FORM 1

370001960453310
DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014

Dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 saya,

Nama : SITI PURNAMASARI

NIK : 3201335406910007

Alamat domisili : Kp. Babakan wetan RT 001/006 desa Babakan kecamatan Ciseeng kabupaten bogor

Nomor Handphone : 08119910691

Tanggal : 17-08-2021

Dengan ini menyatakan bahwa

No Pernyataan Keteranga
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam Tidak
- batuk Tidak
- lemas Tidak
- nyeri otot Tidak
- nyeri tenggorokan Tidak
- pilek / hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- anoreksia / mual / muntah Tidak
- diare Tidak
- dan gejala lain yang mengarah Tidak

3. Saya dinyatakan terkonfirmasi COVID-19 Tidak

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan

Tanda tangan

SITI PURNAMASARI