KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda dan

a memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

berat dalam keadaan sesak?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
Nama
NIK
Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka
No. HP lansia (≥60 tahun): vaksin tidak dapat diberikan
Alamat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) untuk naik 10 anak tangga?
SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda sampai sasaran 3. Apakah Anda memiliki paling
sembuh sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan
>180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif,
pengukuran tekanan darah nyeri dada, asma, nyeri sendi,
diulang 5 (lima) sampai 10 stroke dan penyakit ginjal)?
(sepuluh) menit kemudian 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka vaksinasi berjalan kira-kira 100 sampai 200
ditunda sampai terkontrol meter?
Apakah Anda mengalami penurunan
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan setahun terakhir?
di Rumah Sakit HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan LANJUT VAKSIN
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
TUNDA
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch:
vaksinasi ditunda sampai Tanggal vaksinasi:
melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda Jam Vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus. jika sedang dalam kondisi akut
atau belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda HASIL OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan dan dirujuk Paraf petugas:
pembekuan darah, kelainan darah, 󠄲Tanpa keluhan
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? 󠄲Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
pengobatan immunosupressant seperti dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?