PANITIA UJIAN SERTIFIKASI PBJ PEMERINTAH

POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG

Jl. Soekarno Hatta Rajabasa Bandar Lampung, Telp. (0721) 700663 Fax. (0721) 787309

Formulir Peserta Ujian Sertifikasi Keahlian

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) : Amin Toto Haryono

2 Gelar Akademis : A.Md.Pi
3 Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 16 Juni 1997
4 NIP : -
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan Terakhir : D3
7 Pangkat/Golongan :-
8 Jabatan :-
9 Instansi : Perseorangan

11 Alamat Kantor :-

Telp :
12 Alamat Rumah : Jl SMA N 1 Gadingrejo, Purwosari, Kec.
Gadingrejo, Kab. Pringsewu

Hp : 0895639391436
13 Pengalaman Kerja di Bidang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah :-

14 Pernah Mengikuti Pelatihan

Pengadaan Barang/Jasa : Ya x Tidak

15 Jika Ya, Berapa Kali :1x 2x Lebih dari 2 x

16.No KTP : 1871031606970008

17.Alamat Email : amintotoharyono@gmail.com

…,…………………………., 2021

(…………………………………)
Persyaratan :
1. Foto 3 x 4
2. Surat Tugas 2 : surat tugas pelatihan dan ujian di pisah
3. Dikirmkan via email desi@polinela.ac.id atau via wa 08127264258

QEC26269