BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. A
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 29 Tahun
Informan : Keluarga
Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan masih mendengar suara-suara yang muncul pada

saat klien melamun atau menyendiri, klien mengatakan suara seperti
bisikan-bisikan halus, klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena
kejiwaan nya terganggu.
Keluarga mengatakan bahwa klien senang menyendiri dan malas
berinteraksi diakibatkan malu dengan lingkungan sekitar , klien
mengalami gangguan jiwa sudah 5 tahun, dan sampai sekarang
menjalani pengobatan selama 5 bulan di rumah orang pintar dengan
wirid setiap hari jum’at.
Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi: Halusinasi
pendengaran

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien sebelumnya pernah menjalani terapi kejiwaan dan

pengobatan medis .
2. Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga, ataupun tindakan kriminal .

36
 37

3. Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa .
4. Klien mengatakan depresi akibat tidak diterima polisi dan putus
dengan sang pacar, semenjak itu klien kesurupan, suka melamun,
menyendiri dan sering mendengar suara-suara tersebut.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmhg
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36.70C
Pernafasan : 19 x/mnt
2. Ukur
Tinggi badan : 172 cm
Berat badan : 52 kg
Keluhan fisik : pada saat pengkajian klien mengatakan
badannya panas dan lemas.
 V. PSIKOSOSIAL

Gambar 3.1
Genogram pada Tn. A
Dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi

Keterangan :

: Laki - Laki
: Perempuan : Menikah

: Keturunan : Klien

: Tinggal serumah : Meninggal

1. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, karena

menurut klien ciptaan Allah harus disyukuri.
b. Identitas diri

Klien mengatakan bahwa Ia adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara. Ia

tinggal dengan ibu kandung
c. Peran
Klien mengatakan klien adalah pekerja, sebelumnya klien bekerja
sebagai karyawan di Indomaret tetapi sekarang klien berhenti
karena kondisi klien saat ini.
d. Aktualisasi diri
Klien mengatakan mempunyai keinginan untuk sehat kembali agar
bisa bekerja secara normal
e. Harga diri
Klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena kejiwaannya
terganggu, tidak percaya diri untuk bergabung dengan lingkungan
sekitarnya, apabila klien diajak bicara klien mengalihkan
perhatiannya dengan melihat kearah lantai rumah.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
2. Hubungan sosial
a. Menurut klien, orang yang paling berarti baginya adalah ibunya
sebab ibunya tempat mengadu dan yang senantiasa menemani dan
merawat klien stiap harinya .
b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat
Saat pengkajian klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun.
Malu untuk bertemu dengan orang lain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan malas berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya
klien merasa malu, klien hanya menyendiri di kamar.
 Masalah keperawatan : Isolasi sosial .
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengaku beragama Islam, dan pengobatan klien selama ini
menurutnya tidak bertentangan dengan keyakinannya .
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bahwa Ia jarang melakukan sholat 5 waktu, dan
ketika melakukan sholat selalu diajak oleh ibu klien.

