Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS CIRACAP
Jl.Raya H.Anwari No 76 Kec. Ciracap, Kab.Sukabumi Kode Pos 43176
Telepon (0266) 6494482 Email: puskesmas_ciracap@yahoo.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PELAKSANA PROGRAM MTBS/MTBM
Nomor : 440/ /44/PKM/ I /2020

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 Nama : HANI SEPTIANI,AMd.Keb


NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Pelaksana Program MTBS/MTBM(Lama)
(Selanjutnya disebut PIHAK KE - I)
2 Nama : YUNIAWATI,AMd.Keb
NIP : 19870630 201704 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur /II.c
Jabatan : Pelaksana Program MTBS/MTBM (Baru)
(Selanjutnya disebut PIHAK KE - II)

PIHAK KE I bersedia melakukan serah terima jabatan Pelaksana Program


MTBS/MTBM dengan PIHAK KE II, dan PIHAK KE II siap menerima program tersebut
dan siap melaksanakan tugas & jabatan tersebut sesuai SOP, Tupoksi & hal-hal lain
yang berkaitan dengan program tersebut, dengan syarat PIHAK Ke I telah melengkapi
seluruh administrasi, laporan-laporan & dokumen-dokumen selama menjadi Pelaksana
Program MTBS/MTBM sampai serah terima ini dilaksanakan.

Adapun perihal administrasi, laporan-laporan, dokumen-dokumen & inventarisasi-


inventarisasi lain Pelaksana Program MTBS/MTBM terlampir.

Demikian berita acara serah terima program ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : CIRACAP
PADA TANGGAL : 6 JANUARI 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

HANI SEPTIANI,AMd.Keb YUNIAWATI,AMd.Keb


NIP. NIP.19870630 201704 2 003

Mengetahui / Menyetujui :
Pimpinan PPK – BLUD UPT Puskesmas Ciracap

SUHENDA, SKM, MM
NIP. 19680313 198903 1 005