ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERTENSI PENGKAJIAN,ANALISIS DATA,DIAGNOSA

DATA,DIAGNOSA KEPERAWATAN,INTERVENSI DAN
IMPLEMNTASI

DISUSUSN OLEH

NAMA : FIRDA SINTIA

NIM : 190402029
KELAS B

PRODI KEPERAWATAN S1
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG SENGKANG

1
 BAB III
TINJAUAN KASUS

I. BIODATA PASIEN
1.      Nama                                       : Ny. T
2.      Umur                                       : 70 tahun
3.      Jenis Kelamin                          : Wanita
4.      Agama                                     : Islam
5.      Pendidikan                              : SD
6.      Pekerjaan                                 : Tani
7.      Golongan Darah                      : -
8.      No Register                             : 02.98.01
9.      Alamat                                                : Damuli
10.  Status                                      : Kawin
11.  Keluarga Terdekat                  : Anak
12.  Diagnosa Medis                      : Hipertensi
II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
1.      Nama                                       : Mi’an
2.      Umur                                       : 25 tahun
3.      Hubungan dengan pasien        : Anak
4.      Pendidikan                              : SD
5.      Pekerjaan                                 : Tani
6.      Alamat                                                : Selorejo ampel gading
III. ANAMNESIS
A.    Keluhan Utama(alasan MRS)
-          Keluhan saat masuk : klien mengatakan badannya lemah, kepalanya pusing, dadanya sesak
dan nafsu amkan menurun.
-          Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan dadanya sesak ketika bernafas,kepalanya pusing.
B.     Riwayat penyakit sekarang
Paliatif             : klien datang dengan riwayat HT dan gastritis
Quality                        : klien dengan keadaan pingsan
Regio               : kepala pusing dan dada sesak
Saverity           : skala nyeri 5

2
 Time                : ± 1 minggu yang lalu

N Intensitas Nyeri Diskripsi

O
Menurut numeric = 5 -      Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
-      Pasien nampak gelisah
-      Pasien nampak sedikit berpartisipasi dalam
perawatan

C.     Riwayat penyakit yang lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi ± 3 bulan dan hanya berobat di PUSKESMAS
saja.     
D.    Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama seperti klien.

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a.      Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
     

NO Pemenuhan Di rumah Di Rumah Sakit

Makan/Minum
1. Jumlah/waktu -Pagi : Klien makan porsi - Pagi     : klien makan
sedang dengan nasi, sesuai dengan diet yang
sayur, lauk dan minum diberikan   
air putih.
-Siang : Klien makan - Siang   : Klien makan
porsi sedang dengan sesuai dengan diet yang

3
 nasi, sayur, lauk dan diberikan.
minum air putih.
-Malam : Klien makan - Malam : Klien makan
porsi sedang dengan sesuaidengan diet yang
nasi, sayur, lauk dan diberikan.
minum air putih.
2. Jenis -      Nasi : putih. -      Nasi : bubur
-       Lauk : Ikan, tahu, -      Lauk : Ayam
tempe, daging -      Sayur : Sop
-       Sayur : bayam. -      Minum: air putih.
-       Minum : air putih.
3. Pantangan - Rendah garam

b.      Pola eliminasi

N Pemenuhan Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit

O BAB/BAK
1. Jumlah/Waktu -    Pagi     : BAB -      Pagi : belum BAB,
1x/hari, BAK belum BAK
2x/hari. -      Siang : Belum BAB,
-    Siang   : BAK sudah BAK 1x
2x/hari. -      Malam : Belum BAB
-    Malam : BAK dan sudah BAK 1x
2x/hari.
2. Warna -    BAB : kuningan. -BAB : -
-    BAK : jernih. -BAK : kuning jernih
3. Bau BAB : khas -BAB : -
BAK : khas -BAK : -

4. Konsistensi BAB : lembek -

4
c.       Plola istirahat tidur
     

N Pemenuhan Istirahat Dirumah Di Rumah Sakit

O Tidur
1. Jumlah/waktu           Pagi : ± 1 jam.           Pagi : ±  2 jam.
          Siang : ± 1 jam.           Siang :  ± 2 jam.
          Malam : ± 7 jam.           Malam : ± 4 jam.
2. Gangguan Tidur Tidak mengalami Klien tidak bisa tidur
gangguan tidur. karena sesak nafas,
muntah-muntah dan
pusing.

d.      Pola kebersihan diri/personal Hygiene

     

N Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

O Hygiene
1. Frekuensi mencuci rambut 2 x/minggu Belum pernah
2. Frekuensi mandi 2x/hari Diseka 2x/hari
3. Ftekuensi gosok gigi 2x/hari Belum pernah
4. Warna Rambut. Putih beruban Putih beruban
5. Bau - -
6. Konsistensi Kusam Kusam

V. PEMERIKSAAN KEPALA,WAJAH DAN LEHER

1.      Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Dolicephalus,kesimetrisan +, luka -.
Palpasi   : Nyeri tekan +, pusing.
2.      Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a.       Kelengkapan dan kesimetrisan +.
b.      Warna iris merah.
c.       Kelopak mata/palpebra : oedema -, peradangan -, benjolan -.
d.      Pemeriksaan Visus

5
 Tanpa Snelen Card : kurang jelas.
e.       Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis dn scera coklat.
3.      Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi : Pembengkokan -, sekret -, perdarahan -, kotoran -, polip -.
4.      Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, lesi -, peradangan -, penumpukan serumen -, perdarahan -, perforasi -.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5.      Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan palpasi : Kelainan konginetal labio -, warna bibir merah muda, lesi -, caries +,
kotoran +,gigi palsu +,gingi vitis +, waarna lidah kotor, perdarahan -, abses -.
6.      Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah klien tegang, kondisi klien lesu dan letih, kelumpuhan otot-otot facialis
-.
7.      Pemeriksaan Leher
an palpasi:
a.       Bentuk leher simetris, peradangan -, perubahan warna -, masa -.
b.      Pembesaran kelenjar tiroid -.
c.       Pembesaran vena jugularis +.
8.      Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan kepala, wajah, leher:
      klien mengeluh kepalanya terasa pusing.
VI. PEMERIKSAAN THORAKS DAN PARU
a.       Inspeksi
-          Bentuk thoraks: normal chest,susunan ruas tulang belakang, bentuk dada simetris.
-          Retraksi otot Bantu pernapasan : retraksi intercoste +, retraksi suprasternal-, pernapasan
cuping hidung +.
-          Pola nafas : Takipneu.
b.      Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal vermitus: -, getaran antara kanan dan kiri sama, cianosis -.
c.       Perkusi
Area paru sonor
d.      Auskultasi

6
1.      Suara nafas: Area vesikuler bersih, area bronchial bersih,area bronchovasikuler bersih.
2.      Suara ucapan : Eghophoni –.
3.      Suara tambahan : Rales +.
e.       Kelainan lain yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan thoraks dan paru yaitu klien
merasa dadanya sesak ketika bernafas.

VII. PEMERIKSAAN JANTUNG

a.       Inspeksi
Ictus cordis -, pulsasi pada dinding thoraks lemah.
b.      Palpasi
Palsasi pada dinding thoraks teraba: tidak teraba/tidak terkaji.
c.       Perkusi
Tidak ada pembesaran.
-          Batas atas              : ICS II.
-          Batas bawah          : ICS V.
-          Batas kiri               : ICS VMid Clavikula.
-          Batas kanan          : ICS IV Mid Sternalis Dextra.
d.      Auskultasi
-          BJ I           : Terdengar “LUB” tunggal (reguler), keras.
-          BJ II          : Terdengar “LUB” tunggal (reguler), keras.
e.       Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada kelainan.
VIII. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a.       Inspeksi
-          Bentuk abdomen datar.
-          Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan pembuluh darah vena -.
b.      Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus 15x/menit.
c.       Palpasi
-          Hepar : Perabaan lunak.
-          Lien : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran.
-          Appendik : Nyeri tekan -, nyeri lepas -, nyeri menjalar kontralateral -.

7
 d.      Kelainan yang dirasakan pada saat pemeriksaan abdomen : tidak ada kelainan.
IX.  PEMERIKSAAN GENETALIA
            Tidak Dikaji.
X. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
     (EKSTREMITAS)
a.   Inspeksi
                        Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, Deformitas -, fraktur -, terpasang gips -.
b.      Palpasi
-          Oedem - -/- -/-
-          Uji kekuatan otot 5/5 5/5

XI. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

            Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik 6.Kesimpulan compor
mentris.
            Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala +, kaku kuduk
-, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -.
            Memeriksa nervus cranialis :
-          Nervus III    : Ocumua latorius reaksi pupil terhadap cahaya +.
-          Nervus VIII : Ketajaman pendengaran +.
-          Nervus XII  : Gerakan lidah menjulur dan menonjolkan lidah +.
            Pemeriksaan fungsi motorik :Ukuran otot simetris, atropi -.
            Pemeriksaan fungsi sensorik : Kepekaan benda tumpul +.
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a.       Darah Lengkap :
Leukosit : 6,250 / µℓ
Hemoglobin : 15,4
b.      Kimia darah
Ureum       : 50 mg/dl
      Creatinin   : 0,89 mg/dl
      SGDT        : 20
      SGPT        : 16
      Gula darah : 95 mg/dl
XIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Tidak dilakukan pemeriksaan radiology.

8
 XVI. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
-          Acran 3 x 1
-          Amino drip ½ ampul
-          Cairan RL 20 tetes/menit

9
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Prolem

Ds1 : Medulla Peningkatan
Klien mengatakan klien Saraf simpatis tekanan darah
mempunyai riwayat hipertensi Ganglia simpatis
Do : Tekanan darah
Tekanan darah klien Kontriksi
meningkat TD : 175/100 Peningkatan tekanan
mmHg darah
2 Ds : Nyeri/Sakit
Keluarga klien mengatakan Saraf simpatis kepala
klien merasa sakit kepala yang Saraf pasca ganglion
sangat hebat Kontriksi
Do : Sakit kepala
Klien meringis menahan sakit
kepala yang dirasakan TD :
175/100 mmHg.
ADL : Klien sakit terhambat
3 Ds : Peningkatan tekanan Gangguan pola
Keluarga klien mengatakan vaskuler serabral istirahat
klien tidak tidur semalam dan Saraf simpatis
terus merasakan sakit Tidak mampu mengatasi
kepalanya. nyeri
Do : Gangguan pola istirahat
TD : 175/100 mmHg
ASL : Klien sedikit terhambat

10