4. Status mental

a. Penampilan
Klien berpenampilan rapi, pakaiannya bersih, rambut bersih
terawat.
b. Pembicaraan
Cara bicara klien lancar dan tidak ada gangguan, klien hanya bicara
apabila diberi pertanyaan, apabila diajak bicara klien melihat ke
lantai, terkadang pembicaraan klien terputus seperti mendengar
sesuatu.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran
c. Aktifitas motorik
Klien mengatakan takut dan bingungsaat mendengar suara tersebut,
dan klien hanya diam menyendiri.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran .
d. Alam perasa
Klien mengatakan terkadang merasa sedih karena kondisinya
sekarang.
e. Afek
Jika diajak mengobrol tentang masa masa yang paling dikenang,
klien tidak merespon adanya ekspresi mimik gembira (datar).
f. Interaksi selama wawancara
Pada saat interaksi klien hanya berbicara seperlunya saja, kontak
mata kurang
g. Persepsi Halusinasi
Klien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan halus suara itu
datang tak menentu terlebih saat klien sendirian. Mengaku bingung
dan hanya diam saja saat suara itu datang, klien mengatakan suara
itu datang lalu pergi sendiri .
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran .
h. Proses pikir
Selama interaksi dengan klien,seperti ada yang dipikirkan,
sehingga saat melakukan komunikasi terkadang terdiam sesaat, lalu
pembicaraan dilanjutkan kembali .
i. Isi pikir
Selama interaksi tidak ditemukan prilaku klien yang berlebihan .
j. Tingkat kesadaran
Klien dapat berorientasi dengan orang, tempat dan waktu .
k. Memori
1) Daya ingat jangka panjang : baik
2) Daya ingat jangka pendek : baik
3) Daya ingat segera : baik
Penjelasan : Jika ditanya tanggal lahirnya klien mampu
manjawab tanggal dan tahunkapan Ia dilahirkan,klien mampu
menyebutkan anggota keluarga dan tempat tinggalnya.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak bisa berkonsentrasi, klien hanya mampu berhitung
sederhana (4+3=7) .
m. Kemampuan penilaian
Klien mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain.
n. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya.
o. Mekanisme koping :
Mekanisme koping yang biasa digunakan

1). Adaptif : Ingin berbicara dengan orang lain

2). Maldaptif : Menghindar, saat suara datang klien mengalihkan

dengan cara berbicara dengan orang lain atau
berdiam diri saja.

Klien mengatakan jika bisikan tersebut datang, terkadang Ia

bicara dengan orang lain terkadang juga menghindar berdiam
diri saja .

p. Masalah psikososial dan lingkungan.

1). Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik
Klien merasa lebih nyaman berada dirumah dibandingkan
dimanapun.
2). Masalah berhubungan dengan pekerjaan
Klien mengatakan bahwa kegiatannya kesehariannya hanya
dirumah dan klien hanya sedikit membantu ibunya dalam
pekerjaan rumah.
3). Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan .
Klien tidak mau jika diajak ke tempat pelayanan kesehatan
( RS/Puskesmas)
q. Kurang pengetahuan tentang
Klien menyadari apa yang terjadi pada dirinya, tetapi klien
mengaku tidak mengetahui tentang faktor pendukung, kondisi fisik,
dan obat-obatan .
r. Aspek medis
Diagnosa medis : skizofrenia
Trihexyphenidyl : 2x 2 mg
Hallo peridol :2x 5 mg
Chlorpromazine : 2 x 100 mg
B. Analisa Data :

Tabel 3.1
Analisa data pada Tn. A
Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

Data Masalah
Data sebjektif: Halusinasi pendengaran .
1. Klien mengatakan suara seperti bisikan-
bisikan halus.
2. Klien mengatakan takut dan bingung
mendengar suara halus atau tidak nyata
tersebut.
3. Klien mengatakan merasa terganggu
dengan suara tersebut

Data objektif:
1. Klien tampak kebingungan

Data subjektif: Isolasi sosial

1. Klien mengatakan malas berinteraksi

dengan lingkungan sekitar karna merasa
malu.

Data objektif :
1. Klien tampak menyendiri
Data subjektif: Harga diri rendah

1. Klien mengatakan hidup nya tidak

bermakna karena kejiwaan nya
terganggu.
2. Klien mengatakan malu dan tidak
percaya diri bergabung dengan
lingkungan sekitar

Data objektif:
1. Klien tampak melihat ke lantai rumah
2. Klien tampak diam
 Gambar 3.2

Pohon masalah pada Tn. A

Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pedengaran

Isolasi sosial

Harga Diri Rendah

Daftar diagnosa keperawatan .

a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

Data subjektif:
1. Klien mengatakan suara seperti bisikan-bisikan halus
2. Klien mengatakan takut dan bingung mendengar suara palsu atau tidak
nyata tersebut
3. Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara tersebut
Data objektif:
1. Klien tampak kebingungan
b. Isolasi sosial .

Data subjektif:

1. Klien mengatakan malas berinteraksi dengan lingkungan sekitar karna

merasa malu.
Data objektif :
2. Klien tampak menyendiri
c. Harga diri rendah .

