ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. “R” UMUR 33 TAHUN G3 P2 A0 USIA KEHAMILAN 38+1 MINGGU

DI KLINIK CHOIRIAH
KATIBUNG LAMPUNG SELATAN

No. Register :-
Tanggal/Jam Masuk : 11-08-2021 WIB
Tempat : Klinik choiriah

PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 11-08-2021
Jam : 19:45-20:50 WIB
Oleh : Rani okta viola

KALA I ( 19:45 -20-50 WIB )

A.DATA SUBYEKTIF
1.Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “R” Tn. “H”
Umur : 34 tahun 37 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : D3 S1
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Katibug
No. Telp : 083164352411

2.Keluhan Utama
Ny. R hamil cukup bulan datang pukul 19:45 38 WIB dngan usia kehamilan 38 minggu 1 hari ,
mengatakan perut mulas dan sakit menjalar sampai kepinggang disertai keluar lendir bercampur
darah 19:30

3.Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair
Keluhan : Tidak ada

4.Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : Menikah
Menikah ke : Pertama
Lama : 17 tahun

5.Riwayat Obstetrik : G3 P2 A0 AH0

Hamil ke Persalinan Nifas

 Tahun Umur Jenis Penolong komplikasi JK BB/P Bayi Laktasi Komplikasi
kehamilan persalinan B Lahir
1 2009 Aterm Spontan Bidan - Lk 3200 Sehat Normal -
/50
2 2017 Aterm Spontan Bidan - Lk 3100 Sehat Normal -
/49
3 Hamil Ini - - - - - - - - -

6.Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Kontrasepsi Pasang Lepas

No
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

1 Suntik KB 1 Bln - Bidan PMB - - - - -

7.Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 5 november 2020
b. HPL : 12-08-2021
ANC pertama umur kehamilan : 8 minggu
Uk : 38 minggu 1 hari

Trimester I
Frekuensi : 2 kali
Tempat : PMB
Oleh : Bidan
Keluhan : Mual Muntah, Pusing.
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet Fe, Asam folat, Vit C, Vit B-comp

Trimester II
Frekuensi : 2 kali
Tempat : PMB
Oleh : Bidan
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : tablet Fe, Calk, Vit C, Vit B-comp

Trimester III
Frekuensi : 2 kali
Tempat : PMB
Oleh : Bidan
Keluhan : Susah BAB
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet Fe, Calk, Vit C
 Imunisasi TT
TT 1 : SD kelas 1
TT 2 : SD kelas 2
TT 3 : SD kelas 3
TT 4 : CATIN
TT 5 : hamil pertama

Gerakan
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)
- Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (Hepatitis,HIV/AIDS),
menurun (DM, Hipertensi), menahun (TBC, Jantung)
Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun, dan menahun)
- Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (Hepatitis,
HIV/AIDS), menurun (DM, Hipertensi), menahun (TBC, Jantung)
Riwayat keturunan kembar
- Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami
Riwayat Operasi
- Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
Riwayat Alergi Obat
- Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Pola Nutrisi
Sebelum hamil Selama hamil
- Makan
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 3 x/hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Jenis : Nasi, sayur, lauk Jenis : Nasi,sayur,lauk, buah
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

- Minum
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 5 x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

b.
Pola Eliminasi
-BAB
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 2 x/hari
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Khas feses Bau : Khas feses
-Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

BAK
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 7 x/hari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning jernih
Bau : Khas urin Bau : Khas urin
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

c.
Pola Istirahat
- Tidur siang
Lama : 1 jam Lama : 1 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
- Tidur malam
Lama : 5 jam Lama : 5 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

Personal hygiene
Mandi : 2 x/hari Mandi : 2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari Gosok gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu Keramas : 2 x/minggu

Pola seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Frekuensi : 2x/minggu
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan: Ibu mengatakan terakhir makan pukul 18.30 WIB
Minum:ibu mengatakan terakhir minum pukul 19.00 WIB
BAK: ibu mengatakan terakhir BAK pukul 17.00 WIB
BAB: ibu mengatakan terakhir BAB pukul 10.00 WIB
Istirahat/tidur pukul 13.00 WIB

Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

- Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti
merokok, minum jamu, dan minum minuman beralkohol.

Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)

- Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan ini Ibu mengatakan Ibadahnya lancar
- Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluarga
- Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga Ibu
mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja

Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas)

- Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang persalinan, dan nifas

Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

-Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih, dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan
apapun.

DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

Tanda vital Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36 °C
Berat badan sebelum hamil: 55 kg
Tinggi badan : 151 cm
Berat badan saat hamil: 65 kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk : Mesocephal, tidak ada Massa, tidak ada bekas operasi.
Warna kulit : Putih bersih
Nyeri tekan : Tidak ada

Rambut
Bentuk : Lurus
Bau rambut : Tidak berbau
Warna rambut : Hitam

Muka
Bentuk : Oval
Oedem : Tidak ada
Cloasma gravidarum : Tidak ada

Mata
Kesimetrisan : Simetris
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret
Hidung
Kesimetrisan : Simetris
Polip : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Serumen : Tidak ada

Mulut
Kesimetrisan : Simetris
Keadaan bibir : Lembab
Keadaan gigi : Tidak ada caries
Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan dan pembengkakan
Keadaan Lidah : Bersih
Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan

Telinga
Kesimetrisan : Simetris
Lubang Telinga : Ada
Gendang Telinga : Baik
Pendengaran : Baik
Serumen : Tidak ada

Leher
Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
Tidak ada Pembesaran vena jugularis

Dada
Lukas bekas Operasi : Tidak ada
Kesimetrisan : Simetris
Mengi : Tidak ada
Retraksi dinding dada : Tidak ada
Bunyi jantung : Normal

Payudara
Simetris : Simetris
Hiperpigmentasi : Ada
Massa : Tidak ada
Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
Kolustrum : Ada

Abdomen
Bekas luka : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
Striae gravidarum : Ada

Palpasi Leopold
Leopold I
- TFU pertengahan pusat - px, teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong).
Leopold II
- Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
Leopold III
- Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
Leopold IV
- Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)

Osborn test : Tidak dilakukan

TFU Mc. Donald : 31 cm,
TBJ : (31-12) x 155)
(19) x 155) = 2,945 gram
His : 2x/10 menit, selama 20 detik
Auskultasi DJJ :145 x/menit, irama teratur kuat

Ekstremitas atas
Simetris, gerakan aktif, tidak sianosis, dan tidak ada odema.

Ekstremitas bawah
Simetris, gerakan aktif, tidak sianosis, dan tidak ada odema.

Genetalia luar
Tidak ada odema, dan tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

Anus
Tidak ada haemorroid

Pemeriksaan dalam
Tanggal 12-08-2021

Indikasi : mulas dan kenceng-kenceng teratur seperti ingin BAB

Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio teraba, pembukaan 5 cm,
selaput ketuban (+), presentasi kepala, UUK pada jam 07.00, Kepala di Hodge II

Pemeriksaan Penunjang
USG, Pemeriksaan Lab

Data Penunjang
Hb : 11,6 gr%
Protein :-
Reduksi :-
Malaria :-
Sipilis :-
HBSAG :-
Gol. Darah :O

INTERPRETASI DATA

Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.”R” umur 34tahun G3 P2 A0 Ah0 UK 38+1 minggu janin tunggal, hidup, intra
uteri dengan persalinan kala I.

DS
Ibu mengatakan berusia 34 tahun,
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 05-11-2021

DO
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis

Vital sign
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
S : 36 °C RR : 22 x/menit
BB : kg TB : 154 cm

Px. Leopold
Leopold I : TFU 2 jari bawah px, teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
TFU mc Donald: 31 cm
TBJ : 2945 gram
DJJ : 145 x/menit
Kontraksi : 2x dalam 10 menit lamanya 20 detik
VT :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 5 cm,
selaput ketuban (+), air ketuban jernih, presentasi kepala,Kepala di Hodge IV

Masalah
- Ibu cemas menghadapi persalinan

Data subjektif
- ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif
- ibu tampak kesakitan

IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

- Tidak ada

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

- Mandiri
- Tidak ada
Kolaborasi
- Tidak ada

Merujuk
- Tidak ada

PERENCANAAN
Tanggal : 12-08-2021,
Pukul : 19:50 WIB,
Oleh : Rani okta viola

- Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.

- Atur posisi ibu senyaman mungkin
- Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
- Beri pasien makan dan minum
- Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
- Jaga kebersihan pasien
- Beri pasien massase dan sentuhan

PELAKSANAAN
Tanggal : 12-08-2021,
Pukul : 20:40WIB,
Oleh : Rani okta viola

- Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
saatnya untuk ibu bersalin
- Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
setengah duduk.
- Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi
ibu saat bersalin.
- Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.
- Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
- Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
 - Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut
ibu.

