LAMPIRAN :

CONTOH SK PADA UPTD PUSKESMAS JORONG

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JORONG

NOMOR : 445 / 06 / 2017

TENTANG

TIM KEGIATAN PENGGALANGAAN KOMITMEN

UPTD PUSKESMAS JORONG KECAMATAN JORONG

KEPALA UPTD PUSKESMAS JORONG,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin bahwa perbaikan mutu,

peningkatan kinerja dan penerapan manajemen risiko
dilaksanakan secara berkesinambungan di
Puskesmas;
b. bahwa dukungan dan peran lintas sektor sangat
diperlukan untuk dalam bidang kesehatan;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf (a) dan (b)
diatas, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Jorong;

Mengingat : 1. Undang  – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014;
tentang PUSKESMAS;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4.Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 6
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tanah
Laut Tahun 2016 Nomor 6);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 1
Tahun 2017 tentang Ketentuan Biaya Perjalanan Dinas
Bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota DPRD,
Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Personil Non Pegawai Negeri Sipil di
Lingkup Pemerintah Kabupaten Tanah Laut Tahun
Anggaran 2017;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : TIM KEGIATAN PENGGALANGAN KOMITMEN UPTD
PUSKESMAS JORONG TAHUN 2017.

Kesatu : Daftar susunan keanggotaan sebagaimana tercantum

dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;
Kedua : Struktur keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;
Ketiga : Tugas Tim sebagaimana dimaksud DIKTUM KESATU
tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;

Keempat : bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut di

atas dibebankan pada DPA Akreditasi Puskesmas Jorong
Tahun Anggaran 2017.

Kelima : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan

untuk diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya;

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dilakukan
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Jorong
Pada Tanggal 5 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Jorong,

Bahruni
LAMPIRAN :
CONTOH SOP PADA UPTD PUSKESMAS JORONG

KEGIATAN PENGGALANGAN KOMITMEN

No. : 445/01/SOP/ADM
Dokumen

No.Revisi : 00
SOP
Tgl.Terbit : 5 Januari 2017

Halaman : 1/2

UPTD
PUSKESMAS Bahruni, S.Sos,
JORONG NIP. 19630130198503 007

1. Pengertian 1. penggalangan adalah suatu proses atau cara untuk pengumpulan

kontribusi dalam berbagai bentu seperti tenaga, pikiran, dana
sumberdaya dan sebagainya.
2. komitmen adalah janji (keterikatan) pada diri kita sendiri atau pada
orang lain yang tercermin dalam tindakan kita
2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah penggalangan
komitmen
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jorong Nomor
445/06/2017, tentang SK Pembentukan TIM Kegiatan Penggalangan
Komitmen UPTD Puskesmas Jorong
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Langkah- 1. Kepala Puskesmas mengkoordinir dan bertanggungjawab pada
langkah
kegiatan penggalangan komitmen
2. Kepala puskesmas menetapkan rencana kegiatan
3. Kepala puskesmas menugaskan kepada sekretaris untuk
pembuatan surat undangan dan surat permintaan narasumber
4. Setelah surat undangan diketik oleh Sekretaris, maka anggota
segera membagikan undangan disertai dengan buku ekspedisi
5. Ketua, sekretaris dan anggota menyusun dan menyiapkan bahan
pelaksanaan kegiatan (tempat, soundsistem, LCD, susunan acara,
KAK, Laporan pendahuluan, SOP)
6. Ketua, sekretaris dan seluruh anggota mengatur dan mengawasi
pelaksanaan kegiatan
7. Setelah selesai kegiatan, sekretaris membuat pencatatan dan
pelaporan ke Dinas Kesehatan
8. Pengarsipan dilakukan oleh ketua

6. Diagram Alir Mengkoordinasikan dan Menetapkan rencana

mengidentifikas mengendalikan kegiatan
i rencana kegiatan
kegiatan
 Menyusun dan Mengetik dan Menugaskan untuk
menyiapkan bahan Membagikan undangan pembuatan surat
pelaksanaan kegiatan ke pihak terkait disertai undangan dan
buku ekspedisi permintaan
narasumber
Membuat laporan
Mengatur dan
pelaksanaan kegiatan
mengawasi
terselenggaranya
kegiatan Hasil kegiatan
berupa
penggalangan
7. Unit Terkait  Semua unit/upaya/program komitmen bersama

