Tempat/Tanggal Lahir : AIR MOLEK, 01 JULI 1993 Jabatan yang dilamar : ANALIS PENDAPATAN DAERAH Pendidikan : S1 EKONOMI Unit Kerja Penempatan : BADAN PENDAPATAN DAERAH [ BIDANG PENGENDALIAN DAN PENGEMBANGAN ] SUBBID ANALISA PENDAPATAN. Alamat : SP BENAR KEC.TANAH PUTIH -KAB.ROKAN HILIR No. HP/WA : 0822-1184 -1180
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS,prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS , prajurit Tentara Nasional Indonesia,atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; 7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah; 8. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.