EVALUASI
Tanggal : 12-08-2021,
Pukul : 20:40 WIB,
Oleh : Rani okta viola

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya
Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya
Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas
Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.
Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang

PERKEMBANGAN KALA II ( 20:50 – 21:10 WIB )

DATA SUBJEKTIF,
Tanggal : 12-08-2021, WIB

Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan keinginan
untuk meneran.

DATA OBJEKTIF,
Tanggal : 12-08-2021, WIB

Vital Sign
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36 °C

Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka

Auskultasi
DJJ : 145x/ menit
Irama : Teratur

Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian

Pemeriksaan dalam
Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban (+), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK

ASESSMENT
Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. R” Umur 34 tahun G3 P2 A0 hamil 38+1 minggu dengan inpartu kala II.

Data Subjektif
Ibu mengatakan berumur 34 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 05-11-2020

Data Objektif
Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
Auskultasi
DJJ : 145x/ menit
Irama : Teratur

Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala: 2/5 bagian

Diagnosa masalah
- Tidak Ada

PENATALAKSANAAN,
Tanggal : 12-08-2021

- Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk
masa persalinan (ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu memasuki masa
persalinan).
- Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi (Ibu dan suami serta keluarga
bersedia mendampingi ibu).
- Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan (ibu sudah memilih posisi setengah duduk)
- Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN

Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka

Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
Membimbing ibu untuk memeran
Persiapan pertolongan kelahiran bayi
Pasang handuk diatas perut ibu Pakai sarung tangan
Pasang kain 1/3 pada bokong
Lindungi perineum ibu
Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
Tangan biparietal untuk melahirkan bahu
Sanggah bahu bayi
Susuri badan bayi sampai ke tungkai
Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu Keringkan bayi dengan seksama

PERKEMBANGAN KALA III

DATA SUBJEKTIF,
Tanggal : 12-08-2021 ,
Pukul : 21:10-21:25 WIB

Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir

Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran
Ibu mengatakan perutnya masih mules

DATA OBJEKTIF,
Tanggal : 12-08-2021 ,
KU : Baik
Kesadaran : compormentis
Keadaan emosonal : stabil
Lahir spontan jam 21:10 , jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, kulit kemerahan.
Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.

ASESSMENT
Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. R” G3p2A0 dalam inpartu kala III.

Data Subyektif
Ibu mengataka senang karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian bawah.

Data Obyektif
Bayi lahir spontan tanggal 12-08-2021, jam 21:.10 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi menangis
kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.

Diagnosa masalah
Tidak ada.

PENATALAKSANAAN,
Tanggal : 12-08-2021 ,
Pukul : 21:10 WIB

Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan (ibu sudah mengetahui keadaannya
dan keadaan bayinya dalam keadaan baik).

Melakukan MAK III :

1. Memakai sarung tangan
2. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin
kedua
3. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik.
4. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas
bagian distal lateral
5. Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)
 6. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
7. Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)
8. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan
PTT
9. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang
danputar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadahnya
10. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
11. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
12. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
13. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik
14. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

Plasenta lahir spontan

Tanggal : 12-08-2021,
jam :21:25 WIB

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas dan lelah setelah melahirkan

DATA OBJEKTIF
Keadaaan umum : Baik
Kesadaran :composmentis
keadaan emosional : stabil

Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg ,
T : 360C,
N : 80x/menit,
R : 22x/menit,
VU : kosong,
darah yang keluar

ASESSMENT
Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. R” Umur 34 tahun G3P2A0 dalam inpartu kala IV.

Data Subyektif
Ibu mengatakan lemas
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

Data Obyektif
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar....cc.

PENATALAKSANAAN,
Tanggal : 12-08-2021 ,

1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap, dari sisi fetal tali
pusat disentralis, terdapat 2 arteri 1 vena, selaput corion utuh.
2. Memeriksa TFU ibu, yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.
3. KU baik, Kesadaran Komposmentis, TD 110/70 mmHg, Suhu 37 C, Nadi 80x/menit,
respirasi 24x/menit, perdarahan ... cc.
4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi.
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis.
6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral.
7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM.
8. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan, dan hasilnya
kontraksi uterus ibu baik.
9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum
jam sampai kontraksi, dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga
kontraksi uterus ibu baik.
10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu, dan perdarahan ibu dalam batas
normal.
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan, nadi ibu 81x/menit dan
kandung kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas
dengan baik dan suhu dalam batas normal, dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta
bernafas secara teratur.
13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan
kain bersih, ibu sudah terlihat nyaman.
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan, dan ibu sudah mau minum serta makan.