PORMULIR PERMOHONAN

UNTUK MEMPEROLEH BEASISWA BAGI SISWA YANG TIDAK MAMPU

SMA Bakti Nusantara Banjaran
Alamat : Jalan Arjasari ( Lebakwangi) No. 14 Banjaran Tlpn 022. 70773199

Dengan ini saya :

Nama : ……………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat/tanggal lahir : …………………………………..
Nomor Induk Siswa : …………………………………..
Kelas : …………………………………..
Jurusan/ Program Keahlian : Ilmu Pengetahuan Sosial ( IPS )
Alamat Lengkap Siswa : …………………………………..
……………… Telp ……………….No. Kode Pos ……………
Anak dari :
Nama Orangtua : …………………………….
Anaka ke : …………… dari ………………………….. bersaudara
Alamat lengkap Orangtua ( Sesuai KTP ) : ………………………………………………
…………… Telp …………… No. kode Pos ………….
Orang yang membiayai pendidikan : a. Ayah kandung b. Ibu Kandung c. Ayah Tiri d. Ibu
Tiri
e. Paman / Bibi f. Orangtua Asuh g. Diri Sendiri.

Jumlah Jiwa yang ditangung selain saya : ………………………………….. orang

Nomor KTP Orangtua / wali yang membiayai pendidikan/hidup saya: …………………………..
memohon kepada Kepala Sekolah untuk dapat diusulkan sebagai calon penerima beasiswa bagi
siswa SMA yang tidak mampu sesuai persyaratan yang berlaku.
Bersama ini saya lampirkan :

1. Biodata Siswa
2. Fotocopy Kartu Pelajar
3. Fotocopy KTP Orangtua/Wali
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Surat keterangan tidak mampu dari Desa/Kelurahan
6. Daftar Gaju/penghasilan orangtua/wali siswa yang menanggung biaya sekolah saya (bagi
orangtua/wali yang memiliki penghasilan tetap ) atau surat keterangan Kepala Desa/Lurah
menganai penghasilan orangtua/wali ( bagi orangtua/wali yang memiliki penghasilan tidak
tetap).
7. Fotocopy Nilai hasil ulangan harian semua mata pelajaran ( bagi siswa kelas 1 ) atau fotocopy
Rapor Kelas 1 ) bagi siswa kelas II)
8. Piagam penghargaan/Kejuaraan/Medali/Piala di bidang ……………………….
( sebanyak-banyaknya yang dimiliki siswa)
9. Surat Pernyataan Siswa.
10. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepala Sekolah.
11. Pasfoto terbaru ukuran 3 X 4 sebanyak 3 ( tiga ) lembar

……………., Maret 2005

Mengetahui/menyetujui Siswa Pendaftar

Orangtua / Wali Siswa

……………………………. ………………………………………
 BIODATA SISWA

1. Nama Siswa ( Lengkap) : ………………………………………………….

2. Kelas : ………………………………………………….
3. Program : ………………………………………………….
4. Nomor Induk : ………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
6. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………….
7. Agama : …………………………………………………
8. Anak ke : ……………………… dari ……………………
9. Alamat Siswa : …………………………………………………
10.Nama Sekolah : SMA Bakti Nusantara Banjaran
11. Alamat Sekolah : Jalan Arjasari ( Lebakwangi) No. 14 Banjaran
: Kab. Bandung
Telp. ( 022 ) 70773199 .Kode Pos 40379
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………...
b. Ibu : …………………………………………………
13. Alamat Orang Tua : …………………………………………………
: …………………………………………………
Telp. ( …… ) ………….. Kode Pos ………….
14. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………
15. Nama Wali : …………………………………………………
16. Alamat Wali : …………………………………………………
: …………………………………………………
Telp. ( ….. ) ……………. Kode Pos ………….

3X4

Mengetahui Banjaran, Maret 2005

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Taryat Sunandar, S.Pd ………………………………

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Nomor Induk Siswa : ………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………….
Jurusan/Program : ……………………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………………….
Alamat Sekolah : ……………………………………………….
……………………………………………….
Alamat Lengkap Siswa : ……………………………………………….
……………………………………………….
Nama Orangtua/Wali : ……………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………….
Alamat Lengkap Orangtua : ………………………………………………
( Sesuai KTP) ………………………………………………

menyatakan bahwa saya selaku penerima beasiswa sanggup memenuhi persyaratan yang ditentukan
oleh kegiatan Pemberian Beasiswa bagi Siswa SMA yang tidak Mampu Propinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2005, yaitu :
1. tidak menerima beasiswa lain dari manapun juga dan tidak diusulkan /mengajukan dari untuk
mendapatkan beasiswa lain dari manapun juga,
2. memberikan data,surat-surat keterangan,piagam perhargaan, dan persuratan lain yang benar
dan sah,
3. akan melaksanakan kewajiban - kewajiban saya dengan sebaik-baiknya.
4. Bila karena sesuatu sebab sehingga saya tidak dapat melanjutkan sekolah di sekolah ini,
tampa tuntutan apapun dari pihak saya sisa beasiswa terhitung bulan dimana saya
meninggalkan sekolah ini adalah menjadi hak pengganti saya sesuai aturan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tampa tekanan dan paksaan dari manapun
juga dan dari manapun juga, dan apabila pernyataan saya ini mengandung ketidakbenaran, maka
saya sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, tampa gugatan dan tuntutan apapun
juga.

……………….., ……………… 2005

Mengetahui/menyetujui Saya yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali

……………………. …………………………………..