Data subjektif:

1. Klien mengatakan hidup nya tidak bermakna karena kejiwaan nya

terganggu.
2. Klien mengatakan malu dan tidak percaya diri bergabung dengan
lingkungan sekitar
Data objektif:

1. Klien tampak melihat ke lantai rumah

2. Klien tampak diam.
3. Perencanaan Keperawatan

Tabel 3.2
Rencana tindakan keperawatan jiwa pada Tn. A
dengan gangguan persepsi sensiri: Halusinasi
pendengaran

Tgl No Perencanaan
dx Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5 6
Gangguan sensori TUK 1 : Klien dapat 1. Klien menyatakan 1. Bina hubungan saling percaya antara perawat
persepsi : mengenal Halusinasinya mengalami Halusinasi dan klien
Halusinasi (dengar) dan latihan menghardik 2. Diskusiskan dengan klien tentnag Halusinasi
Halusinasi 2.Klien menyebutkan yang dialami
Halusinasi yang dialami a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu
a. Isi (Halusinasi dengar)
b. Waktu b. Katakan bahwa perawat percaya klien
c. Frekuensi mengalami hal yang sama .
d. Situasi dan c. Katakan bahwa ada klien lain yang
kondisi yang mengalami hal yang sama .
menimbulkan d. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
Halusinasi .
3. Klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi
Tentang adanya pengalaman halusinasi ,
diskusikan dengan klien :
a. Isi,waktu, frekuensi terjadinya halusinasi

46
1 2 3 4 5 6

3. Klien menyatakan yang 4. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika
dilakukan saat Halusinasi terjadi Halusinasi dan beri kesempatan untuk
muncul mengungkapkan perasaannya .
a. Marah
b. Takut
c. Sedih
d. Senang
e. Cemas
f. Jengkel

4. Klien menyampaikan 5. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan

apa yang dilakukan untuk untuk mengatasi perasan tersebut .
mengatasi perasaan a. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian .
tersebut . b. Jika cara yang digunakan maladaptif
diskusikan kerugian cara tersebut .

5. Klien menyampaikan 6. Diskusikan tentang dampak yang akan

dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati Halusinasinya .
dialaminya bila klien 7. Jelaskan cara mengontrol Halusinasi : hardik ,
menikmati Halusinasinya obat , bercakap-cakap , melakukan kegiatan
8. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan
6. Klien mampu menghardik :
mengenal cara baru untuk a. Katakan pada diri sendiri nahwa “ini tidak
mengontrol Halusinasi nyata !, saya tidak mau dengar “
b. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik , beri pujian .

47
1 2 3 4 5 6

TUK 2 : 1. Klien mampu 1. Evaluasi kegiatan mengahardik . beri pujian

Klien dapat mengontrol menyampaikan
dengan obat kemampuan menghardik

2. Klien mampu 2. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan obat ,

menyampaikan jelaskan
/praktekan cara obat . a. Jenis
b. Guna
c. Dosis
d. Frekuensi
e. Cara
f. Kontinuitas minum obat
3. Klien mampu 3. Masukan pada jadual kegaitan untuk latihan
merencanakan /jadwal menghardik dan minum obat .
minum obat
TUK 3 : 1. Klien mampu 1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat .
Klien dapat mengontrol menyampaikan beri pujian
dengan bercakap-cakap kemampuan 2.Jelaskan cara bercakap-cakap dan
menghardik dan melakukankegiatan untuk mengontrol
minum obat . Halusinasi :

2. Klien mampu 3. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan

menyampaikan kegiatan untuk mengontrol Halusinasi :
/praktekan cara a. Meminta orang lain untuk bercakap-cakap .
bercakap-cakap . b. Menyampaikan manfaat bercakap-cakap

48
1 2 3 4 5 6

3. Klien mampu c. Masukan pada jadual kegiatan untuk

merencanakan/jadwal latihan menghardik , minum obat dan
bercakap-cakap bercakap-
cakap .
TUK 4 : 1. Klien mampu 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan
Klien dapat mengontrol menyampaikan minum obat dan bercakap-cakap . beri pujian
dengan melakukan kemampuan
aktifitas terjadwal . menghardik , minum
obat dan bercakap-
cakap . ‘

2. Klien mampu 2. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan

menyampaikan dan melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan ) :
praktekan aktifitas yang a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang
dapat dilakukan. dapat dilakukan
b. Anjurkan klien memilih dua untuk dilatih
c. Latih dua cara yang dipilih
d. Latih dua cara yang terpilih .
3. Klien mampu
merencanakan / jadwal 3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan
aktifititas yang akan menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan
dilakukan kegiatan harian .
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat
dan bercakap-cakap dan kegiatan harian . beri
pujian
2. Latih kegiatan harian .
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri .
4. Nilai apakah Halusinasi terkontrol .

49
1 2 3 4 5 6
TUK 5:Klien dapat 1.Keluarga menyampaikan 1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam
dukungan keluarga untuk masalah dalam merawat merawat pasein , jelaskan pengertian tanda dan
mengontrol Halusinasi: pasien . gejala , proses terjadinya Halusinasi.
keluarga mengenal a. Jelaskan pengertian tanda dan gejala ,
masalah Halusinasi dan penyebab dan proses terjadinya Halusinasi
melatih klien menghardik b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama
Halusinasi di rumah sakit dalam mengontrol Halusinasi
dan kemajuan yang telah dialami oleh klien .
c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga
untuk meningkatkan kemampuan klien dalam
mengontrol Halusinasi .

2 Menjelaskan cara-cara 2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu

membantu klien dalam dilakukankeluarga dalam mengontrol Halusinasi
mengontrol Halusinasi :
a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4
cara mengontrol Halusinasi dengan 4 cara ,
yaitu :
Menghardik , minum obat , bercakap-cakap , dan
melakukan aktifitas .
b. Ingatkan klien waktu : menghardik , minum
obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas
.
c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrol Halusinasi .
3 Keluarga d. Berikan pujian atas keberhasilan klien .
mempraktekan cara
menghardik 3.Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
membantu pasein sesuai jadwal dan memberikan
pujian .

50
1 2 3 4 5 6
TUK 6 :Klien 1.Keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat
mendaptakan dukungan menyampaikan /melatih pasien menghardik . beri pujian
keluarga untuk mengontrol kemajuan pasien
Halusinasi : keluarga menghardik . 2. Jelaksan 6 benar obat memberikan obat .
melatih minum obat . a. Jenis
2.Keluarga mampu b. Guna
menyebutkan cara c. Dosis
memberikan obat klien d. Frekuensi
dengan prinsip 6 benar . e. Cara
f. Kontiniutias minum obat .

3. Keluarga menyiapkan 3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan

obat klien dan minum obat :
mempraktekan saat a. Contohkan cara mendampingi klein minum
mendampingi minum obat dan minta keluraga mengulangi .
obat b. Ingatkan klien waktu minum obat .
. c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
minum obat .
d. Beri pujian atas keberhasilan klien .

4. Keluarga merencakan 4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan

jadwal minum obat klien memberikan pujian.
TUK 7:Klien mendapatkan 1.Keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat
dukungan keluarga untuk menyampaikan /melatih pasien menghardik dan memberiakan
mengontrol Halusinasi : kemampuan dalam obat . beri pujian
keluarga melatih bercakap- merawat / melatih
cakap dan melakukan bercakap-cakap dan
kegiatan melakukan kagiatan .

51
1 2 3 4 5 6

2.Menjelaskan cara-cara 2. Diskusikan jelaskan cara bercakap-cakap dan

membantu klien melakukan kegiatan untuk mengontrol
bercakap- cakap dan Halusinasi :
melakukan kegiatan . a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan
cara bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol Halusinasi
b. Ingatkan klein waktu cara bercakap-cakap
dan melakukan kegiatan .
c. Bantu jika klien mengalami hambatan
dalam cara bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol Halusinasi .
d. Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. keluarga
mempraktekan cara 3. latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
mendampingi bercakap- terutama saat Halusinasi , anjurkan membantu
cakap dan pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .
melakukan kegiatan .
TUK 8:.Keluarga mampu 1.Keluarga 1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat pasein secara menyampaikan merawat/melatih pasein menghardik
mandiri kemampuan dalam ,memberikan obat , bercakap-cakap dan
Klien mendaptakan merawat /melatih pasien melakukan kegiatan . beri pujian
dukungan keluarga untuk menghardik , memberikan
mengontrol Halusinasi : obat , bercakap-cakap dan
keluarga melatih melakukan kegiatan .
2. Keluarga 2. Latih cra mengontrol Halusinasi : menghardik
mempraktekan cara ,minum obat , bercakap-cakap dan melakukan
mengevaluasi aktifitas terjadwal .
kemampuan pasien
mengontrol halusinasi

52
1 2 3 4 5 6
1.Keluarga dapat a. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
menyebutkan cara menghardik , minum obat , bercakap-cakap
mengontrol Halusinasi . dan melakukan aktifitas terjadwal . beri
pujian .
b. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
.
c. Nilai kemampuan keluarga melakuakn
kontrol PKM
d. Jelaskan follow up ke PKM , tanda kambuh
, rujukan .
e. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual
dan memberikan pujian .

53
 54

Catatan Keperawatan

Bina Hubungan Saling Percaya

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 13 Mei 2019

Waktu : 09 : 00 WIB

Data

Data Subjektif :

1) Klien mengatakan “nama saya A”

2) Klien mengatakan suka di panggil “A”

Data Objektif :

1) Klien tampak ditemani oleh saudara laki-lakinya

2) Klien mau berjabat tangan
3) Kontak mata klien tidak fokus kepada lawan bicara
4) Klien tampak menatap ke arah lantai.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan

Membina hubungan saling percaya dengan :

1) Memberi salam terapeutik setiap berinteraksi.

2) Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien.
3) Menjelaskan tujuan pertemuan.
4) Membuat kontrak.
5) Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.
Evaluasi

Subjektif (S):

1) Klien mengatakan namanya A .

2) Klien mengatakan mau berkenalan .
3) Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan halus.

Objektif (O) :

1) Saat ditanya nama klien menyebutkan namanya

2) Klien mau berjabat tangan.
3) Klien tampak sering melamun.

Analisa (A) :

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran .

Planning (P) :

1) Lanjutkan intervensi selanjutnya SP I Halusinasi yaitu menghardik .

2) Latihan cara mengontrol Halusinasi satu yang diajarkan perawat .

Rencana Tindak Lanjut

1) Bantu klien mengenal Halusinasinya.

2) Jelaskan cara-cara mengontrol Halusinasi.
3) Latih cara pertama mengontrol Halusinasi.

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

Strategi pelaksanaa (SP) I PasienHalusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 14 Mei 2019

Waktu : 10 : 15 WIB.

Data

Data Subjektif :

1) Klien mengatakan mendengar suara bisikan halus.

2) Klien mengatakan suara itu datang ketika klien sedang melamun dan saat
klien sendiri .

Data Objektif :

1) Klien tampak diam saja.

2) Klien tampak bingung.
3) Klien tampak tidak fokus terhadap lawan bicara.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mendiskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami, tanyakan apakah

klien mendengar sesuatu
2) Mendiskusikan dengan klien, tanyakan kapan terjadinya halusinasi
3) Mendiskusikan apa yang dirasakan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaan senang, sedih, takut, cemas
4) Mendiskusikan dengan klien untuk mengatasi perasaan tersebut
5) Menjelaskan cara mengontrol Halusinasi: menghardik, minum obat, bercakap-
cakap, kegiatan terjadwal
6) Melatih cara menghardik halusinasi

Evaluasi

S:

1) Klien mengatakan masih ada bisikan yang tidak ada wujudnya.

2) Klien mengatakan mau belajar cara mengontrol halusinasi.
3) Klien mengatakan senang belajar menghardik .

O:

1) Klien mampu mengenal halusinasinya.

