PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS CIRACAP
Jl.Raya H.Anwari No 76 Kec. Ciracap, Kab.Sukabumi Kode Pos 43176
Telepon (0266) 6494482 Email: puskesmas_ciracap@yahoo.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PELAKSANA PROGRAM KESLING
Nomor : 440/ /44/PKM/ I /2020

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 Nama : SYAMSUL MAARIF,AM.KL

NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Pelaksana Program Kesling (Lama)
(Selanjutnya disebut PIHAK KE - I)
2 Nama : INGGIT SRI WAHYUNI, AM.KL
NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Pelaksana Program Kesling (Baru)
(Selanjutnya disebut PIHAK KE - II)

PIHAK KE I bersedia melakukan serah terima jabatan Pelaksana Program Pelaksana

Program Kesling dengan PIHAK KE II, dan PIHAK KE II siap menerima program
tersebut dan siap melaksanakan tugas & jabatan tersebut sesuai SOP, Tupoksi & hal-
hal lain yang berkaitan dengan program tersebut, dengan syarat PIHAK Ke I telah
melengkapi seluruh administrasi, laporan-laporan & dokumen-dokumen selama
menjadi Pelaksana Program Kesling sampai serah terima ini dilaksanakan.

Adapun perihal administrasi, laporan-laporan, dokumen-dokumen & inventarisasi-

inventarisasi lain Pelaksana Program Kesling.

Demikian berita acara serah terima program ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : CIRACAP
PADA TANGGAL : 6 JANUARI 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

SYAMSUL MAARIF,AM.KL INGGIT SRI WAHYUNI, AM.KL

Mengetahui / Menyetujui :
Pimpinan PPK – BLUD UPT Puskesmas Ciracap

SUHENDA, SKM, MM
NIP. 19680313 198903 1 005