Model A.

1
CATATAN PENYERAHAN ZAKAT FITRAH / SHODAQOH
DILINGKUNGAN UPZ RT 01 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

BANYAKNYA ZAKAT FITRAH SHADAQAH

NAMA KEPALA
No Jiwa yang menyerah- Beras Uang Beras Uang Keterangan
Jiwa
KELUARGA kan Zakat Fitrah Kg. Rp. Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 MASKUR 4 4 10
2 U. SUHAYA 5 5 12.5
3 NEDI 4 4 10
4 ROSID 5 3 7.5
5 SANDI 2 2 5
6 MOMON 5 4 10
7 IPAN 3 2 5
8 PARMAN 4 2 5
9 SALEH 4 3 7.5
10 ONAH 1 1 2.5
11 DIKI 3 2 5
12 UMAN 3 2 5
13 AI LATIFAH 4 3 7.5
14 MUMU 5 5 12.5
15 ANWAR 4 4 10
16 NONO 2 2 5
17 IDA 3 3 7.5
18 IIS 4 2 5
19 AAN 6 5 12.5
20 AMIR 4 3 7.5
21 AMAS 3 3 7.5
22 EDI 4 2 5
23 AGUS 4 0 0
24 ANI 3 2 5
25 EMEN 2 2 5
26 HJ. POPON R 2 2 5
27 JANJAN 4 4 10
28 MAMAT 4 4 10
29 HJ. UHA 2 2 5
30 YANA 4 1 2.5
31 ADE SUMARNA 4 3 7.5
32 IKAH 1 1 2.5
33 IWAN 4 4 10
34 DEDI 4 2 5
35 TETE 1 1 2.5
36 UUM 3 2 5
37 DAAN 6 4 10
38 ITOK 2 2 5
39 TRISNO 3 2 5
40 IPA 2 1 2.5
41 MAKSUM 4 4 10
42 ASEP SOMANTRI 4 4 10
43 UJES 4 4 10
44 UJU 2 2 5
45 SURYA 2 2 5
46 DIDIN 3 3 7.5
47 PERI 3 3 7.5

Model A.1
CATATAN PENERIMAAN ZAKAT FITRAH / SHODAQOH
DILINGKUNGAN UPZ RT 01 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

BANYAKNYA ZAKAT FITRAH SHADAQAH

NAMA KEPALA
No Jiwa yang menyerah- Beras Uang Beras Uang Keterangan
Jiwa
KELUARGA kan Zakat Fitrah Kg. Rp. Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
48 ENOH 1 1 2.5
49 AMUL 2 2 5

JUMLAH 162 130 325 0 0 0

Tasikmalaya, 5 Agustus 2013
 Ketua, Sekretaris,

(Ade Sumarna) (Momon)

Model A.1
CATATAN PENERIMAAN ZAKAT FITRAH / SHODAQOH
DILINGKUNGAN UPZ RT 02 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

BANYAKNYA ZAKAT FITRAH SHADAQAH

NAMA KEPALA
No Jiwa yang menyerah- Beras Uang Beras Uang Keterangan
Jiwa
KELUARGA kan Zakat Fitrah Kg. Rp. Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 AJAT 6 3 7.5
2 JAJA 6 4 10
3 YAYAT 5 5 12.5
4 UNTUNG 5 5 12.5
5 ARA 4 2 5
6 DIDIN 2 2 5
7 ELAN 3 3 7.5
8 II HIDAYAT 2 2 5
9 MARYATI 3 2 5
10 RUSLI 5 3 7.5
11 AANG 4 3 7.5
12 A HADI 2 2 5
13 DENI N 3 3 7.5
14 DIDIN Z 4 2 5
15 ACENG 2 2 5
16 DEDI S 3 2 5
17 ABAS 2 2 5
18 ATENG 4 3 7.5
19 ADE YONI 6 4 10
20 A KUSMAYADI 2 2 5
21 IDING 1 0 0
22 YUPI 4 2 5
23 ASUT 4 0 0
24 M AJI PAUJI 4 3 7.5
25 ANTON 5 4 10
26 GIRI 4 4 10
27 H POPON 2 2 5
28 D SAPARID 2 2 5
29 DIDIN R 4 3 7.5
30 ADUL 6 4 10
31 JAYADI 5 5 12.5
 JUMLAH 114 85 212.5 0 0 0
Tasikmalaya, 5 Agustus 2013
Ketua, Sekretaris,

(Ade Sumarna) (Momon)

Model A.1
CATATAN PENERIMAAN ZAKAT FITRAH / SHODAQOH
DILINGKUNGAN UPZ RT 03 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

BANYAKNYA ZAKAT FITRAH SHADAQAH

NAMA KEPALA
No Jiwa yang menyerah- Beras Uang Beras Uang Keterangan
Jiwa
KELUARGA kan Zakat Fitrah Kg. Rp. Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KAMAL 4 3 7.5
2 DANI R 3 2 5
3 H USMAN 2 2 5
4 IIS MARYANI 2 2 5
5 NURAENI 2 2 5
6 UJANG SAEPUDIN 4 2 5
7 AGUS MULYANA 4 4 10
8 ATENG ISKANDAR 4 4 10
9 NUSIL ALI 3 3 7.5
10 H. HIDAYAT 1 0 0
11 ABDUL AZIZ 3 3 7.5
12 H. AANG 2 2 5
13 H. DENI S 3 3 7.5
14 H. ADUNG 3 2 5
15 ATIH 2 2 5
16 ADE SURYAMAN 5 3 7.5
17 DIKDIK S 5 3 7.5
18 SAPTAJI 5 0 0
19 ENUN 4 2 5
20 UKOH 3 2 5
21 ISAN ANSORI 4 2 5
22 ADE JAYA 2 2 5
23 KADAR MUSLIM 4 4 10
24 ANWAR 6 3 7.5
25 NANA 1 1 2.5
26 ERNA 5 2 5
27 MAS HADI 4 3 7.5
28 JEJEN JAEDIN 4 2 5
29 SOBANDI 2 2 5
30 AEP SAEPUDIN 4 3 7.5
31 MIMIN 3 2 5
32 WILDAN 5 0 0
33 OOH 2 2 5
34 SONY R 7 7 17.5
35 ADE HARMAEN 2 2 5
36 WAWAN S 3 3 7.5
37 SOLEH R 2 2 5
38 OO HOLID 2 2 5
39 DANI R 3 2 5
40 IWAN K 7 7 17.5
41 ADE DARUS 2 2 5
42 UJANG MUSLIM 3 3 7.5
43 OSID R 6 4 10
44 HOLIS 4 3 7.5
45 E SUNARYA 4 3 7.5
46 AJI SAPAAT 2 2 5

Model A.1
CATATAN PENERIMAAN ZAKAT FITRAH / SHODAQOH
DILINGKUNGAN UPZ RT 03 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

BANYAKNYA ZAKAT FITRAH SHADAQAH

NAMA KEPALA
No Jiwa yang menyerah- Beras Uang Beras Uang Keterangan
Jiwa
KELUARGA kan Zakat Fitrah Kg. Rp. Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
47 H LOGAYAH 1 1 2.5
48 AAM SURYAMAN 8 8 20
49 NENG MINA M 2 2 5
JUMLAH 168 127 317.5 0 0 0
Tasikmalaya, 5 Agustus 2013
Ketua, Sekretaris,

(Ade Sumarna) (Momon)

JUMLAH 444 342 855 0 0 0

 Model A.2
DAFTAR FAKIR MISKIN / MUSTAHIK YANG MENERIMA ZAKAT FITRAH
DILINGKUNGAN UPZ RT 01 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

