ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DAN ANAK

KEPERAWATAN ANAK

Dosen Pembimbing, Ns. Yulia Agustina, M. Kep.

Disusun oleh:
Nama : Deni Andriani

NIM : 180112010

Prodi : S1 Keperawatan TK 3

STIKes ABDI NUSANTARA JAKARTA

Jalan Kubah Putih No. 7 RT.01 RW.14, Jatibening, Pondok Gede

Kota Bekasi, Jawa Barat 17412
Deni Andriani S1 Keperawatan
180112010 RSUD Kota Bekasi

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama bayi : Bayi Ny. Ratih Lestari

Tanggal dirawat : 03 Agustus 2021
Tanggal pengkajian Mhs. : 23 Agustus 2021
Alamat : Kp. Gabus Rawa Rt. 001 Rw. 006 Desa Sriwijaya Tambun Utara
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/usia : 03 Agustus 2021/20 Hari
Nama orang tua : Tn. Nisan/Ny. Ratih Lestari
Pendidikan ayah/ibu : SD
Pekerjaan ayah/ibu : SD
Usia ayah/ibu : 26/22 Tahun
Diagnosa medis : BBLR

Riwayat bayi
Apgar score : 1’ 7 / 5’ 8
Usia gestasi : 29 Ballard
Berat badan : 1464 gr Panjang Badan : 41 cm
Komplikasi persalinan : Tidak ada (  ) Ada ( )

i. Aspirasi mekonium ( -)
ii. Denyut jantung janin abnormal ( -)
iii. Masalah lain : Tidak terdapat masalah lain
iv. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( -)
v. Ketuban pecah dini (  ) berapa jam: 12

Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abortus
22 Tahun 1 0 0

Jenis persalinan:
• Pervaginum ()
• Sectio cesarea ( ) ; Alasan

Komplikasi kehamilan:
• Tidak ada (  ) Ada ( )
• Perawatan antenatal (  )
• Ruptur plasenta / plasenta previa ( - )
• Pre eklampsia / toxcemia ( - )
• Suspect sepsis ( - )
• Persalinan premature/post matur ( - )
• Masalah lain : Tidak ditemukan masalah lain
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi: Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek:
Moro (  ) Mengisap (  ); kuat/lemah
Menggenggam ( ); kuat/lemah

2. Tonus/ aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Latergi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah (  ) Melengking ( )Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
Lunak (  ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis
Tepat (  ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah
Simetris (  ) Asimetris ( )
d. Molding (  ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

4. Mata
Bentuk: Simetris Bersih: Bersih Sekresi: Tidak ada Jarak interkantus : 10 mm
Sklera : Putih Bersih Korne:Bening dan reflek Pupil: hitam dan reflek Konjungtiva: Tidak
Anemis

5. THT
a. Telinga Normal (  ) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris (  ) Asimetris ( )
Sekresi (  ) Napas cuping hidung ( )
6. Abdomen
a. Lunak (  ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut 24 cm
c. Liver: Teraba ( ) Kurang 2 cm ( )
Lebih 2 cm ( )
Tidak teraba (  )
7 Toraks
a. Simetris (  ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (  ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( )
wheezing (  ) vesikuler ( )
d. Respirasi spontan (  ) tidak spontan ( )
alat bantu napas: ( ) Oxihood
( ) Nasal kanul
 ( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2
_________ Itr/menit
9. Wajah:

a. Bibir sumbing (-)

b. Sumbing langit-langit/palatum (-)

10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi _______
b. Murmur () PMI ( ) Lokasi _________
c. Waktu pengisian kapiler : 3 detik
d. Denyut Nadi: 100 x / menit

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan 
Brakial kiri 
Femoral kanan 
Femoral kiri 

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( )
Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal (  ) Abnormal ( )
sebutkan: ____
Ekstremitas bawah Normal (  ) Abdnormal ( )
sebutkan: ____
Panggul Normal (  ) Abdnormal ( )
Tidak terkaji ( )
12. Umbilikus
Normal (  ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal (  )
Abnormal ( )
sebutkan: _______________

14. Anus Paten (  ) Imperforata ( )

15. Spina Normal (  ) Abdnormal ( )
Sebutkan __________________
16. Kulit
a. Warna Pink () Pucat ( )
Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkum oral ( )
PerI orbital ( ) Seluruh tubuh ( )
: tidak ditemukan sianosis
b. Kemerahan (rash) (  )
c. Tanda lahir (tidak ada) ; sebutkan : _____________
 d. Turgor kulit : elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
e. Suhu Kulit : 36.0oC

