Surat Pernyataan

Nama :

No. KTP :

Tempat / Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa benar terdapat perbedaan nama pada KTP dan rekening bank
dimana nama pada KTP (….) sedangkan nama pada rekening bank (…). Sebagai bukti
pendukung dilampirkan buku tabungan dan KTP sebagai bukti yang sah.

Demikian dapat disampaikan dan dapat ditindak lanjuti, Terima Kasih

Jakarta, ……………… 20….

Yang membuat pernyataan

(Nama Nasabah)