LAMPIRAN :
CONTOH KAK PADA UPTD PUSKESMAS JORONG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPTD PUSKESMAS JORONG
Jl.A. Yani RT. 2 RW I No. 54 KodePos 70881 Jorong
 KERANGKA ACUAN KERJA KEGIATAN
PENGGALANGAN KOMITMEN
N0 :445/01/KAK/ADM

A. Pendahuluhan
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional, Tujuan diselenggarakannya pembangunan
kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, k e m a u a n d a n k e m a m p u a n
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal. Keberhasilan pem bangunan kesehatan
b e r p e r a n p e n t i n g d a l a m meningkatkan mutu dan daya saing sumberdaya
manusia Indonesia. Untuk mencapai Tujuan pembangunan kesehatan
nasional diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,
berjenjang dan terpadu. Puskesmas merupakan garda depan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan dasar. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75
tahun 2 0 1 4 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,
merupakan landasan hukum dalam  penyelenggaraan
Puskesmas. Puskesmas yang merupakan Unit Pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya k e s e h a t a n m a s y a r a k a t d a n u p a y a k e s e h a t a n p e r s e o r a n g a n
t i n g k a t p e r t a m a , d e n g a n l e b i h mengutamakan upaya promotif dan preventif
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya.

B. Latar Belakang
Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola
dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun sumberdaya yang
digunakan. Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan mereka, oleh karena itu upaya
peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien  perlu
diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang komprehensif kepada masyarakat melalui upaya pemberdayaan
masyarakat dan swasta.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas,
maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan
menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme
a k r e d i t a s i , maka diharapkan perlu melakukan penggalangan komitmen dengan
lintas sector terkait yang merupakan awal dalam melaksanakan proses akreditasi.
Untuk menggalang komitmen dan kerjasama terutama dalam membina peran serta
masyarakat, diperlukan antara Sektor yang bersangkutan untuk merumuskan
kerjasama dalam pelaksanaan proses akreditasi nanti.
C. Tujuan Umum danTujuan Khusus
1. Tujuan Umum
Menggalang komitmen dan kerjasama Lintas sektor dalam rangka
pembangunan dibidang kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan program pembinaan pembangunan bidang kesehatan di
masing – masing sektor.
b. Tergalangnya komitmen dan kerjasama tim lintas sektor.
c. Mengetahui peran masing – masing sektor dan saling mendukung
d. Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan dalam bidang
Kesehatan.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Waktu Acara Pelaksana Ket
1. 09.00-10.00 Pendaftaran peserta Panitia
2. 10.00-10.30 Pembukaan Panitia
Penyampaian Materi : Narasumber dari Dinkes
3. 10.30-11.00
Akreditasi
4. 11.00-11.10 Penyerahan Buku Akreditasi Dinkes
Penandatangan Panitia, Dinkes, seluruh
5. 11.10-11.30
Penggalangan Komitemen peserta
Dokumentasi (foto) Panitia, Dinkes, seluruh
6. 11.30-12.00
peserta
7. 12.00-12.30 Penutup Panitia & Dinkes

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatannya adalah dengan membentuk tim, melakukan
kegiatan penggalangan komitmen dan melaksanakan tindak lanjut
F. Sasaran
- Terlaksananya kegiatan penggalangan komitmen 1 kali dalam setahun.
- Tersusunnya penggalangan komitmen dari lintas sektor.

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Pokok Tahun 2017

No
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Persiapan dan Pembentukan TIM
2 Melapor kepada kepala
Puskesmas tentang kegiatan
 penggalangan komitmen
Membuat spanduk dan papan
3 tandatangan penggalangan
komitmen
Pembuatan undangan, distribusi
4
undangan, permintaan narasumber
Pelaksanaan kegiatan
5
penggalangan komitmen
Pelaporan kegiatan penggalangan
6
komitmen

H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setelah selesai pelaksanaan
kegiatan yang dilaksanakan 1 tahun sekali, dengan pelaporan pelaksanaan
kegiatan tersebut.

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

- Dilakukan pencatatan hasil kegiatan penggalangan komitmen.

J. Biaya
Sumber dana untuk pelaksanaan kegiatan penggalangan komitmen di Puskesmas
Jorong adalah DPA SOPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut UPTD
Puskesmas Jorong Tahun 2017 pada Program/kegiatan akreditasi FKTP.

Kepala Puskesmas Jorong

Kecamatan Jorong,

Bahruni, S.Sos
NIP. 19630130 198503 1 007