PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPTD PENDIDIKAN TK/SD KECAMATAN NGADILUWIH
SEKOLAH DASAR NEGERI DUKUH 1
Jl. Raya Thamrin No. 88 Desa Dukuh Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421/ /418.47.1.83.10.08/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Dukuh 1 Kecamatan Ngadiluwih
menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua/Wali :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nomor Peserta Ujian Sekolah :
dinyatakan

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan nilai:
Nilai Rata- Nilai ujian Nilai
No. Mata Pelajaran
rata rapor sekolah Sekolah
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya dan Ketrampilan
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9 Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa

b. Bahasa Inggris

Rata-rata

Kediri, 29 Juni 2015

Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
Hitam putih
Atau berwarna

Drs. KUSNAN
NIP : 19610304 198201 1 011