Walet Blok GWA 07/15 RT 003/013 Desa Sindangsari
Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220120010
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama WINDA AULIYANTI /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295114978
Atas Nama : WINDA AULIYANTI
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. WINDA AULIYANTI

NIP: - NIS: 21220120010

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD RAFLI NURHADI

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,21 Juni 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Gaok RT 004/004 Desa Pangadegan Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110013
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama MUHAMAD RAFLI NURHADI /penerima
buku tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294980381
Atas Nama : MUHAMAD RAFLI NURHADI
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. MUHAMAD RAFLI NURHADI

NIP: - NIS: 21220110013

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )
 SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOPIYATUL HASANAH

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,28 November 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Leles RT 002/006 Desa Sindangsari Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220120009
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama SOPIYATUL HASANAH /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295101050
Atas Nama : SOPIYATUL HASANAH
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. SOPIYATUL HASANAH

NIP: - NIS: 21220120009
Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah
(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYA HANDIKA

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,11 April 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Jati RT 003/005 Desa Jatiuwung Kecamatan Cobodas
No NIS : 21220110020
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama SURYA HANDIKA /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294981680
Atas Nama : SURYA HANDIKA
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. SURYA HANDIKA

NIP: - NIS: 21220110020
Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah
(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD DIMAS SATRIA

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang ,04 Desember 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Karet RT 002/003 Desa Karet Kecamatan Sepatan
No NIS : 20210110002
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama MUHAMAD DIMAS SATRIA /penerima
buku tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294863951
Atas Nama : MUHAMAD DIMAS SATRIA
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. MUHAMAD DIMAS SATRIA
NIP: - NIS: 20210110002

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CINDY AGUSTINE

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta ,01 Agustus 2006
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Gaok RT 006/004 Desa Pangadegan Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110004
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama CINDY AGUSTINE /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295042809
Atas Nama : CINDY AGUSTINE
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. CINDY AGUSTINE
NIP: - NIS: 21220110004

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADILAH
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,03 September 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Priuk Sebrang RT003/002 Desa Mekarsari Kecamatan Rajeg
No NIS : 21220110008
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama FADILAH /penerima buku tabungan /KIP/PIN
milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295028975
Atas Nama : FADILAH
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. FADILAH
NIP: - NIS: 21220110008

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.FIKRI
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,22 November 2006
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Priuk Sebrang RT003/002 Desa Mekarsari Kecamatan Rajeg
No NIS : 21220110011
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama M.FIKRI /penerima buku tabungan /KIP/PIN
milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295029071
Atas Nama : M.FIKRI
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .
 Tangerang, 20 Januari 2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. M.FIKRI

NIP: - NIS: 21220110011

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JACSHEN PRATAMA SAPUTRA SIHOMBING

Tempat/Tanggal Lahir : Pekan Baru, 17 Juni 2006
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Bulak Tinggi RT 02/02 Desa Jatiwarna Kecamatan Pondok Melati
No NIS : 21220110009
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama JACSHEN PRATAMA SAPUTRA SIHOMBING
/penerima buku tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295013899
Atas Nama : JACSHEN PRATAMA SAPUTRA SIHOMBING
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. JACSHEN PRATAMA SAPUTRA SIHOMBING

NIP: - NIS: 21220110009

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALDO
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,14 Maret 2006
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Gaok RT 05/04 Desa Pangadegan Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110002
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama ALDO /penerima buku tabungan /KIP/PIN
milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1295005470
Atas Nama : ALDO
Bank : BNI Cabang Kisamaun
Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. ALDO

NIP: - NIS: 21220110002

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRI INDRIYANI

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,25 Oktober 2006
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Gaok RT 03/04 Desa Pangadegan Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110023
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama FITRI INDRIYANI /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294982210
Atas Nama : FITRI INDRIYANI
 Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. FITRI INDRIYANI

NIP: - NIS: 21220110023

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANJAS
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,09 Agustus 2004
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Gaok RT 03/04 Desa Pangadegan Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 21220110024
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama ANJAS /penerima buku tabungan /KIP/PIN
milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294982243
Atas Nama : ANJAS
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. ANJAS

NIP: - NIS: 21220110024

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENDI MAHESA

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,29 Maret 2004
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp.Lamporan Kombo RT 002/005 Desa Pangadegan
Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 20210110005
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama RENDI MAHESA /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294930758
Atas Nama : RENDI MAHESA
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. RENDI MAHESA

NIP: - NIS: 20210110005

Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADAM KURNIA HATTA

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,09 Agustus 2005
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Kp Cilongok RT 001/004 Desa Sukamantri Kecamatan Pasarkemis
No NIS : 20210110006
No Tlp :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan,21 November 1995
 Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081582830241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama ADAM KURNIA HATTA /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1294911634
Atas Nama : ADAM KURNIA HATTA
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang, 20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd. ADAM KURNIA HATTA

NIP: - NIS: 20210110006

Lampiran b.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

(format Surat Kuasa Perorangan )

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N
O NAMA PESERTA DIDIK NAMA SEKOLAH KELAS SK PENYALURAN TANDA
TANGAN
SISWA
1
NURULAINI SMKS BINA POTENSI XII TKJ 19/J5.1.4/BP/SK.1/2021
2
RIKE FAHLIA SARI SMK BINA POTENSI XII AKUNTANSI 19/J5.1.4/BP/SK.1/2021
Adalah Peserta didik penerima PIP Tahun 2021
Selanjutnya disebut Pemberi kuasa

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan , 21 November 1995
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA No 22 Ds.Sindangsari
Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1801096111950004
No Tlp : 081528230241
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan (Aktivasi Rekening /Menerima buku tabungan dan / starter kit KIP (kartu ATM dan
Pin /Melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana
bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama pemberi kuasa diatas
dan/memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas nama sutan Moch ryan prayoga.

