Format Askep
Format Askep
A. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Usia
Status perkawinan
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Bahasa yang digunakan
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa medis
PENANGGUNG JAWAB
Nama
Jenis kelamin
Usia
Hubungan dengan pasien
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kesehatan keluarga
DATA FISIOLOGIS-PSIKOLOGIS-PERILAKU-RELASIONAL-
LINGKUNGAN
a. Data Fisiologis
1) Respirasi :
2) Sirkulasi :
3) Nutrisi dan Cairan :
4) Eliminasi :
5) Aktivitas dan istirahat :
6) Neurosensori :
7) Reproduksi dan seksualitas :
b. Data Psikologis
1) Nyeri dan kenyamanan :
2) Integritas Ego :
d. Data Relasional
1) Interaksi social :
e. Data Lingkungan
1) Keamanan dan proteksi :
PENGKAJIAN FISIK
Umum Keadaan
umum Kesadaran
TB/BB
IMT
Postur tubuh
Warna kulit
Turgor kulit
Gejala cardinal
Nadi
Suhu
Respirasi
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Thorak
Abdomen
Genitourinaria
Muskuloskeletal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
THERAPY MEDIC
ANALISA DATA
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
Hasil
11. IMPLEMENTASI
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
c. Riwayat kesehatan
: Laki-laki Keterangan :
: Perempuan : Laki-laki
d. Data Fisiologis-Psikologis-Perilaku-Relasional-Lingkungan
Data Psikologis
1) Nyeri dan Pasien mengeluh nyeri Pasien mengeluh nyeri
kenyamanan pada kepala bagian pada kepala, nyeri seperti
belakang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dengan
tertindih dengan skala
nyeri 6 (0-10), nyeri skala nyeri 7 (0-10), nyeri
dirasakan hilang timbul dirasakan hilang timbul
Perilaku
1) Kebersihan Pasien mandi dua kali Pasien mandi satu kali
diri sehari, menggosok gigi sehari, menggosok gigi dua
dua kali sehari dan mampu kali sehari dan mampu
melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri
secara mandiri secara mandiri
Data Relasional
1) Interaksi Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
sosial mengalami kesulitan mengalami kesulitan dalam
dalam berinteraksi berinteraksi dengan
lingkungannya
Data Lingkungan
1) Keamanan Tidak terlihat adanya luka Tidak terlihat adanya luka atau
kerusakan jaringan kulit pasien.
Suhu : 36 , 5℃
dan proteksi atau kerusakan jaringan
kulit pasien. Suhu : 36 ℃
Pengkajian Fisik
Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher 1) Inspeksi 1)Inspeksi
Bentuk kepala simetris, Bentuk kepala simetris,
warna rambut hitam, warna rambut hitam,
kulit kepala kurang kulit kepala kurang
bersih. bersih.
2) Palpasi 2)Palpasi
Tidak ada massa, tidak Tidak ada massa, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesarana ada pembesarana
f. Pemeriksaan Penunjang
-
g. Terapi medis
Pasien 1 Pasien 2
Amlodipine (1 x 5mg) Amlodipine (1 x 10mg)
2. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
Pasien 1 Hipertensi Nyeri Akut
DS : Pasien mengeluh nyeri pada
kepala bagian belakang, Pasien mengeluh
nyeri seperti tertindih nyeri
dengan skala nyeri 6 (0-10),
nyeri dirasakan hilang Pasien tampak
timbul, pasien mengeluh meringis
sulit tidur
DO : Pasien tampak meringis Sulit tidur
TD : 150/100 mmHg
Suhu : 36 ℃
Nyeri Akut
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 , 5℃
Nyeri Akut
Nadi : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil SIKI
SDKI SLKI
a. Kolaborasi pemberian
obat analgetik
4. Implementasi
Implementasi Hasil
Ny. R Ny. S
a. Mengkaji tanda- a. TD : 150/100 mmHg a. TD : 160/90 mmHg
N : 100 x/menit N : 98 x/menit
tanda vital
S:36℃ S : 36,5℃
R : 20 x/ menit R : 22 x/menit
b. Pasien mengatakan b. Pasien mengatakan nyeri
Mengidentifikasi
nyeri dirasakan pada dirasakan pada kepala,
lokasi,
kepala bagian nyeri seperti ditusuk-
karateristik,
belakang, nyeri tusuk dengan skala nyeri
durasi, frekuensi,
kualitas, seperti tertindih 7 (0-10) nyeri dirasakan
dengan skala nyeri 6 hilang timbul
intensitas dan
skala nyeri (0-10), nyeri
dirasakan hilang
timbul
Memberikan teknik c. Pasien diberikan c. Pasien diberikan teknik
nonfarmakologis teknik nonfarmakologis yaitu
untuk nonfarmakologis pijat refleksi untuk
menurunkan yaitu pijat refleksi menurunkan tekanan
tekanan darah untuk menurunkan darah dan memperlancar
tekanan darah dan peredaraan darah
memperlancar
peredaraan darah
Memfasilitasi d. Pasien dianjurkan d. Pasien dianjurkan untuk
istirahat dan tidur untuk istirahat dan istirahat
S:36℃ S : 36,5℃
R : 20 x/ menit R : 22 x/menit
S : 36,4℃ S:36℃
R : 20 x/menit R : 20 x/menit
b. Memberikan b. Pasien diberikan b. Pasien diberikan teknik
teknik teknik nonfarmakologis yaitu
nonfarmakologis nonfarmakologis pijat refleksi untuk
untuk yaitu pijat refleksi menurunkan tekanan
menurunkan untuk menurunkan darah dan memperlancar
tekanan darah tekanan darah dan peredaraan darah
memperlancar
pembuluh darah
5. Evaluasi
Evaluasi Hasil
Ny. R Ny. S
S S S
a. Keluhan nyeri pasien a. Pasien mengatakan a. Pasien mengatakan
menurun nyeri pada kepala nyeri kepalanya
bagian belakangnya berkurang, dengan
sudah berkurang, skala nyeri 4 (0-10)
skala nyeri 3 (0-10)
b. Kesulitan tidur b. Pasien mengatakan b. Pasien mengatakan
menurun bisa tidur dengan sudah tidak pernah
nyenyak setelah terbangun saat tengah
dipijat malam dan bisa tidur
nyenyak
O
R : 20 x/menit R : 20 x/menit
A