SURAT PERSETUJUAN IJIN ORANG TUA /WALI MAHASISWA

DIPERKENANKAN MENGIKUTI KEGIATAN PEMBELAJARAN PRAKTIK

OFFLINE DI KAMPUS/ PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN DI LAHAN PRAKTIK

Assalamualaikum Wr Wb

Bersama ini saya,

Nama :
Alamat :
No Telp/Hp :

Adalah selaku Orang tua/Wali dari mahasiswa atas nama:

Nama :
NIM :
Prodi : DIII Kebidanan FIKES UNISA Yogyakarta
Alamat Asal:
Alamat di DIY:

Memberikan persetujuan: DIIJINKAN/TIDAK DIIJINKAN

Untuk mahasiswa tersebut kembali melaksanakan pembelajaran di kampus dan
melaksanakan praktik klinik kebidanan di lahan praktik (RS, Puskesmas, dan Praktik
Mandiri Bidan) yang sudah ditentukan oleh Program Studi DIII Kebidanan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Aisyiyah Yogyakarta.
Apabila mahasiswa diizinkan maka berkenaan dengan kegiatan ini ortu/wali bersedia turut
memantau kondisi kesehatan dan mengingatkan protokol kesehatan mahasiswa serta
bersedia menanggung pembiayaan jika diperlukan berkaitan dengan pemantauan
kesehatan mahasiswa selama proses pembelajaran di kampus maupun di lahan Praktik
Klinik Kebidanan.
Namun apabila mahasiswa tidak diizinkan mengikuti kegiatan parktik di kampus maupun
di lahan praktik maka mahasiswa dapat mengajukan usulan cuti kuliah.
Demikian, persetujuan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Muntilan,.........................
Orang Tua/Wali

....................................