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang,20 Juli 2021

Penerima Kuasa

Materai 10.000
 NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd.
NUPTK.9453773674230053

Lampiran d. Surat keterangan kepala Sekolah Yang menerangkan siswa Penerima PIP

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

NO.09.004/SMK-BP/VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nova Anggraeni,S.E.,S.Pd.
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK Bina Potensi

Dengan ini menerangkan bahwa nama- nama tersebut dibawah ini adalah benar peserta didik SMKS
BINA POTENSI Dan yang bersangkutan Sebagai Penerima KIP Tahun 2020.

No Nama peserta didik Kelas No rekening

1 NURULAINI XII TKJ 872277822
2 RIKE FAHLIA SARI XII Akuntansi 872277866

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di gunakan sebagai salah satu persyaratan
untuk mencairkan dana PIP di bank Penyalur.

Tangerang,20 Juli 2021

Kepala Sekolah

NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd.
NUPTK.9453773674230053
 SURAT TUGAS
Nomor : 010/ST/SMK-BP/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama               :  Sutan M.Ryan Prayoga,SH.,MM
NIP                 :  -
Jabatan             :  Kepala Sekolah
Instansi            :  SMKS BINA POTENSI

Memberikan Tugas kepada :

Nama               :  Angga saputra
NIP                 : -
Jabatan             :  OPS Sekolah
Instansi            :  SMKS BINA POTENSI

Untuk menjadi wakil wali murid dalam pengambilan Dana PIP di Bank BNI Cabang Kisamaun sesuai
dengan peraturan yang telah ditentukan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Banten

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk menjadi periksa  adanya

Tangerang,09 September 2020

Kepala Sekolah

SUTAN M.RYAN PRAYOGA.,SH.,MM

NIP. 
Lampiran a.Surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala sekolah

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSUF ARIF PRASETYO

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,29 Agustus 2002
Nama Sekolah : SMK BINA POTENSI
Alamat : Perum taman Walet Blok SN 006/010
No NIS : 18190110015
No Tlp :-
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Sutan M.Ryan Prayoga,SH.,MM

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta,12 November 1992
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 06/01 Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis
No.KTP : 1375061211920002
No Tlp : 081280965211
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini,saya sebagai pemberi kuasa ,memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai/penerima dana tunai/memindah
bukukan data tunai tersebut ke rekening atas nama YUSUF ARIF PRASETYO /penerima buku
tabungan /KIP/PIN milik saya,dengan data –data sebagai berikut;

No.Rekening : 1145710496
Atas Nama : YUSUF ARIF PRASETYO
Bank : BNI Cabang Kisamaun

Segala akibat yang di timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenhnya dengan membebaskan PT.Bank Negeri Indonesia(persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari Penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagai mana dengan mestinya .

Tangerang,20 Januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SUTAN M.RYAN PRAYOGA.,SH.,MM YUSUF ARIF PRASETYO
NIP: - NIS: 18190110015

Lampiran c. SPTJM Masa Pendemi Covid-19

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANASECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PENDEMI COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK Bina Potensi
Alamat : Jl.Raya Cadas-Kukun Kp.Leles RT 07/04 Desa Pangadegan Kec.Pasarkemis
Kab/Kota : Kab.Tangerang
Provinsi : Banten

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta Didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 2 Peserta Didik di
sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan strater
kit KIP tersebut kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif clana PIP sebesar Rp 1.000.000 sejumlah 2 peserta didik di sekolah Saya sesuai Surat
Kuasa Pengambilan Dana PIP, dengan alasan Masa Pandemi Covid 19
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu
ATM dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana
PIP dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke
Kantor Dinas Cabang dinas Pendidikan Kab.Tangerang dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) han"
kerja setelah pencairan dana kolektif dilaku kan.
S. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen-dokumen I berkas-berkas ke PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Kutabumi antara lain Surat Kuasa dari Siswa
Penerima PIP, Forrnulir Pembukaan Rekening (untuk Siswa yang baru menerima PIP) , Formulir
Penarikan Uang yang ditandangani oleh Siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah
dilakukannya transaksi aktivasi rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima
dana PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung iawaban Mutlak ini Saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.
Tangerang, 21 Juli 2021
Kepala sekolah SMK Bina Potensi
 NOVA ANGGRAENI,S.E.,S.Pd.

NUPTK.9453773674230053

Komite Sekolah Pengawas Pembina

SANTONOV ABAS Drs. Dadang Darmawan, M.MPd

NIP: 196605021991031008