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian () Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks
terbuka ( )

RIWAYAT SOSIAL
 Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

 Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : -

 Budaya :-

 Suku : Betawi

 Agama : Islam

 Bahasa Utama : Indonesia

 Perencanaan makanan bayi : Susu Formula

 Masalah sosial yang penting : Tidak ada

 Hubungan orang tua dan bayi : Harmonis

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung 
Memanggil nama
Kontak rnata
 - Orang terdekat yang dapat dihubungi: Ayah Kandung atau
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya(  ) tidak ( )
Respon: Khawatir
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya() tidak()
Respon Cemas
- Riwayat anak lain : by. Ny. Ratih Lestari adalah anak pertama

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- - -

 Data tambahan (pemeriksaan laboratorium dan diagnostik)

Nama Test Hasil
Hematologi
Darah rutin
 Lekosit 9,7 ribu/uL
 Eritrosit 5,24 juta/uL
 Hemoglobin 17,6 g/dL
 Hematocrit 52,3%
Indeks Eritrosit
 MCV 99,9 fL
 MCH 33,5 pg
 MCHC 33,6 g/dL
Trombosit 267 ribu/uL
IT Ratio 0,02

Imunoserologi
CRP Kuantitatif 0,70 mg/L

Kimia Klinik
Fungsi Hati
Billirubin dirik/indirek
- bilirubin total 9,26 mg/L
- bilirubin direk 0,42 mg/L
- bilirubin inderek 8,84 mg/L

Diabetes
Glukosa darah sewaktu 44 mg/L

- Resume hasil pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

Pada usia kehamilan 29 minggu, klien dating ke RSUD dan melakukan
persalinan pada tanggal 3 agustus 2021, pukul 18:35 WIB, melahirkan dengan spontan, bayi
laki-laki, tungal, saat lahir tubuh kemerahan, tangan dan kaki kemerahan.
- Analisa Data
Data Analisis Diagnosa Keperawatan
Data Subjektif : Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan upaya
napas
 Data Objektif :
 Bayi terlihat susah bernapas
 RR : 17x/menit
 Bunyi napas wheezing
 Terdapat sedikit sekret pada hidung
 Bayi terlihat menangis lemas
 Bayi terlihat tidak bisa tenang

 Prioritas masalah keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas

 Diagnosa keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas

 Intervensi keperawatan
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
6/8/2021 Pola napas tidak efektif b.d 1. Monitor pola napas
13.15 hambatan upaya napas 2. Monitor bunyi
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Kolaborasi pemberian bronkodillator, jika
perlu

 Implementasi keperawatan
TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI PARAF
7/8/2021 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Memoitor pola napas
13.30 efektif b/d hambatan keperawatan 2 X 24 Jam R : RR : 20x/mnt, kedalaman
upaya napas masalah pola napas tidak napas normal dan usaha napas
efektif teratasi sebagian : kuat
14.36 1. Napas normal 2. Memonitor bunyi napas
2. Sekret berkurang R : terdengar suara wheezing
15.00 3. Memonitor sputum
R : sputum di hidung masih
16.50 terlihat sedikit
4. Memposisikan semi fowler atau
fowler
R : pasien tenang
8/8/2021 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Memoitor pola napas
08.15 efektif b/d hambatan keperawatan 2 X 24 Jam R : RR : 23x/mnt, kedalaman
upaya napas masalah pola napas tidak napas normal dan usaha napas
efektif teratasi : kuat
09.45 3. Napas normal 2. Memonitor bunyi napas
4. Sekret berkurang R : terdengar suara vesikuler
11.00 3. Memonitor sputum
R : sputum di hidung sudah tidak
 ada
11.55 4. Memposisikan semi fowler atau
fowler
R : pasien tenang, menangis
kuat

 Evaluasi keperawatan
TGL DIAGNOSA EVALUASI
7/8/2021 Pola napas tidak efektif b/d hambatan S:
upaya napas
O : - RR : 20x/mnt, kedalaman napas normal dan usaha napas
Kuat
 Suara napas wheezing
 Masih terlihat sedikit sputum

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan
8/8/2021 Pola napas tidak efektif b/d hambatan S:
upaya napas
O : - RR : 23x/mnt, kedalaman napas normal dan usaha napas
Kuat
 Suara napas vesikuler
 Sputum mulai hilang

A :Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan