Lampiran Keputusan Direksi

PT PGAS Telekomunikasi Nusantara

Nomor : 021103.K/KP.02.03/DKA/2021
Tanggal : 30 April 2021

FORMULIR PENGAJUAN PEMERIKSAAN SWAB PCR/ANTIGEN COVID-19

Keperluan Pemeriksaan : √ WFO Wajib/Mandatory Tindakan Kuratif

(Berikan tanda Check List (√) pada salah satu keperluan pemeriksaan diatas)

Nama : Cheppy Suherman

………………………………………………………………………..
NIP : -
………………………………………………………………………..
Jabatan : Field Engineer
………………………………………………………………………..
Satuan Kerja : Divisi Infrastruktur
………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Status Pekerja : Organik/ TADPRABHU/ TAD KPU/ TAD PERKASA/

Lainnya*………………….)

Jenis Pemeriksaan : Swab Pcr / Swab Antigen*)

Golongan Darah : B
………………………………………………………………………..
Nomor Handphone : +62 852-2210-5222
………………………………………………………………………..
Periode WFO : 23 Juli – 30 Agustus 2021
………………………………………………………………………..

Jakarta, …………………, 21 Juli 2021

Menyetujui,
Kepala Satuan Kerja,
Pekerja yang Mengajukan, (Division Head / Regional Office Manager)

(………………………………….)

(Cheppy Suherman
 Lampiran Keputusan Direksi
PT PGAS Telekomunikasi Nusantara
Nomor : 021103.K/KP.02.03/DKA/2021
Tanggal : 30 April 2021
………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu