PEMERINTAH KABUATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETANG
Jl.kisol-Mukun-Desa Golo Tolang-Kec.Kota Komba
Kode Pos : 86572 Email : Puketgolotolang@Yahoo.Com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEMBAILAN VAKSIN COVID-19 Multi DOSE

KE DINAS KESEHATAN TAHUN 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan serah
terima pengembalian Vaksin Covid-19 Multi Dose dari Puskesmas Ketang Ke Gudang Farmasi
Kabupaten Manggarai Timur. Barang yang diserahkan adalah Vaksin Covid-19 sebanyak 5 Vial

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Kepala Puskesmas Kepala Bidang P2P
Dinas Kesehatan Kab. Manggarai Timur

Sergius B.A.S.Dura, Amd.Kep Pranata K.Agas, S.Farm,Apt

Nip. 19731008 199703 1 005 Nip. 19831224 201001 2 029

Saksi-saksi,

Gonsalis C.Ronelsa, Amd.Kep Blasius A.Ginawan

 PEMERINTAH KABUATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETANG
Jl.kisol-Mukun-Desa Golo Tolang-Kec.Kota Komba
Kode Pos : 86572 Email : Puketgolotolang@Yahoo.Com

BERITA ACARA VAKSIN RUSAK

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Dominikus Juma, Amd.Kep

Nip : 19850729 201001 1 026

Pangkat/Gol : Penata TK I II/c

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ketang

Dengan ini menyerahkan Vaksin Covid 19 yang mengalami Kerusakan

No Nama vaksin Satuan No Batch Kadaluarsa Jumlah Keterangan

1 MODERNA Vial 012D21A 1 RUSAK

 
Demikian Berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Ketang

Sergius B.A.S.Dura, Amd.Kep

NIP.19731008 199703 1 005