LOGO PEMERINTAH KABUPATEN ………………………………….

DESA KECAMATAN ………………………….

KAMPUNG ……………………………….
Alamat : …………………………………………………..
SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor : ………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ………………………….. dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas adalah suami/istri sah dari
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………...

Benar yang namanya tersebut di atas adalah warga Kampung ……………………… Kecamatan …………………
Kabupaten …………………….. dan benar keduanya yang tersebut diatas telah menikah dengan sah sesuai
hukum islam.
Tanggal Nikah : ………………………………………………….
Wali Nikah : ………………………………………………….
Tempat Nikah : …………………………………………………
Dengan Mas Kawin : …………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya , apabila dikemudian hari ada ahli waris
yang lain, maka kami bersedia mengembalikan semua uang yang kami terima dari hak tersebut diatas
serta bersedia untuk di tuntut secara hukum menurut undang-undang yg berlaku.

Saksi :
RT …………………………..ttd (materai)
RW ………………………….ttd (materai)

Mengetahui,
Pandeglang, tgl ……………………..

(ttd)
materai (Ttd)
Kelurahan …………………………………. Kecamatan ……………………………
 LOGO
PEMERINTAH KABUPATEN ……………………..
DESA
KECAMATAN ……………………………….
KAMPUNG …………………………….
SURAT KETERANGAN CERAI
Nomor : ………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ………………………….. dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas adalah suami/istri sah dari
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………...

Benar yang namanya tersebut di atas adalah warga Kampung ……………………… Kecamatan …………………
Kabupaten …………………….. dan benar keduanya yang tersebut diatas telah bercerai sesuai hukum islam
sejak tanggal …………….. bulan ………………… tahun………………………
Semenjak ditalak tersebut suami/istri sudah tidak pernah lagi bertemu dan tidak pernah memberikan
nafkah lahir maupun batin.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya , apabila dikemudian hari ada ahli waris
lain, maka kami bersedia mengembalikan semua uang yang kami terima dari hak tersebut diatas serta
bersedia untuk di tuntut secara hukum menurut undang-undang yang berlaku.

Saksi :
RT ………………………….. ttd (materai)
RW ………………………….ttd (materai)

Mengetahui,
Pandeglang, tgl ………………………

(ttd)
materai (ttd)
Kelurahan …………………………………. Kecamatan ……………………………