2) Klien tampak memperagakan cara menghardik yang diajarkan perawat .
3) Klien mampu mempraktekkan cara menghardik Halusinasi.

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

Latihan menghardik 2x dalam sehari

Rencana Tindak lanjut

1) Latih klien cara mengontrol halusinasi menggunakan obat sesuai aturan

minum obat.
2) Motivasi klien untuk latihan menghardik 2x dalam sehari .
3) Jelaskan jenis, guna, dosis, frekuensi, dan cara minum obat.

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

SP I Keluarga Halusinasi

Nama Keluarga : Keluarga Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 14 Mei 2019

Waktu : 10.30 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien sering melamun .

2) Keluarga mengatakan belum mengetahui tentang Halusinasi .

Data objektif:

1) Keluarga tampak memberikan respon positif dengan kedatangan perawat.

2) Keluarga tampak mendampingi klien.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien.

2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya
Halusinasi.
3) Menjelaskan cara merawat klien dengan Halusinasi.
4) Menjelaskan 4 cara mengontrol Halusinasi.
5) Melatih keluarga cara menghardik Halusinasi 2x dalam sehari .
 6) Menganjurkan keluarga membantu klien sesuai jadwal dan memberi
pujian pada klien.
7) Menyepakati kontrak selanjutnya.

Evaluasi:

S:

1) Keluarga mengatakan senang merawat klien .

2) Keluarga mengatakan senang melatih klien cara menghardik
3) Keluarga mengatakan ingin klien cepat sembuh .
4) Keluarga menyebutkan cara merawat klien Halusinasi dengan menghardik

O:

1) Keluarga mempraktekkan cara menghardik Halusinasi .

2) Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien untuk berlatih
menghardik.

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

Bantu klien latihan menghardik 2x dalam sehari.

Rencana Tindak lanjut

1) Motivasi keluarga untuk membimbing latihan cara menghardik 2x dalam

sehari.
2) Jelaskan cara mengontrol halusinasi yang ke 2 yaitu dengan meminum
obat sesuai aturan obat .

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

SP II Pasien Halusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 15 Mei 2019

Waktu : 14: 00 WIB

Data

Data subjektif:

1) Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

2) Klien mengatakan masih mendengar suara-suara bisikan halus.
3) Klien mengatakan kadang lupa untuk minum obat.

Data objektif:

1) Klien sering melamun .

2) Kontak mata kurang
3) Klien tidak berinisiatif memulai pembicaraan .

Diagnosa Keperawatan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mengevaluasi kegiatan menghardik, beri pujian

2) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat mulai dari dosis,

cara, frekuensi

3) Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum

obat
Evaluasi

S:

1) Klien mengatakan akan teratur dalam meminum obat

2) Klien mengatakan senang belajar aturan minum obat .
O:
1) Klien tampak bingung saat dijelaskan tentang obat.
2) Klien tampak belum bisa menyebutkan beberapa guna obat dosis dan
frekuensi .

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

1) Latihan cara menghardik 2x dalam sehari .

2) Ingatkan dan bantu klien minum obat secara teratur dengan dosis
a. Chlorpromazine : 2x100 mg
b. Haloperidol : 2x5 mg
c. Trihexyphenidyl : 2 x 2 mg

Rencana Tindak lanjut

1) Motivasi klien untuk latihan menghardik 2x dalam sehari .

2) Motivasi klien untuk mengingat jadwal minum obat
3) Jelaskan tentang guna dan cara minum obat

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

SP II Keluarga Halusinasi

Nama Keluarga : Keluarga Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 15 Mei 2019

Waktu : 14.25 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien tidak mau minum obat jika belum disiapkan .