Nama yg menerima Banyak JUMLAH BAGIAN Tanda Tangan

No Zakat Fitrah Umur Tanggungan Pekerjaan Beras Uang Cap Jempol
(Fakir Miskin) Keluarga Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ROSID 45 5 BURUH 8
2 MUMU 57 5 BURUH 8
3 AAN 56 6 BURUH 8
4 IKAH 63 1 IRT 8
5 ONAH 61 1 IRT 8
6 AMAS 63 1 IRT 8
7 ENOH 65 1 IRT 8
8 IIS 40 4 IRT 8
9 IPAN 37 2 BURUH 8
10 DIKY 27 3 BURUH 8
11 ITOK 59 2 IRT 8
12 UUM 47 3 IRT 8
13 TETE 45 1 IRT 8
14 AKUY 41 4 BURUH 8
15 SALEH 60 4 BURUH 6
16 U SUHAYA 42 5 BURUH 6
17 H UHA 60 2 IRT 6
18 MAMAT 47 4 JASA 6
19 MOMON 41 5 BURUH 6
20 AMIR 59 4 DAGANG 6
21 IDA 57 3 IRT 6
22 UJES 37 4 DAGANG 6
23 PARMAN 31 4 BURUH 6
24 ADE SUMARNA 47 4 DAGANG 6
25 YANA 30 4 BURUH 6
26 UJU B 65 2 TDK BEKERJA 6
27 AI LATIFAH 47 4 IRT 6
28 SURYA 25 2 DAGANG 6
29 ANI 35 3 IRT 6
30 DEDI 56 4 DAGANG 6
31 EDI 35 4 BURUH 6
32 NEDI 50 4 DAGANG 6
33 ANWAR 27 4 BURUH 6
34 NONO 29 2 BURUH 6
35 TRISNO 29 3 PEGAWAI 6
36 IPA 25 2 IRT 6
37 SANDI 23 2 BURUH 6
38 IWAN 37 4 BURUH 6
39 DIDIN 54 3 BURUH 6
40 EMEN 60 2 DAGANG 6
JUMLAH 268
Tasikmalaya, 5 Agustus 2013
Ketua, Sekretaris,

(Ade Sumarna) (Momon)

 Model A.2
DAFTAR FAKIR MISKIN / MUSTAHIK YANG MENERIMA ZAKAT FITRAH
DILINGKUNGAN UPZ RT 01 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

Nama yg menerima Banyak JUMLAH BAGIAN Tanda Tangan

No Zakat Fitrah Umur Tanggungan Pekerjaan Beras Uang Cap Jempol
(Fakir Miskin) Keluarga Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8
41 UMAN 39 3 BURUH 6
42 AMUL 28 2 BURUH 6
43 AGUS 59 4 BURUH 6
44 PERI 35 3 DAGANG 4
45 ASEP S 48 3 TNI 4
46 MAKSUM 60 4 PENSIUNAN 4

JUMLAH 146 298

Tasikmalaya, 5 Agustus 2013
Ketua, Sekretaris,
 (Ade Sumarna) (Momon)

Model A.2
DAFTAR FAKIR MISKIN / MUSTAHIK YANG MENERIMA ZAKAT FITRAH
DILINGKUNGAN UPZ RT 02 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

Nama yg menerima Banyak JUMLAH BAGIAN Tanda Tangan

No Zakat Fitrah Umur Tanggungan Pekerjaan Beras Uang Cap Jempol
(Fakir Miskin) Keluarga Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ABDUL HADI 68 2 DAGANG 8
2 MARYATI 41 3 IRT 8
3 AANG 45 4 DAGANG 8
4 RUSLI 36 5 BURUH 8
5 DEDI S 58 3 TDK BEKERJA 8
6 IDING 71 1 TDK BEKERJA 8
7 ASUT 53 4 BURUH 6
8 JAJA 55 6 BURUH 6
9 UNTUNG T 42 5 BURUH 6
10 YAYAT 47 5 BURUH 6
11 ARA 32 4 BURUH 6
12 DIDIN 36 3 DAGANG 6
13 ELAN 30 3 DAGANG 6
14 II HIDAYAT 60 2 DAGANG 6
15 DENI N 30 3 DAGANG 6
16 DIDIN Z A 54 4 BURUH 6
17 YUPI 31 4 BURUH 6
18 ADE K 57 2 DAGANG 6
19 GIRI 35 4 BURUH 6
20 ABAS 71 2 BURUH 6
21 ATENG 42 4 BURUH 6
22 ADE YONI 37 6 BURUH 6
23 JAYADI 55 5 BURUH 6
24 ROHIDIN 47 4 DAGANG 6
25 ACENG K 29 2 BURUH 6

JUMLAH 90 162
Tasikmalaya, 5 Agustus 2013
 Ketua, Sekretaris,

(Ade Sumarna) (Momon)

Model A.2
DAFTAR FAKIR MISKIN / MUSTAHIK YANG MENERIMA ZAKAT FITRAH
DILINGKUNGAN UPZ RT 03 / RW 03 KELURAHAN SUKAHURIP
KECAMATAN TAMANSARI BULAN RAMADHAN TAHUN 1434 H / 2013 M

Nama yg menerima Banyak JUMLAH BAGIAN Tanda Tangan

No Zakat Fitrah Umur Tanggungan Pekerjaan Beras Uang Cap Jempol
(Fakir Miskin) Keluarga Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 IIS MARYANI 42 2 IRT 8
2 ATIH 59 2 IRT 8
3 UKOH 62 3 IRT 8
4 NANA 65 1 IRT 8
5 ERNA 38 5 IRT 8
6 MIMIN 41 3 IRT 8
7 OOH 48 2 IRT 8
8 DANI ROMDONI 23 3 BURUH 6
9 ENUN 41 4 BURUH 6
10 ADE HARMAEN 65 2 DAGANG 6
11 WAWAN SETIAWAN 30 3 BURUH 6
12 SOLEH ROMDON 39 2 BURUH 6
13 DANI RAMDANI 29 3 BURUH 6
14 ADE DARUS 61 2 BURUH 6
15 UJANG MUSLIM 33 3 BURUH 6
16 OSID ROSIDIN 46 6 BURUH 6
17 KAMAL 44 4 DAGANG 4
18 AGUS MULYANA 45 4 DAGANG 4
19 ATENG ISKANDAR 48 4 DAGANG 4
20 NUSIL ALI 52 3 DAGANG 4
21 ADE SURYAMAN 55 5 DAGANG 4
22 DIKDIK S 35 5 DAGANG 4
23 ISAN ANSORI 32 4 DAGANG 4
24 ADE JAYA 51 2 DAGANG 4
25 KADAR MUSLIM 62 4 DAGANG 4
26 ANWAR 58 6 DAGANG 4
27 MAS HADI 47 4 BURUH 4
28 AEP SAEPUDIN 35 4 DAGANG 4
29 SONY S 39 7 PEGAWAI 4
30 OO HOLID 74 2 BURUH 4
31 IWAN KURNIAWAN 35 7 DAGANG 4
32 HOLIS 43 4 DAGANG 4
33 E SURYANA 40 4 DAGANG 4
34 H LOGAYAH 65 1 TIDAK BEKERJA 4
35 AAM SURYAMAN 45 4 JASA 4
36 MINA MARWATI 25 2 BLM BEKERJA 4
JUMLAH 126 190
Tasikmalaya, 5 Agustus 2013
Ketua, Sekretaris,

(Ade Sumarna) (Momon)

JUMLAH 362 650 0

 Model A.3
DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN ZAKAT FITRAH
DILINGKUNGAN UPZ DKM RW.03 DESA/KEL. SUKAHURIP KEC. TAMANSARI
BULAN RAMADHAN TH. 1434 H / 2013 M

BANYAKNYA ZAKAT FITRAH Jumlah Jumlah PENGELUARAN

Jiwa yang Beras Uang Kolom Fakir Mustahiq di RT/RW/DKM Disetor Ke Desa/Kel
No Nama RT/RW KETERANGAN
Keluarga Jiwa menyerahkan Kg. Rp. 6 s/d 7 Miskin Beras Uang Beras Uang
Zakat Fitrah diuangkan Kg. Rp. Kg. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 RT.01 49 162 130 325 0 2,600,000 146 298

2 RT.02 31 114 85 212.5 0 1,700,000 90 162

50.445
BB

3 RT.03 49 168 127 317.5 0 2,540,000 126 190

JUMLAH 129 444 342 855 0 6,840,000 362 650 50.445

Tasikmalaya, 5 Agustus 2013

Mengetahui Sekretaris,
Ketua UPZ DKM,

(……………………………………………) (Momon)
 Model A.5

DAFTAR PEMBAGIAN AMILIN DI LINGKUNGAN UPZ DKM RW.03 DESA/KEL. SUKAHURIP

KOTA TASIKMALAYA DARI ZAKAT FITRAH BULAN RAMADHAN TH. 1434 H. / 2013 M.

JABATAN BESARNYA BAGIAN

NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM AMILIN BERAS (Kg.) UANG (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 ADE SUMARNA KETUA 6 1

2 MOMON SEKRETARIS 6 2

3 ATENG ISKANDAR ANGGOTA 6 3

4 ESIH ANGGOTA 6 4

5 OO HOLID ANGGOTA 6 5

6 ADE DARUSSALAM ANGGOTA 6 6

7 EMEN ANGGOTA 6 7

8 YAYAT ANGGOTA 6 8

JUMLAH 48

Tasikmalaya, 5 Agustus 2013

UPZ RW 03 Kel. Sukahurip

Ketua, Sekretaris,

(Ade Sumarna) (Momon)