LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTENATAL CARE)

PADA NY. S G4P3A0H3 TRIMESTER II DI RUANG KIA
PUSKESMAS CAKRANEGARA

Nama Mahasiswa :
NIM :

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang / kelas : Kamar no. :
Tgl. pengkajian : Jam :

A. IDENTITAS
Nama pasien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status kawin : Status kawin :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
- Menarche, umur : Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- Banyaknya : Lamanya :
- HPHT : Keluhan :
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Pj
kehamilan

c. Genogram

C. KEHAMILAN SEKARANG
Diagnosa :
Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT 2 ( ) sudah ( ) belum
ANC berapa kali ?
Keluhan semasa hamil :

Pengobatan selama hamil : ya tidak

Pergerakan janin : ya tidak
Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
1) Breast care :

2) Perineal :

3) Nutrisi :

4) Senam Nifas :

5) KB :

6) Menyusui :

a. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan :
2. Bahaya :
3. Lainnya sebut :

b. Aspek Psikososial
1. Persepsi ibu setelah bersalin :

2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan

sehari-hari? Bila ya bagaimana
 3. Ibu tinggal dengan siapa?

4. Siapa orang yang terpenting bagi ibu?

5. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :

6. Kesiapan mental menjadi ibu :

c. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
a) Frekwensi makan :
b) Nafsu makan :
c) Jenis makanan rumah :
d) Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan :

2. Pola eliminasi
a) BAK
Frekwensi :
Warna :
Keluhan :

b) BAB
Frekwensi :
Warna :
Konsistensi :
Bau :
Keluhan :

3. Pola personal hygiene

a) Mandi
 Frekwensi :
Sabun : ( ) ya ( ) tidak

b) Oral hygiene
Frekwensi :
Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Setelah makan ( ) Malam

c) Cuci rambut
Frekwensi :
Shampoo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat tidur

Lama tidur :
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan :

5. Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan:
Waktu bekerja :
Olahraga :
Frekwensi :
Kegiatan waktu luang :
Keluhan dalam aktifitas :

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok :
Minuman keras :
Ketergantungan obat :

d. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Kesadaran :
Tekanan darah : Nadi :
Respirasi : Suhu :
Berat badan : Tinggi badan :

1) Kepala
Bentuk :
Keluhan :

2) Mata
Kelopak mata :
Gerakan mata :
Konjungtiva :
Sclera :
Akomodasi :
Lainnya sebut :

3) Hidung
Reaksi alergi :
Sinus :
Lainnya sebut :

4) Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi :
Kesulitan menelan :
Lainnya sebut :

5) Dada dan axila

Mammae membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae :
Papilla mammae :
Colostrums :

6) Pernafasan
Jalan nafas :
 Suara nafas :
Mengguanakan otot bantu nafas :
Lainnya sebut :

7) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical :
Irama :
Kelainan bunyi jantung :
Sakit dada :
Lainnya sebut :

8) Abdomen
Membesar :
Linea & striae :
Luka bekas operasi :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Denyut jantung janin :
Kontraksi :
Lain sebutkan :

9) Genitourinary
Keputihan :
Pap smear :
Lain sebutkan :

10) Ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

Turgor kulit :
Warna kulit :
Kontraktur ekstremitas :
 Kesulitan pergerakan :
Lain sebutkan :

11) Data penunjang

1. Laboratorium :

2. Usg :

3. Rontgen :

4. Terapi yang didapat :

Pemeriksa
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

S :
O:

S :
O:

S :
O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN

PRIORITAS)

1.

2.

3.

4.

III. RENCANA TINDAKAN :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN :

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

V. EVALUASI :

TANGGAL JAM EVALUASI PARAF

S :
O:
A:
P:

(____________________________)