FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

TAHUN 2021
Alamat : Jl. Raya Ambokembang No. 8 Kedungwuni Pekalongan, 51172, Telp (0285) 785179

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Assalamualaikum, Wr. WB.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa,

Nama : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
Program Studi : …………………………………………..

Menyatakan bahwa Saya selaku orang tua/wali mahasiswa : * mengijinkan / tidak mengijinkan
anak saya untuk mengikuti pembelajaran dengan metode tatap muka baik pembelajaran dikelas,
pembelajaran praktik laboratorium ataupun pembelajaran praktik klinik sesuai dengan rencana
kegiatan kurikulum yang telah ditetapkan oleh program studi.

Atas keputusan diatas, Saya menyadari konsekuensi yang harus diterima mahasiswa dan tidak
akan menuntut apabila terjadi permasalahan yang ditimbulkan atas pernyataan Saya.

Demikian peryataan Saya selaku orang tua / wali mahasiswa, harap dapat dijadikan periksa.

Wassalamualaikum Wr, Wb
Pekalongan, …………………..2021
Mahasiswa

…………………………

Mengetahui
Kaprodi Orang Tua Mahasiswa
Diploma Tiga Keperawatan

Materai 10000

………………………. ..…………………………..

 : coret yang tidak perlu