Data objektif:

1) Klien tampak memberikan respon positif dengan kedatangan perawat

2) Kontak mata kurang

Diagnosa Keperawatan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat dan melatih klien

menghardik,
2) Menjelaskan jenis, guna, dosis, frekuensi, dan cara minum obat
3) Melatih cara memberikan/membimbing minum obat.
4) Menganjurkan keluarga untuk membantu klien minum obat sesuai
jadwalnya .
5) Memberi pujian kepada keluarga .
6) Mengucapkan salam dan berpamitan
Evaluasi:

S:

1) Keluarga bisa menyebutkan jadwal dan cara minum obat yang baik dan
benar .
2) Keluarga mengatakan mengerti tentang obat .
3) Keluarga bisa menyebutkan guna obat .
4) Keluarga mengatakan akan memantau dan melatih klien minum obat
sesuai jadwal dn dosis yang sudah ditentukan .

O:

Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien untuk meminum

obat .

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

1) Bantu klien latihan menghardik 2x dalam sehari .

2) latih keluarga membantu klien meminum obat secara teratur
a. Cpz : 2 x 100 mg
b. Hlp : 2x5 mg
c. Thp : 2 x 2 mg
3) Ingatkan klien minum obat secara teratur .

Rencana Tindak lanjut

1) Motivasi keluarga membimbing klien latihan cara menghardik 2x dalam

sehari .
2) Motivasi keluarga dalam membimbing klien meminum obat secara teratur.
a. Cpz : 2 x 100 mg
b. Hlp : 2 x 5 mg
c. Thp : 2 x 2 mg
3) Latih keluarga untuk membimbing klien untuk mengontrol halusinasinya
dengan cara bercakap-cakap .

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

SP III Pasien Halusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 16 Mei 2019

Waktu : 14.00 WIB

Data

Data Subjektif :

1) klien mengatakan masih mendengar suara-suara bisikan halus.

2) klien mengatakan masih mendengar suara yang tidak ada wujudnya
3) klien mengatakan minum obat secara teratur

Data Objektif :

1) Klien tampak tenang.

2) Kontak mata kurang .
3) Klien tampak minum obat saat perawat datang .

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mengevaluasi kegiatan menghardik dan minum obat, beri pujian

2) Menjelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
3) Memasukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
Evaluasi

S:

1) Klien mengatakan akan mencoba mengontrol haluinasi dengan keluarga .

2) Klien mengatakan senang latihan bercakap-cakap .

O:
1) Klien mempraktekkan cara bercakap – cakap dengan orang lain.
2) Klien tampak memperhatikan saat perawat menjelaskan cara bercakap-
cakap dengan orang lain .
3) Klien tampak mempergakan cara bercakap-cakap dengan keluarga .

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

1) Latihan cara menghardik 2x dalam sehari .

2) Latihan minum obat secara teratur dengan dosis

a. Cpz : 2 x 100 mg

b.Hlp : 2x5 mg

c. Thp : 2 x 2 mg
3) Latihan bercakap-cakap 2xsehari pagi dan malam .

Rencana Tindak lanjut

1) Latih klien cara mengontrol halusinasi denganmelakukan kegiatan harian

2) Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian .
3) Motivasi klien untuk minum obat dan menghardik secara teratur .

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

SP III Keluarga Halusinasi

Nama Keluarga : Keluarga Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 16 Mei 2019

Waktu : 14.25 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien sudah minum obat sesuai jadwal

2) Keluarga mengatakan klien sudah sedikit lebih tenang .
3) Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa menyiapkan sendiri obat yang
benar sesuai dengan aturan minum obat .

Data objektif:

1) Kontak mata kurang .

2) Klien tampak mengambil obat sendiri .
3) Klien tampak menatap kearah seperti mendengar sesuatu .

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat klien.

2) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam melatih klien cara menghardik dan
memberikan obat.
3) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi yang ke 3 yaitu bercakap-cakap
dengan orang lain.
4) Melatih bercakap-cakap dengan orang lain saat suara-suara terdengar .
 5) Menyediakan waktu bercakap-cakap dengan klien terutama pada saat
halusinasi terjadi .
6) Menganjurkan keluarga membantu klien sesuai jadwal .
7) Memberi pujian .

Evaluasi:

S:

1) Keluarga mengatakan akan menemani klien bercakap-cakap.

2) Keluarga mengatakan mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan perawat.
3) Keluarga mengatakan senang melihat klien mau bercakap-cakap dengan
orang lain dan keluarga .

O:

1) Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien agar mau bercakap-

cakap .
2) Keluarga tampak memperhatikan klien saat bercakap-cakap .

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

1) Bantu klien latihan menghardik 2x dalam sehari .

2) Ingatkan klien meminum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
3) Ajak klien bercakap-cakap untuk mengontrol halusinasinya .

Rencana Tindak lanjut

1) Jelaskan cara mengontrol halusinasi denganmelakukan kegiatan harian .

2) Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap di kegiatan harian.
3) Motivasi keluarga membimbing klien latihan cara menghardik 2x dalam
sehari .
4) Motivasi keluarga dalam membimbing klien meminum obat secara teratur.
a. Cpz : 2x 100 mg
b. Hlp : 2x5 mg
c. Thp : 2 x 2 mg
5) Motivasi keluarga bercakap-cakap dengan keluarga 2x dalam sehari pagi dan
malam
6) Jelaskan intervensi sp IV yaitu membuat jadwal kegiatan

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

SP IV Pasien Halusinasi

Nama pasien : Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 17 Mei 2019

Waktu : 09.00 WIB

Data

Data subjektif :

1) klien mengatakan senang ada teman mengobrol.

2) klien mengatakan suara bisikan mulai berkurang .

Data objektif :

1) Klien tampak kooperatif saat berkomunikasi .

2) Klien tampak tenang .

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mengevaluasi kegiatan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap, beri

pujian
2) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian
3) Memasukkan jadwal untuk latihan menghardik, minum obat, dan
bercakap-cakap dan kegiatan harian
Evaluasi

S:

1) Klien mengatakan akan melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

telah dibuat.
2) Klien menyebutkan 3 cara mengontrol halusinasi yang sudah diajarkan
perawat
3) Klien mampu menghardik dengan baik
O:
1) Klien dan perawat membuat jadwal kegiatan.
2) Klien tampak mengisi jadwal kegiatan .

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

1) Latihan cara menghardik 2x dalam sehari .

2) latihan minum obat secara teratur dengan dosis .
a. Cpz : 2x100mg
b. Hlp : 2x5mg
c. Thp : 2 x 2 mg
3) Latihan bercaka-cakap 2x dalam sehari, pagi dan malam .
4) Mengisi jadwal kegiatan harian .

Rencana Tindak lanjut

Dilanjutkan perawat Puskesmas Kotabumi II .

Ferdiyan Agam Pratama

 Catatan Keperawatan

SP IV Keluarga Halusinasi

Nama Keluarga : Keluarga Tn. A

Alamat : Kebon 4

Tanggal : 17Mei 2019

Waktu : 09.25 WIB

Data

Data subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien belajar cara menghardik

2) Keluarga mengatakan klien sudah minum obat sesuai jadwal
3) Keluarga mengatakan klien sudah mau mengobrol dengan orang lain .
4) Keluarga mengatakan klien sudah tidak sering lagi menyendiri .
5) Ibu klien mengatakan senang melihat perkembangan baik anaknya.

Data objektif:

1) Klien tampak memberikan respon positif dengan kedatangan perawat

2) Ibu klien tampak senang melihat perkembangan anaknya .

Diagnosa Keperawatan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

Tindakan Keperawatan

1) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat klien

2) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam melatih klien cara menghardik dan
memberikan obat, dan bercakap-cakap,
3) Memberi pujian .
 4) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi yang ke 4 yaitu dengan jadwal
kegiatan harian
5) Menjelaskan follow up ke Puskesmas, tanda kambuh, rujukan
6) Menganjurkan keluarga membantu klien sesuai jadwal
7) Melakukan terminasi akhir

Evaluasi:

S:

1) Keluarga mengatakan mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan perawat

2) Ibu klien mengatakan senang melihat perkembangan anaknya .

O:

1) Keluarga tampak memberikan dukungan kepada klien

2) Keluarga tampak mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan perawat
3) Ibu dan kakak klien tampak senang .

A:

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

P:

Di lanjutkan perawat Puskesmas Kotabumi II

Ferdiyan Agam Pratama