Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan Hormat,
Peneliti yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nanda Putri Damaiyanti
NIM : 108117040
Judul Penelitian : Hubungan asupan garam dan kebiasaan mengkonsumsi
kopi dengan tekanan darah pada penderita hipertensi di
UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I

Bermaksud akan melakukan kegiatan penelitian sebagai rangkaian studi

saya pada Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Al-
Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap.

Peneliti mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden penelitian

ini dengan memberikan jawaban yang sejujur jujurnya atas kuesioner yang
diajukan. Kuesioner ini semata-mata hanya untuk kepentingan ilmu pengetahuan
saja tanpa maksud lain dan akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Atas bantuan
dan peran Bapak/Ibu, peneliti ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Peneliti

Nanda Putri Damaiyanti

Lampiran 2
INFORMED CONSENT

Saya bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai subyek penelitian yang
dilaksanakan oleh mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap yang bernama Lia Laudya
dengan judul penelitian “Hubungan asupan garam dan kebiasaan mengkonsumsi
kopi dengan tekanan darah pada penderita hipertensi di UPTD Puskesmas Cilacap
Selatan I”

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, April 2021

Responden

( )
Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER

A. Identitas Responden
Kuesioner untuk mengetahui data demografi responden
Petunjuk pengisian:
Bapak/ Ibu/ Saudara/ I diharapkan:
1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersdia dengan memberi tanda (X) atau
(√) pada tempat yang disediakan.
2. Semua pertanyaan harus dijawab.
3. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
4. Bila ada data yang kurang jelas dapat ditanyakan kepada peneliti.
Nama / Inisial :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Suku :
Pekerjaa :
Riwayat hipertensi : Ada
Tidak ada
Tidak tahu
 Lampiran 4

B. KUESIONER B
Kuesioner FFQ (Food Frequency Questionnaire)
Berilah tanda checkclist (√) pada frekuensi makan pada setiap jenis bahan
makanan yang menurut anda paling mendekati dengan kebiasaan anda dalam
kehidupan sehari-hari.
3- 1- Tidak
No Bahan Makanan >1x/hari 1x/hari 6x/min 2x/min Jarang Pernah Total
ggu ggu
1. Biskuit
2. Roti coklat
3. Roti susu
4. Daging ayam
5. Daging sapi
6. Daging bebek
7. Keju
8. Sosis
9. Sarden
10. Telur ayam
11. Udang
12. Ikan
13. Ikan asin
14. Margarin
15. Mentega
16. Selai
17. Saos tomat
18. Bihun goreng
19. Mie goreng
20. Bakso
21. Bumbu penyedap
22. Telor asin
23. Santan
24. Coklat manis
25. Es krim
26. Hati sapi
27. Jeroan
28. Susu skm
29. Kecap
30. Martabak
Lampiran 5

C. KUESIONER C
Kebiasaan minum kopi
Berilah tanda (X) pada kuesioner kebiasaan minum kopi pada setiap jawaban
pertanyaan. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban.

1. Apakah Anda rutin minum kopi setiap hari?

a. Tidak rutin (hanya sekali)
b. Sering
c. Selalu
2. Dalam sehari berapa kali Anda minum kopi?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. > 3 kali sehari
3. Berapa cangkir atau gelas kopi yang Anda minum dalam sehari?
a. 1-2 cangkir sehari
b. 3-4 cangkir sehari
c. > 5 cangkir sehari
4. Sudah berapa lama Anda minum kopi?
a. 1-2 tahun
b. 3-4 tahun
c. >5 tahun
5. Kapan biasanya Anda minum kopi?
a. Pagi hari
b. Siang hari
c. Sore/malah hari
6. Jenis kopi yang biasa Anda minum selama ini?
a. Kopi dekafeinasi
b. Kopi instan
c. Kopi murni

7. Apakah kopi yang Anda minum memiliki campuran bahan lain?

a. Selalu
b. Sering
c. Tidak, hanya sekali
8. Apakah Anda merasa semakin bersemangat/ berstamina setelah minum
kopi?
a. Tidak pernah
b. Sering
c. Selalu
9. Apakah Anda mengalami gangguan tidur setelah minum kopi?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
10. Apakah Anda mengalami sakit kepala setelah minum kopi?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
11. Apakah Anda mengolah sendiri kopi yang akan di minum?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering