Anda di halaman 1dari 175

KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas izin
dan karunia Nya Pedoman Penerapan Formularium Nasional dapat diselesaikan .
Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam implementasi Fornas, maka


disusunlah Pedoman Penerapan Fornas. Pedoman ini bertujuan untuk meningkatkan
pemahaman tentang latar belakang, mekanisme penyusunan Fornas, pengelolaan
obat, pemantauan dan evaluasi Fornas, serta mengatur aspek teknis lain dalam
penerapan Fornas bagi pemerintah pusat, pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota,
Rumah Sa kit, Klinik, Puskesmas dan Apotek , serta pihak lain yang terkait dalam
penerapan Fornas pada penyelenggaraan dan pengelolaan Program JKN.

Kepada tim penyusun, kontributor dan semua pihak yang telah


memberikan kontribusi , disampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesarnya. Disadari dalam pedoman ini masih terdapat kekurangan dalam
penyajian ataupun isinya, oleh karena itu saran dan masukan untuk penyempurnaan
sangat diharapkan .

Jakarta, 12 Desember 2014


Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian

Ttd .

Drs. Bayu Teja Muliawan, Apt. , M.Pharm. , MM


NIP 19670605 199303 1 002

PEDOMAN PEN ERA PAN FORMULARIUM NASIONAL


PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
KATA SAMBUTAN
DI REKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Upaya untuk mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat


semesta, khususnya pelayanan obat, tidak hanya meliputi upaya untuk menjamin
aksesibilitas terhadap obat, namun juga upaya dalam meningkatkan efektifitas dan
efisiensi pengobatan, sehingga tercapai penggunaan obat secara rasional.

Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 menyatakan bahwa daftar


dan harga obat, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Sehubungan dengan hal tersebut telah ditetapkan Keputusan
Menteri Kesehatan RI No. 328/MENKES/SKlIX/2013 tentang Formularium Nasional
(Fornas) sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN), khususnya pelayanan obat di setiap tingkat pelayanan kesehatan, baik primer,
sekunder maupun tersier. Implementasi Fornas dalam pelayanan kesehatan akan
memberi manfaat bagi penyedial provider pelayanan maupun pasien. Penyedia
pelayanan akan lebih mudah dalam mengatur perencanaan dan penyediaan obat di
fasilitasnya. Pasien akan mendapatkan obat terpilih yang rasional, berkhasiat,
bermutu, dan aman. Oi samping itu, penyelenggara program JKN akan memiliki
instrumen pengendali dalam menjamin mutu dan keberlanjutan pembiayaan.

Oiharapkan buku Pedoman Penerapan Formularium Nasional ini dapat


menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam meningkatkan akses dan mutu
pelayanan obat pada pelayanan kesehatan, sehingga tujuan JKN untuk menjamin
kesehatan masyarakat dapat tercapai. Kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan pedoman ini
diucapkan terima kasih yang sebesarnya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin.

Jakarta, 12 Oesember 2014


Oirektur Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Ttd.

Ora. Maura Linda Sitanggang, PhO


NIP 19580503 1983032001

PEDOMAN PEN ERAPAN FORMULARIUM NASIONAL iii


iv PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL

DAFTAR
151
5.
Pembi
ay
aa
n
Kata Pengantar Bina Pelayanan Kefarmasian .. O
Kala Sambutan Direktur Jenderal Bina ba
t
Kefarmasian dan Alat Kesehatan .. Daftar P
lsi .. R
B
Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian da
n
dan Alat Kesehatan Nomor HK.0203/iii/1346 .
Kr
on
is.
Bab I
PENDAHULUAN ........................................ .
B
BAB II PENYUSUNAN FORMULARIUM A
NASIONAL
A.
1. Mekanisme penyusunan Fornas .. Monitori
ng
2. Kriteria Pemilihan Obat Penggu
naan
3. Revisi Fornas ..
Obat .....
.............
.
4. Sistematika Penulisan Formularium
Nasional . B.
Monitori
ng
BAB III PENGELOLAAN OBAT FORNAS .. Keterse
diaan
1. Penyediaan Obat Berdasarkan Obat
Fornas (Evalua
si Kerja)
2. Penggunaan Obat di luar Fornas
.............
............
..
3. Pelayanan
Obat.................................. ..
C.
Penang
4. Peresepan Obat ........................... . anan
Keluhan ..

BAB VI PENUTUP ..

i
i

v
i

1
0

1
3

1
3

1
4

1
6

3
3

7
4
77
77
78
78

79
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
v
LAMPIR AN -LAMPIRAN 8
1

Formu lir Usulan Obat 8


II. Formulir Permmtaan 2
Obat Kh usus Non Formulari 8
3
um III. Formulir Pelaporan
Efek Samping Obat 8
IV. 5
Daftar 8
Singkat
7

an
dalam 9
Fornas
.. V. 1
9
Daftar
Kontrib 3
utor 4

Daftar Tabel dan Skema 1


0
T bel 1 Tingkat Pemhukllan
(Statements Of EVidence) .. 1
Tabcl2 Daflar Obal Fornas unluk 5
Program Rujuk Balik JKN .. rabel
3. Daftar Pf!resepan Mak cirnal
dalam Fornas .
Ske ma 1. Alur Proses
Penyusuncln Formularium
Nasional Skema 2 Alur
Pengajuan Obal clillJ ar
Fornas .
VI I-'I l.lUMAN
PENERAPAN
FORMULARIUM
NASIONAL
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN
NOMO R HK .02 .03/ Ill /1346 / 2014

TENTANG

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Dfl{E:KTUR ,JEJ\ D E RAL B1Ni\ K F FARMASIAN DAN ALAT KES EH .A.T. ~

Menimbang a. bahwa dalam rangka pebksctrlacLl J'UTLJlltln


Kes('hHtan Nasio nal (JKN)m clalUi upaya
pem binaan pcnggunaan obat yang tercantu m dalam
Formularium Nasional (Fornasj perlu pedoman pcn erapan
Formularium Nasional;

2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebag3 im cm a dimaksud dalam huruf a,


perlu m en ew pka n Keputu san Direktur Jenderal Bina Kefa r masian dan Alat Kesehatan ten
tan g Pedoman Pen erapa n Formuiarium Nasionai (Fornas);

Mengingat 1 . Undan g-Undang Nom or 36 Tahun 2009 t ntan g Keseh a tan (Lembaran
Negara Republ ik Illd on <.;si3. Tahun 2009 Nomor 144 ,
Tamba han LembClran Nega ra Republik Indon es ia Nomor
5063);

2. Peraturan Pres iden Nomor 12 Tahu n 20 I:, tenta n g J aminan Kesehatan


(Lembaran Ncgaw Repub lik Indonesia TClhun 2013 Nomor 29) sebagaim an a telah diu bd h
dengan Peraturan Pn; siden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran

1' ''gara Republik Ind ones ia Tahun 2013 Nomor 2 55):

3. P<:raturan Mcntt'ri Kesehata n Nomor


114'I / Menkes /Per/VIJI/2010 tentan g Org<misasi
cl an Ta ta Kerja Kcm en te ri un Kese h al" n (B nit"
I'gora Rep ublil< indonesia Ta hun 2 010 Nomor 5 85)
sebagaimana telah diubah dengan Pemturan M enteri Ke
sehatan Nomor 3'5 tahun 2013 (B erila Negara Repubiil<
Indonesia Tahun 201 3 Nom or 74 J);

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL vii


4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 ten tang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada F'asilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan F'asilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tal1Un 2013 Nomor 1392);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 ten tang


Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor


228/Menkes/SK/VI/20 13 tentang Komite Nasional
Penyusunan F'ormularium Nasional 2013;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/SK/IX/20 13


ten tang F'ormularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun


2014 ten tang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;

9. PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 63 Tahun 2014 ten tang


Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog Elektronik (e-catalogue);

10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang


Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyeienggaraan
Program Jaminan Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEF'ARMASIAN DAN


ALAT KESEHATAN TENTANG PEDOMAN PENERAPAN
F'ORMULARIUM NASIONAL.

KESATU Pedoman Penerapan F'ormularium Nasional sebagaimana tercantum dalam


Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Direktur Jenderal ini.
viii PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
-3

KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada


tanggal ditetapkan .

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Desember 20 14

DIREKTUR JENDERAL BINA


KEPARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ,

Ttd .

Dra. MAURA LINDA SITANGGANG , Ph .D


NIP. 19580503 198303 2 001
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL ix
)( PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
LAMPlRAN
KEPUTUSAN D1RJEN BINFAR DAN ALKES
NOMOR: HK.02.03/111/1346/2014
TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN

FORMULARIUM NASIONAL

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) m e ncakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative termasuk pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis. Dalarn
mendukung pelaksanaan tersebut , Kementerian Kesehatan , khususnya Direktorat
Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan berupaya untuk menjamin ketersediaan,
keterjangkauan dan aksesibilitas obat dengan menyusun Formularium Nasional (Fornas )
yang akan digunakan sebagai acuan dalarn pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas
kesehatan, baik fasilitas kesehatan tingkat pertama, maupun fas ilitas kesehatan rujukan
tingkat la njutan. Fornas merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan te,·sedia di
fas ilitas pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Untuk
mendapatkan hasil yang optimal, maka disusunlah Pedoman Penerapan Fornas.

Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi pengobatan se hingga tercapai
penggunaan obat rasional.
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
Bagi tenaga kesehatan, Fornas be rmanfaat se bagai "ac u a n" bagi
pe nulis re s ep ,mengopt imalkan pelayana n kepada pas i('n,
memudahkan perencan aa n , dan pe ny ediaan oba t di fa s ilitas
pe laya nan k eseha tan. Den ga n adanya Fornas maka pasien a kan
men d a p a tkan obat terpilih ya ng tepat, be rkh asiat, bermutu , a ma n dan terja ngkau ,
sehingga akan te rcapai derajat keseha I an masyaraka t y ang se tinggi-tin gginya. Oleh
karena itu obat yan g tercantum dala m Fo rnas h arus dijamin ketersediaa n dan
keterjangkau a n nya.

Penerapan cara pem bayaran paket berbasis diagn c..;a dengan siste m
Indon esia Case B ase Groups (INA- CBGs) dala m s is te m JKN unt uk fasi litas kese
hatan rujukan ting kat lanJutan (fasilitas kesehatan tingkat kedua dan ket iga) da n po la
pemb aya ran dengan sistem kapitasi pada fasilitas kesehatCln t ingkat per tama dengan
ke te ntuan ba h wa setia p pasien ya n g djamin o leh BPJS Kesehatan tidak dikenaka n
iu r biaya untuk obat yang direse pkan. Meskipun obat ya ng dires e pkan kemungkin an
tidak te rcantum daJam F'ornas, n a mtln sud ah te rmasuk d a la m paket pembay aran
yang diterima o le h fa sili las kese h a tan tersebut , se hin gga menuntut pembe ri
pelayanan kese h a tan u ntu k m enggunaka n sumbe r d aya termasuk obat sccara e fi s
ie n dan ras ional telapi efe ktif. OJ eh seba b itu Fornas m erupaka n bagian yang tidak
te rp isahkan dari INA-CBGs dan s is tcm kapitasi, s eb agai kor idor bagi pe laksanaan
untuk meni n gka tkan mutu peJayanan kese h ata n bagi peserta JKN sesu ai d e n gan
kaidah d a n standa r terapi yan g bcrlaku .

B . Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjadi ac uan bagi Pemerintah Pu sat , Pemeri n tah Provinsi/Kabupaten /
Kota. Ru mah Sa kit , dan Pu s kes mas se rt a pihak lain yang terkait dalam
penera pan F'ornas pad a penyele nggaraa n dan pen ge lo laa n Program JKN .
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
2. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pemahaman ten tang proses penyusunan dan kriteria pemilihan obat dalam
Fornas.

2. Meningkatkan penerapan Fornas di fasilitas pelayanan


kesehatan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
daJam memilih obat yang aman. berkhasiat, bermutu, terjangkau, dan berbasis
bukti ilmiah.

3. Mengoptimalkan penerapan Fornas sebagai ae Lla .., d ." la m perencanaan dan penyediaan
obat di fasilitas ke,;" halC1 11 .

4. Meningkatkan peran tenaga kesehatan dalam mclakukan monitoring dan evaluasi

penggunaan obat dalam sist e m JKN berdasarkan Fornas.

3. Manfaat
Pedoman Penerapan Fornas dimaksudkan agar dapat memberikan manfaat baik bagi
Pemerintah maupun Fasilitas Kcschatan dalam:
Menetapkan penggunaan obat yang aman, berkhasiat, bl? rmutu,
terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN.

2. Meningkatkan penggunaan obat rasional.


3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan.
4. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Menjamin ketersediaan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan.

6. Meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan.


PEDOMA,\I PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

3
BAB II

PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

1. Mekanisme Penyusunan Fornas


F'ornas disusun oleh Komite Nasional (Komnas) Penyusunan F'ornas yang disahkan oleh
Menteri Kesehatan, beranggotakan pakar di bidang kedokteran dan dokter gigi, baik
umum maupun spesialis, farmakologi k1inik , apoteker dan Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM).

1.Organisasi
1. Tim Penyusun
9) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyus unan F'ornas, terdiri dari :

1) Tim Ahli

2) Tim Evaluasi

3) Tim Pelaksana

2) Keanggotaan Komnas Penyusunan F'ornas bersifat tetap sampai terbentuk


Komite pada revisi F'ornas berikutnya .

2. Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli


9) Persyaratan anggota Tim Ahli

1) Tidak memiliki konflik kepentingan dan bers edia menandatangani


pernyataan be bas konflik kepentingan.

2) Memiliki integritas dan standar profesiona! tinggi.


3) Menandatangani surat pernyataan kesediaan secara tertulis.

2) Proses rekrutmen Tim Ahli


1) Sekretariat menyampaikan permintaan kesediaan tertulis dari yang

bersangkutan, yang dilakukan 2 (dua) bulan sebelum rapat perdana.

2) Yang bersangkutan menyatakan kesediaan tertulis I (satu)

minggu setelah mendapat s urat permintaan tersebut


disertai pernyataan bebas konflik kepentingan.

4 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
3. Komnas Penyusunan Fornas
Komnas terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan , BPOM , asosiasi profesi,
perguruan tinggi dan tenaga ah li .

2. Tahapan Kegiatan Penyusunan Fornas a. Pengusulan


1) Proses penyusunan diawali dengan pengiriman surat
permintaan usulan tertulis dari Ditjen Binfar dan .'\ lkcs
kepada:

1) Rumah Sakit pemerintah dan swasta;

2) Perhimpunan/organisasi profesi dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan


dokter gigi spesialis;

3) Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan Puskesmas;

4)Unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.

2) Obat diusulkan dengan mengisi Formu lir Usula n Obat sebagaimana contoh
Formulir 1 terlampir. Pengisian Formulir tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Penu lisan nama obat dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi terakhir.
Jika tidak ada daJam Farmakope Indonesia, maka digunakan International Non-
proprietary Names (INN)/ nama generik yang diterbitkan WHO. Obat yang s udah lazim
digunakan dan tidak mempunyai nama INN (generik) ditulis dengan nama lazim. Obat
kombinasi dituJiskan masing-masing komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan
masing-masing komponen.

2) Pengusulan obat menyesuaikan dengan kelas terapi di dalam Fornas/ DOEN


edisi terakhir.
e) Bentuk sediaa.1 dan kekuatan dituliskan lengkap sesuai dengan yang
tereantum pada kemasan / leallet obat.
d) PengusuJan harus meneantumkan a lasan pengusulan.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
5
b. Seleksi administratif
Usulan yang telah diterima oleh Sekretariat disel eksi secara administratif.
Usulan yang lolos seleksi administra tif ada lah yang memenuhi persyaratan s
ebagai berikut:

9) Usulan yang diterima hanya yang berasal dari Fasilitas Kesehatan, baik
tingkat pertama maupun rujukan t ingkat lanjutan, perhimpunan / organisasi proresi
dokter, dokter gigi , dokter spesialis dan dokter gigi spesialis , Dinas Kesehatan
Provinsi /Kabupaten/Kota dan unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.

2)Obat yang diusulkan harus disertai data pcndukung dan bukti ilmiah terkini
(evidence based medicine) yang
menunjukkan manraat dan keamanan obat bagi popu las i.

3) Memi li ki ijin edar dan usulan penggunaannya harus sesuai dengan indikasi
ya ng disetujui oleh BPOM .

4) Obat yang d iusulkan tidak termasuk obat tradisiona l dan suplemen makanan.

3. Kompilasi usulan
Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah tanggal batas usulan masuk, Sekretariat
melakukan kompilasi usulan yang telah lulus seleksi administrasi dan
dikelompokkan sesuai dengan kelas terapi

4. Pembahasan Teknis
1) Pembahasan teknis dilakukan bersama Tim Ah li . Usulan obat yang dibahas
adala h yang lulus seleksi administrasi.

2) Dalam pe nyusunan Fornas 20 13, selain dibahas dan

dipertimbangkan usulan obat, juga dilakukan rev iew terhadap seluruh obat
yang sudah tercantum dalam Dartar Obat Esensial Nasional (DOEN) 20 13,
Formularium Jamkesmas Tahun 2013 dan ;)PHO Askes Edisi XXXII.
6 PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
e. Rapat Plena
Pembahasan dilakukan bersama Tim Ahli, perhimpunan/organisas i profesi
dokter dan dokter spesialis, perwakilan rumah sakit, perwakilan Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, perwakilan Puskesmas, dan unit pengeiola
program pengobatan di Kementerian Kesehatan. Hasil rapat pie no adalah
rekomendasi daftar obat yang akan dimuat dalam romas.

f. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:

1) Penyempumaan redaksional draft akhir romas hasil Rapat Pleno oleh Tim
Ahli.

2) Negosiasi d engan industri farmasi terkait :'-:esediaan dan harga, khususnya obat -obat yang
belum tersedia generiknya atau untuk terapi penYakit yang memerlukan biaya tinggi.

3) Penyusunan rancangan final romas. g.

Pengesahan
Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas romas, Menteri Kesehatan Rl
menetapkan F'omas melalui Keputusan Menteri Kesehatan.

2. Kriteria Pemilihan Obat


1.Pe milihan obat dalam F'omas didasarkan atas kriteria sebagai berikut:

a. Memiliki khasiat dan keamanan yang memadai berdasarkan


bukti ilmiah terkini dan sahih.
b . Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling mcnguntungkan
pasien .

3. Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh BPOM .


4. Memiliki rasio manfaat -biaya (benefit -cost ratio) yang tertinggi.
5. Obat tradisional dan suplemen makanan tidak dimasukka n dalam Fomas.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

7
6. Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yan g m e miliki dek terapi yang serupa, pilihan
dtjatuhkan pada obat ya n g memiliki krite ri a berikut:

9) Obat yang sifatnya pa li ng banyak diketa hui berdas a rkan bukti ilmiah ;

2) Sifat farmakokinetik d an farmakodinamik ya n g diketahui


paling menguntungkan; 3 )
Stabilitasnya le bih baik; 4)
Mudah diperol eh.
g . Obat jadi kombina si tctap, harus memenuhi kriterin h<Tiku t :

1) Obat hanya bermanfaat bagi penderita jika dibc okan dalam bentu k
kombinasi tetap;

2)Kombina si teta p harus menunjukkan khasiat dan keamanan


yang lebih tinggi daripada masing-masing kompon e n ;
3 ) Perbandingan dosis komponen kombina s i tetap merupakan perbandingan
yan g tepat untuk sebagian besar pasien yang memerlukan kombinas i te rs
ebut;

4) Kombina s i tetap haru s m e ningkatkan ras io manfaat-biaya


(benefit- cost ratio); dan

5) Untuk antibiotik, kombinasi teta p harus dapat m e ncegah ata u mengurang i

terj ad inya resiste n s i a tau efek m er ugi kan la innya.

2. Petunjuk Tingkat Pembuktian dan Rekomendas i


Tingkat pembuktian dan re kom endasi dida sarka n pada hal -hal berikut:

8 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
Tabel 1. Tingkat Pembuktian (Statements of Evidence)
..

Tiqllat Beatulr baktl iImIah


Pemlnakti8a

IBukti
~- . --~ .-.-- ..

ilmiah diperoleh dari meta analysis atau

J systematic review terhadap uji klinik acak


Ja terkendali tersamar ganda dengan pembanding.

Bukti ilmiah diperoleh dari sekurang-kurangnya


Ib satu uji klinik acak terkendali, tersamar ganda
dengan pembanding.
Bukti ilmiah diperoleh sekurang-kurangnya dari
Oa
satu uji klinik tanpa pengacakan.
Bukti i1miah diperoleh dari sekurang-kurangnya
Db satu studi kuasi-eksperimental yang dirancang
_gen.san ~~!!{. I
Bukti ilmiah diperoleh dari studi observasional
yang dirancang dengan baik, seperti studi
m komparatif, studi korelasi , kasus-kontrol, kohort, I
dan/atau studi kasus.
opini
Pendapat yang diperoleh dari laporan atau
IV Komite Ahli danJatau pengalaman klinik dari
pakar.

3. Revisl Fornas
Pelaksanaan revisi Fornas s e bagai upaya dalam melakukan peninjauan Fornas
dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun sekali. Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan
dengan kemajuan i1mu pengetahuan, tetapi juga untuk memberikan ruang perbaikan
terhadap isi Fornas, meningkatkan kepraktisan dalam penggunaan dan penyerahan obat
kepada pasien yang disesuaikan dengan kompetensi tenaga kesehatan dan tingkat
fasilitas kesehatan yang ada. Penyempurnaan Fornas dilakukan secara berkala. Usulan
materi disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan,
Kementerian Kesehatan dengan mengisi Formulir Usulan Obat sebagaimana contoh
Formulir 1 terlampir. Proses revisi Fornas mengikuti alur yang telah disebutkan di atas,
direkomendasikan oleh Komnas Penyusunan Fornas, dan disahkan oleh Menteri
Kesehatan.

PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL 9
Skema 1. Alur Proses Penyusunan Fornas

4. Sistematika Penulisan Fornas


1. Ketentuan Umum

Fornas mencakup obat hasil evaluasi DOEN. Formularium Jamkesmas, DPHO PT.
ASKES (Persero) serta obat baru yang direkomendasikan oleh Komite NasionaJ
Penyusunan Fornas.

Adapun ketentuan umum Fornas adalah sebagai berikut:

1. Sistematika penggolongan nama obat didasarkan pada 29 kelas terapi, 93 sub


kelas terapi, 33 sub sub kelas tem pi, 15 sub sub sub kelas terapi, nama generik obat,
sediaan/kekuatan, restriksi, dan tingkat fasilitas kesehatan.

2. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama obat dan dituliskan
sesuai Farmakope Indonesia edisi tc ra khir. Jika tidak ada daJam Farmakope Indonesia,
maka digu n akan
International Non-proprietary Names (lNN)/ nama ge n e rik yang diterbitkan
WHO. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempuny a i n a ma INN
(generik) c1it u lis c1 c n ga n

10 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
nama lazim. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama INN (generik)
diberi nama yang disepakati sebagai nama genedk untuk kombinasi dan
dituliskan masing-masing komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan
masing masing komponen. Untuk beberapa hal ya ng dianggap perlu nama
sinonim. ditu liskan di antara tanda kurung.

3.Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas terapi . subkelas atau sub-
subkelas terapi sesuai indikasi medis. Satu jenis obat dapat dipergunakan dalam
beberapa bcntuk sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari l)("iJerapa jenis
kekuatan.

4. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 1 adalah obat yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan primer.

5. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 2 adalah obat yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan sekunder.

6. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 3 adalah obat yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan tersier.

2. Pengertian dan Singkatan


1. Pengertian
9) Fornas adalah:

Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilita s


pelayanan kesehatan sebagai acua n dalam
pelaksanaan JKN.

2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi. jumlah dan lama
pemakaian obat untuk tiap
kasusJepisode. kewenangan pe nulis resep . serta kondisi lain yang harus
dipenuhi agar obat d apat diresepkan dengan baik dan benar.

3) Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut
dalam bentuk seperti yang akan digu nakan.

4) Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam sediaan obat jadi.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL 11
5) e-catalogue adalah sistem info rm asi elektroni k yang
memu at daftar, jenis , spesifikasi teknis dan harga barang tertentu dari
berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.

6) e-purchasing adalah tata eara pembelian Barang/Jasa melaJui sistem e-

cataloguc.
7) Program Rujuk Balik merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepa
ela penderita penyakit kronis dengan kondisi stabi l d a n masih m
emerJukan pengobatan atau asuhan keperawata n jangka panjang yang
elilaksanakan eli fasilitas kesehatan tingkat pertama at as rekomendasi /
rujukan dari dokter s pesiali s / su b s pesialis

yang m~rawat.

8) Kondisi terkontrol/stabiJ ada lah suatu kondisi dimana penderita penyakit


kronis be rdasarkan diagnosis mempunyai pa rameter - parameter yang stabil
sesu ai ta to laksana penyakit kronis dan ditetapkan oleh dokter spesialis/sub
spesialis.

9) Obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama
dan diresepkan oleh dokt,," spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat
Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi e fek
samping akibat obat utama.
J0) Surat Rujuk Balik (SRB) adalah surat yang diberikan oleh F'askes Rujukan
Tingkal Lanjutan untuk m e rujuk hcdik pescrta ke Faskes TingJ<at
Pertama daJam mn g ka meJanju t l<an pemeriksaan dan pengobatan
pesenn dengan penyakit kronis dalam kondisi terkontrol dan stabi!.

b. Singkatan
Singkatan yang ada dalam Fomas dapa t berupa bahasa Indonesia maupun
singkatan khusus seperti yang lazim digunakan .

12 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARtUM
NASIONAL
BAB III

PENGELOLAAN OBAT FORNAS

1. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas


Penyediaan obat dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut: I. Penyediaan

obat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

a. Puskesmas

Penyedia obat Puskesmas berpedoman kepada Forn as dapat dilaksanakan oleh


Sa tuan Kerj a Perangkat Daera h (SKPD) Dinas Kesehatan me lalui e-
purchasing berdasarkan e -catalogue.

b. Klinik

Penyediaan obat di klinik be rpedoman kepada Fomas ya n g dilaksanakan oleh


Instalasi Farmasi yan g a da di klinik . Ji ka klinik tidak memiliki apoteker, maka
pelayanan kefarmasian dilakukan oleh Apotek J ejaring .

c. Praktik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis layanan
prime r

Penyediaan obat untuk praktek dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter
gigi spesialis layana n primer mengacu kepada Fomas yang dilaksanakan ole h
apotek sebagai jejaring pelayanan kesehatan. Mekanisme pe n gadaan oleh
apotek dapat melalui e-purchasing be rdasarkan e-ca talogue.

2. Penyed ia obat di Fasili tas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan/FKRTL (Fasilitas


kesehatan tingkat kedua dan ketiga) Untuk pelayanan kesehatan sekunder (fas ilitas
kesehatan tingkat kedua) dan tersie r (fas ilitas kesehatan tin gka t ketiga) di Rumah
Sakit , penyediaan o bat dilaksanakan oleh Instalas i Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
melal ui e-catalogue . Dalam penyediaan obat, acuan yang dipakai adalah Fomas
dan mekanisme pengadaannya melalui e-purchasing berdasarkan e-catalogue.

PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL 13
3. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak terdapat dalam Katalog Elektronik (e -catalogue)
obat, proses pengadaan dapat mengikuti metode lainnya sebagaimana diatur dalam Peraturan
Perundang undangan yang berlaku .

4. Dalam hal pengadaan obat melalui e-purchashing berdasarkan catalog elektronik Ie-
catalogue) sebagaimana dimaksud butir 1 (satu) dan 2 (dua) mengalami kendala operasional
dalam aplikasi, pembelian dapat dilaksanakan secara manual. Pembelian manual
dilaksanakan secara langs un g kepada lndustri Farmasi yang tercantum dalam Katalog
Elektronik (e-catalogue).

2. Penggunaan Obat di Luar Fornas


Pada pelaksanaan pelaya nan kesehatan, penggunaan obat
disesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai d engan ketentuan
yang berlaku. Apabila dalam pemberian pe\"yanan kesehatan , pasien membutuhkan obat
ya ng belum tercantum di Fornas , maka hal ini dapat diberikan dengan ketentuan sebaga
i berikut:

Penggunaan obat diluar Fornas di PKTP dapat digunakan apabila sesuai dengan
indikasi medis dan sesuai dengan standar pelayanan kedokteran dengan biaya obat
yang sudah termasuk dalam kapitasi dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.

Untuk pengadaan obat di Puskesmas mengacu pada Fornas, apabila di butuhkan


dapat dilakukan pengadaan obat diluar Fornas sesuai dengan indikasi medis dan
sesuai pelayanan kedokteran setela h mendapat persetujuan dari Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota.

2. Penggunaan obat di luar Fornas di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat


rekolTlcndasi dari Ketua Komite Farmasi dan Tempi (KPT) d e ngn n persetujuan
Komite Med ik dan Kepala / Direktur Rumah Sakit. Pengajuan permohonan
penggunaan obat di luar Fornas dilakukan dengan men gisi Formulir Permintaan
Khll!'lIS Obat di luar Fornas sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir.
14 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
Pengajuan permohonan penggunaan obat di luar Fornas dilakukan
dengan langkah - langkah sebagai berikut:

(1) Dokter yang hendak meresepkan obat di luar Fornas harus mengisi Formulir
Permintaan Khusus Oba t di luar Fornas sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir .

(2) Formulir terse but d iserahkan kepada KIT untuk dilakukan pengkajian obat ,

baik secara farmakologi maupun farmakoekonomi .

(3) Setelah proses kajian obat sele sai, maka KIT akan memberikan catatan
rekomendasi pada formulir tersebut dan menyerahkan
ke Komite Medik dan Dire ktur Rumah S a kit.

(4) Formulir dengan rekomendasi dari KIT diserahkan kepada Komite Medik dan

Direktur Rumah Sakit untuk meminta persetujuan.

(5) Setelah mendapat persetujua n dari Komite Medik dan Direktur


Rumah Sakit, obat dapat diserahkan ke pasien.

(6) Biaya obat yang diusulkan sudah terma suk paket INA-eBGs dan tidak
ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan serta pasien

Skema 2. Alur Pengajuan Obat diluar Fornas

Pengka)la n obat bail< seears.


L-P___~~ol_og_i m.upun p~m~~ko_____nomi~

Pcngisian Formu lir


PermintaRn oleh Fannasi dan Terapi
r
Dokter yang hendak Komite
m ercscpknn
1 Rekomr nda"

Proses
penguJuan Komite Medik dan Dircktur RS
bcrhentl

PEOOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL 15
C. Pelayanan Obat
1.

Pclayanan Obat di Fasilitas Kese h a lan


Tingkat pertam a (Faskes Tk. I).

2. Pelayan a n Obat di Fasilitas Kesehal a ll


Rujuka n Tingkat Lanjutan (Faskes Tk .
2 dan 3).

1. mas: Ruang farmasi atau


Tingka t Pertama bekerjasama dengan Apolek Jejarin g.

2. Klinik : Instalas i Farmasi/ Apotek


Jejru·ing.

3 . RS Kelas D Pratama : Inslalasi


Farmasi/ Apotek J ejaring.

4. Praktek Dokter dan Dokte r gigi :


Apotek Jejaring.

5. Untu k daerah terpencil pelayanan


kefarmasian dilakukan oleh Apotcker
di Puskesmas atau Puskcsmas yang
disupervisi oleh Instalasi Farma s i
Kab/Kola (IFK).

6. Apoteker di IFK dan Din as Keseh ata n


bertugas untuk mensupervisi
pelayanan kefarmasian dan
penge lolaan obat di Puskes m as di
wilayah kerjanya.

Klinik Utama, Praktek d okter spesialis, dokter


gigi spesialis, RS Tipe A, B, C dan D: Instalasi
Farmasi Rum"h Sakit (lFR S ) dan atau Apote k
Jejaring.

1. Fasilitas Kesehatan Tingkal Pertam s: Kapitasi.

2. Fasilitas Kese hata n Rujukan: Paket INA · eBGs.

3 . Obat Kronis dan Obat Sitotoksik


_________ ~__'___"'_kan secara terpisah sesu ai
16 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
4. Program Rujuk Balik: ditagihkan secara terpisah
sesuai ke tentuan yang berlaku.

1. Berdasarkan Rekomendasi dari Ketua KFT dengan Persetujuan


Komite Medik dan Kepala/Dire ktur Rumah Saki t.

2. Biaya sudah termasuk paket INA C BG's dan tidak ditagihkan


tcrpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak bolch diminta urun biaya.

2. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik IPRB)


Peserta yang berhak mempe roleh obat PRB adaJah peserta dengan
d iagnosa penyakit kronis ya ng telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh dokter s pesialis/sub spesial is dan telah
mendaftarkan diri untuk menjad i peserta PRB di Pojok PRB,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapka n ole h BPJS Kesehatan ,
serta membawa ke lengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik
(SRB), Resep Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), lcl cntitas
Peserta dan Buku Kontrol PRB .
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL 17
Ketentuan Obat PRB

No Ketentuan QOOt PRB

1. Pemberi Layanan l a , Resep


" Dalam penuli s an resep hanya do kt e r s pesialis/ dokter sub
spesialis /y ang herha k mere s e pkan obat PRB dan
merubah rc se p obat utama,

2 ,Obat

10) Pclayanan obat PRB diberikeo oleh ru a n g


farmasi Pus kesmas d a n Apotek a la u Instalasi Farm a
si Klinik I'ra ta ma ya n g

2) Dalam hal ruang farm a Si, Puskes mas belum I dapat melakukan pelaw '_n a n o b"t
PRB ,
maka obatnya disediakan olch Apotck ya n g bekerja sama dengan BPJ
bekerjasamadenganBPJSKesehman,
S Keseha lnn ,
O ba t Obat dibe rik a n untuk Diabetes Me litus , I
Hipe rtc nsi , Jantung, Asma, Penyakit Paru I
Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gan ggu a n
ke sehata n jiwa kr~nik, Stroke, S indroma
Sistemik Lupus Eritem a tosus (SLE) sesuai
ketetapan Menteri Kesc hatan,

3. Ac uan Daftar I a, Obat -oba t yang diresep ka n aleh do kte r


Obat spesialis /dokter sub spesialis/di PKRTL
untuk PRB harus s esuai dengan obat ruj uk
balik yang tercantum dalam Parna s,
b, Oba t tambahan sesuai Dafta r Oba t For nas
yang berlaku,
c, Untuk jumlah maksimal oba t ya n g da pa t I
dibe rik nn m c ngikuti d a ft a r pe resepnn
maksimal yang telah diteta pka n ,
1:,'4'::"'".-+"::p:e--n-y-e-d:7ia- a -n- O=b--at--t--0::7bat; PR B s eperti yang lerc,~ntum d a la m Fa rn a s
r' PRB tcrs edia di Apatek J eja ring atau Ins ta lasi
Fa rmasi ;'KTP,
1c5, Pembiayaan aba t cL 8iaya Obat PRB yan g dita gihka n k'pa da
PRB BPJS Ke s chatan men gaell p,Cld o h a rga <lasa r
abat sesuai e-cata!ogw: dit a mhEl h hi aya I
pelaya nan kefannasian ,
b, Penagihan Obat PRB
Klaim abat PRB ditagihkan s eca ra In pisah I

18 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
Ket
ent
uan
Oba
t
PR
No Uraian B

oleh Apotekjlnstalasi Farmasi kepada BPJS Kesehatan


sesuai dengan ketentuanjprosedur klaim yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.

6. Ketentuan La;n a. Mekanisme prosedur PRB dilakukan sesuai


dengan peraturan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

2. Hal - hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan verikasi resep obat oleh
petugas farmas; adalah:

1) Pastikan diagnosis penyakit yang dirujuk balik masuk dalam ruang


lingkup PRB.

2) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan dengan resep oba t.

3) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan dengan daftar obat Fornas


untuk PRB yang berlaku dan ketentuan lain yang beriaku .

Tabel 2. Daftar Obat Fornas untuk Program Rujuk Balik JKN

PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL 19
SUB KELASTERAPI/NAMA
KELAS
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI j
PENGGUNAAN
2. Lab SR 60 rng --- ---
Tl tCl b 80 Ing - .
4 ~on - -
I la b 30 rng -
5 glirnepirid
I. l ab I rn g --- - -

_~~ tab 2 m g
3. lab 3 mg
4. I tab 4 mg
6 gli pizi d
I. I lab 5 m g
2. Jtab 10 mg - -- --
7 m etfo rmin
I . 1 tab 500 mg

2. 1 tab 850 mg
16.2.2 Antidiabetes ~~renteral

1 human insulin :

1) Untuk diabetes melitus tipe 1 hams dimulai dengan huma!l insulin._


2) Wanita hamil yang memerlukan insulin m aka hams
menggunakan hUman insulin.
1. short actinq
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
p enfill cartridge)
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
I diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
2. intermediate acting
inj 100 Ul /mL (kcmasan vial, cartridge disposible,

I penfill cartridge)
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
3. mix in s ulin
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible, pennll ca
rtridqeL
2 analog insulin :
11. ~dacting
Il1j 100 UI /mL (kcmasan vIal, cartndge dlSposlble, penfill
cartrid e
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes
melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

2 ~.act'in9.
Il1j 100 UI/mL (kcm"san vial, cartridge disposibl
I penfill cartridge) -
20 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAA
N
Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
-
3. mix insulin
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge)

-----------------------------
, -. .. - '1!;~yt_ -~
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi hams didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mula!
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terba!k.

1 amlodipin
I. I tab 5 mg
2 . I tab 10 mg
2 atenolol
I. I tab 50 mg 2 . I tab
100 mg
3 bisopro101
Hanva untuk kasus h!pertensi.
9. I tab 5 mg
4 diltiazem
9.I tab 30 mg
2. I kaps SR 100 mg
3. I kaps SR 200 mg
5 doksazosin
9. I tab 1 mg
2. I tab 2 '!!!L
6 hidroklorotiazid
1. I tab 25 mg
7 imidapril
9. I tab 5 mg
2. I tab 10 mg
8 irbesartan
Untuk hipertensi yang !ntolerans! terhadap ACE inhibitor.

9. I tab 150 mg
2. I tab 300 mg
9 kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

9. I tab 8 mg
2. I tab 16 mg
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
21
SUB- KELAS TERAPliNAMA
::;::1 GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
~ __~__~____~~ _________PENGGUNAA~N~______________
10

11
Untuk hi~Etensi beratp~da kasus rawat in.a
I. ta b 0,15 mg

lisino ril
1. tab5 ~
2. I Lab l OmB
1--__.,.-::-__-+-""3. I "b 2 0 nU't
13 m e tild9.E.a _. _______________
Selektir untuk wan ita hamil.
1. la b sa l 250 mg ___
14 J1 ire~ipin _.
I. ka ps 1Q.!11li _
.-;::--I-'"=;a:.n,!;ya:: untuk preeklaml'sia dan tokolitik.
2 tab S-R 2ci-;;:;g----- .. ------
la b SR JO mIL..
3. _______
15 perindop rilarginin
1,-. lnh .'~_mg
16 p ro ra no lo l
I. ta b 10 mg.
17 ranl l Jril
l ' l l; b 25 m~
2. tab_5 mg
---I
3. ~lcth 10 mg
18 telm isartan
Untuk hipertensi yang intolera'nsi terhadap ACE
inhibitor.
1. t b 40 m
2 . t b 80 mg -
19 villsnr t:1n

linhrtor.
Untuk hlpertensi yang intoleransi terhadap ACE

1. la b 80 m §;...
2 . ta b 160 109

20 vc r.qpBmil
1 . I ta b 80 n.:>g,_________________
2 . t a l> 240 m

17. OBAT KARD=IOVASc:.;~~=KUL.=-=::.E::=:R..::...._______________________


17.1 ANTIANGINA - --
- --
--
-1
ate nolnl
J
22 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULAR IU M
NASIONAL
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
GENERlK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
2 I dilt i,azem Hel
I I. t.a b 30 mg
3 gl iseril trin itrat
I. ~tab sublin~5 mg
2. I bps SR 2,5 m g
3. I kaps SR 5 mg - -
4 iR.2S~ini trat
I.
tab 5 mg
2. I tab 10 mg
17.2 ANTlARlTMlA

I I-~iodaron - -
I . ta b 200 m g
2 c!igoksin
l. l~~bo25 mg
3 propranolol
I. tab .10 mg
I Untuk kasus·kasus dengan gange:uan tiroid.
4 verapamil
--- --- - -
Untuk aritmia sUl>raventrikuler.
I. tab 8 0 mg
,..!1:;l ANTIHIPERTENSI
I I ramipril
I I. tab 2,5 mg
~ ANTlAGREGASI. ~LATELET
I asam asetilsa.lisilat (asetosa.ll
1. tab 80 mg
2 . tab 100 mg
2 r-~~~ idogrel
Hanya die:unakan untuk pemasangan sten j antune:.
Saat akan dllakukan tindakan PTCA dlberlkan 4·8 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderlta recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
~ase (PADI. .. ..__
Pasien yang menderita slndrom koroner akut : NON
STEMI (unstable anainal dan STEMI.
Hatl·hatl Interaksi obat pada pasie n yang men ggunaka.n
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
9. I tab 75 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
I bisoproloi
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fun sl
ventrikular sistolik vane: sudah terkoml>ensasi.
1. tab 2,5 mg
2 . tab 5 mg
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL 23

r-- SUB KELAS TERAPI/NAMA


KELAS
GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
~

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial flbrllasi atau sinus


takikardia.
3

4 ka~~~~ ___
I.
2.

I
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6 25 m g

6
1. I tab 2 5 mg
spiro noluk ton
I
7 r~ril
I J. !tab 5 mg
2. tab 10 mg

2~. OBAT u!\tu.k S~~RA!'l NAPAS


26.1 ANTIASMA
1 am r Ofilin
r-:--- -

I. tab 150 mg
2. tab 2 0 0 mg -
1-- 2 - budesonid
I. serb ih 100 meg/ dosi s ----
Tidak untuk serangan asma akut .

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.


2.ih 2 00 meg/dos ls
Harus melaDlpirkan hasil peDleriksaan spirometri.
3 budeson id - for m oterol (fixe d combina tion)
J. ih 80/4 .5 meg
Untuk ruDlatan teral>i asma pada pasien usia >6
tahun.
Harus melampirkan h asil pemeriksaan spirometri.
2. ih 160/4!5 meg
al Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6
tahun.
bl Terapi simptomatik pada pas/en denga n PPOK

berat.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
4 deksametason
I. tab 0 5 mg___
5 fe noterol HBr
I Hanya untu~ ser~ngan asma akut.

24 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
SUB KELAS TERAPljNAMA
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
9. I aerosol 100 m eg/ puff
2. I cairan ih 0 1%
6 ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exaeerbasi akut. Tidak untuk
'ane:ka pan·ane:.
l. ih 20 meg/puff

7 metilprednisolon
9. tab 4 mg

2. tab 8 mg

3. tab 16 mg

8 salbutamol
l. tab 2 mg
2. tab 4 mg

3. lar ih 0 5 %
4. s ir 2 mg/5 mL

5. aerosol 100 m eg
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme
yang menyertai PPOK, SOPT ISindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
Harus melam~irkan hasil pe meriksaan spirornetri.
6. serb ih 200 meg/ kaps + rotaha ler

9 teofi lin
I. tab 100 mg 2 . tab
150 mg
3 . tab SR 300 mg
10 terbutalin

12. tab 2 5 mg
2 . serb ih 0 ,50 mg/ d ose
11 kom binasi:
a . salmeterol 125 m eg
b . flutikas on 150 meg
propiona t
Tidak diberlkan pada kasus aama akut .
l. ih 50 meg/ puff
12 kombinasi :
a. salmeterol 15 0 meg
b. flutikason 1 100 meg
propionat
Tidak diberikan pada kaaua aarna akut .
I. ih 100 meg/ puff
13 kombinasi ;
a . salmeterol 150 meg
b. flutikason 1250 meg
propiona t
Tidak diberikan pada kaaus a8ma akut.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL


25
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
1. ih 2 50 me~r
26.2 ANTITUSIF
[ ko_c!£i;' __
I. .Jab 10 rn~
2 . . ta b 15 m g

3. tn b 20 m g
....26 .3 EKSPEKTORAN
n- a sel"il si ste in

~OBAT untuk SALURAN NAPAS:-:--,=-=====-==-===-_ _ _ ---t


~4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS ~
I i rarrop~' m hro mld" ~
Untuk..l!asien PPOK denga~xacerbasi akut.
Tidak untuk iangka-'pa~ang.
1. ih 20 ~1("g/ puff
2 tiotropium ... ____ _ _ _ ._
Satu aket berisi 30 tablet dan 1 h andihaller .
I. 18 m e ,. h a ndiha lle r
2.

fel11l0in Na
1. ~ps 50 m g
2. ka }s 100 mg

2 feno bn rbit,,1

1 .--,--' ~Q.10~
,----_+.2=. - tab 100 mg
3 k a rb'J.maz<::Q1O

1 tab 200 m

2 . sirl OOmyJ S rnL

4 val proat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
~~).
1. ta b s a l _ 50 I11g
2. lab sal 500 mg
3. lab SR 250 m g
4 . :ah SR 500 fl}g

5. sir 250 m 5 mL

~ 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

I tas~m m efpnR m Rt
I !<.'!P_s ~5Q.112£
2 knps 500 l1]g _

26 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARtU M


NAS IONAL
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
2 ibuprofen
I , I tab 200 mg 1
2, tab 400 mg
3. s ir 100 mgL 5 mL
4 , I sir 200 mgj5 mL
~3 rE:~Var diklofenak
-
\. tab 25 mg
2, tab 50 mg
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
PALIATIF
8.2 IMUNOSUPRESAN
I hidroksi kJorokuin
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus
eritematosus.
I. tab 200 mg
-
2, tab 400 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
9 metilprednisolon

1. tab 4 mg
2,
ta b 8 rng
tab 16 mg
2
3,
prednison
--- -
1. I tab 5 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
9 kalsium karbonat
1. tab 500 mg

2 kolekalsiferol (vitamin D3)


Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan
pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium
ion 1 1-2 5 mmol.
I. kaps lunak 0 25 meg
2, kaps lunak 0 .5 meg

23.PSIKOF~
23.4 ANTIPSIKOSIS
9 haloperidol
I. tab 0 5 mg
2. tab 1,5 mg

3 . tab 2 mg
4 . tab 5 mE
2 kJorpromazin
I. tab sal 100 mg
3 risperidon
a) Monoterapi schizophrenia.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 27


l
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
'I Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
b) tidak memberikan re s pon dengan pemberian
lithium atau valproat.,
I. tu b sal I mg
2. tabsat2~m~gL----
3. i ta b 3 mg ---------~
4 trifluo~ ra z in ----- ----
l. ]
tab sal 5 mg
t-------
OBAT UNTUK PENYAKlT STROKE
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.4-Ai;~TIAGREGASI PLATELET
1 asam a setilsalL'lllatJ9 sP tosall
~

;fr: b 80 mg 2 . tab
100 mg

kl o pidogre l
Hanya digunakan untuk ~emasangan sten jantun.&- ._ Saat akan
dilakukan tindakan PTCA diberikan 4 ·8 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Paslen yang mendenta recent myocardIal tnfarctlon, ischaemic stroke
atau established Peripheral Arterial Disease [PAD) .

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON


STEMI lunstabl~ anginaL d a n STEMI.
Hati- ilati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat
golonen proton pump inhibitor (PPIJ.
l. tab 75 mg ,-
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
I asam asetils al isila t lase tos a l)
J. ta b 80 mg 2 . I
tab 100 mg

-
2 s imvas tati n Sebagai terapi tambahan terhadap tera pi diet p ada "'pasien
I:!.iperli idemia dengan:
1) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK.
bl kadar LDL> 100 mg/dL untuk pasien PJK.

3) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes


melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan s etiap 6 bulan .
I.
2.
tab sal ]0 mg
ta b sal 20 mg
--
-'

28 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL


SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS
GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
TERAPI
PENGGUNAAN
J! 9 VlTAMIN dan MINERAL --
1 l'iridoksin (v ita min B6)
1. ~ 10mg
-2 -
2 . . ta b 2 ;5 m R _
siano ko ba la m in (vit..ai0in B 121
-
--
I. I tab 50 ~
3 .ti<l01inJvitamiQ. 13 1)
1. Ttab 50 m g

3.Pelayanan Obat Kronis

Pelayanan obat diberi k~n mel a lui ins talusi


farmasi di FKRTL at a u apotek yang hck e rJ a sama
dengan BPJS Kese h a tan.
Gbat yang diberikan untuk penyakit kronis yan g
belum dirujuk balik dan penyakil kroni s lain I
yang menjadi ke wcnangan FKRTL.

Aeuan Oaftar 2. Oa ftar obat yang diberikan sesuai c1e n gclI1 I


Gbat yang tereantum dalam Fornas.
3. Untuk Jumlah makslmaJ obat yon g dapo l
diberikan m e ngikuti dafta r pe resepan
maksimal yang leloh ditetapkan ole h BPJS
Kesehatan.
Penyed ia a n G bat G bat penyakit kronis di FKRT L deberik a n
maksimum untuk 1 (s a tu) bulan s esuai indikasi
mcdis, dengan kelenluan sebagai berikul: I
1. Gbal diberikan sebagai bagian dari Paket INA-CBG's, dan diberikan minimal 7
(tujuh) hari.

2. Bila sesuai indikasi medis diperlukon tambaha n hari pengoba tan , obat d il;e
rika n
tcrpisah diluar paket INA-CBG 'S d a n harus tereantum
pada Fornas, de. ngan pemberian I maksima! 23 (dua
puluh tiga) hari.
PEDO MAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 29
No Uratnn Ketentuan Obat PRB
5. Pemb w ya an obat a. 8iays obal yang ditagihkan okh Insta la si
Farmas i di FKRTL atau Apotek yang
be kerj asama dengan SPJS Kesehatan .
b . Siaya obat yang ditagihka n oleh In s t'a lasi
r a rmasi eli FKRTL atau Apotek m engae u
pada harga dasar obat sesuai ('-catalogue
ditambah biaya pelayan a n kc farm asian

4. Pelayanan Obat Program Pemerintah


a. Pelayanan Kese h a ta n bagi peserta penderita Hl V / AIDS ,

Tuberkulosa (TO), m ala ria, kusta, korban n a rk otika va n g


m merlukan rehabilit <tsi medis dan penyak it la in yang
ditctapka n oleh Menteri. dimana pelayanannya dilakuka n di

FKRTL teta p dapat dikl a imkan sesua i ta rif INA- e BGs,


scd: tn g knn o ba tnya m e nggu n a kan obat prog ra m .

2.Penyaki l yan g p~"'ymwJ) obatnya men ggu nakan obat program pemerintnh seperti penyakit
HIV / AIDS, Tu be rk ulosa ITS), malaria. kusta , ko rban n'J)'ko t ika yan g m emul ukan
reha bili tas i medis dan penyakit l''l in yan g ditetapk a .C1 ole h Men le ri, di n tur secara
tt·rse ndiri .

3. Obat un tuk pt'!:lyanan n.!m aran m elaJon merupakan ob,.,


progra m pt'lllt.'ri n u-Ih van g ditan ggung o [("'h peIl'l~rir~\;lh

u iJn/ a tau pr l1wr in tnh {'lacTa!:.

d. Penyed iaan

Dl sl ribusi ob.-:u progTam TIl el;:{ lui D jn8 K<:'sl.tha ta n Pn)\'ln ::;i ,

I<:u 111 <:1hSaki! uit unjll k j ln s alas; Fannasi

K" iJu pa ten j Kota .


Oha\ u ntuk peiuv" n oll rU nl a WJ1 m e tadun dopat di pcrokh di
F'KTP tf'rtent u ya ng d illi njuk sc baga i in stitus i PI rl erinl;\ w'l.iib
lapnr .

30 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NAStONAL
5. Pelayanan Obat Hemofilia, Onkologi dan Thalasemia
1. Pemberian Obat Hemofilia
Pemberian Obat Hemofilia dilakukan dengan ketentuan sebaga i berikut:

1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat-3,

2)Fasilitas kesehatan tingkat-2 dapat memberikan obat dengan mempertimbangkan


kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan,

3)Peresepan obat sesuai dengan protokol terapi dari dokter spesialis/sub spesialis yang
merawat peserta pad a fasilitas kesehatan tingkat-2 dengan mengacu pad a rekomendasi
pengobatan sebe lumnya dari dokter spesialis pada fasilitas kesehatan tingkat -3,

2. Pemberian Obat Onkologi


Pemberian Obat Onkologi dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat -3,

2)Fa s ilitas kesehatan tingkat-2 dapat memberikan obat kemoterapi dengan


mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetens i sumber daya
manusia kesehatan,

3) Harus memperhatikan hal - hal sebagai berikut:

1) Peresepan obat a nti kanker hanya boleh dilakukan oleh


Dokter Ahli Onkologi/Spesialis KonsuItan Bidang Onkologi dan harus
dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat dan telah
disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat
goserelin asetat dan leuprore lin asetat untuk terap: endometriosis dapat
diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi,

2) Untuk Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkoiogi/Spesiaiis


Konsultan Bidang Onkologi, maka peresepan obat anti kanker dapat diberikan oieh
dokter

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL


31
tersebut d e ngan Pt;""'t llj lli'ln Till1 O n>''''''gi (Co l1 ('I ·, 1 Trill""
Board).
c) Untuk Rumsh S;Ji<i l yang t idsk m c mrliki Do kl (' " ·\hli O nk ol()gl /
SpL'~ialis Kon s ultan l1 id ilng Ollkologi. It,al{;.. keptltusan p" res epa n pe
rtama ()bal a llti klllke r 1r.. 1 IS dilakukan oleh Rumah S akit ya ng
memiliki Dokle,- r\hl! Onko logi/Spesiali s Konsu ltan Bidang Onkologi.
Peresepan sela nj utnya dapa! diberikan o leh dok ler s pcs i,t1i s di Rum
a h Saki! terscbut sesu a i rekomendas i dEl n p erse tujtlan Tim Onko
logi (Canc<,,-/ Tu mor B oard).

4) Peng;1juan kla im p "cla pemberinll " hell ke n otC'fClPI "erlahr sestlai


dcngi.ln tarif cla s a r JNA-CBG'~ ditnrn lwh I.ol'il o hnl ke m o terapi yang j enis nya
scsu a i d enga n l'ol'll[l ,. d a ll besarannya sesual dengan e -catalogue.

5) Untuk Jl lmlah m nksimal obat ya ng dapat dib( rikiln m c ngikuti daftal'

peresepan maksi mal yang !<'Ia h ditetapkan.

3. Pemberian Obat Thalassemia


Pem be ri a n oba! th a lasse mia dilaku kll l de nga n k letlLu>t 1l
sebaga i berikut:
I) Pembe rian obat dil akuka n di fas ilil ;·" kesehalan t!ng k<'1 .\.
2) Fas ili tas keseha tan t ingkal- 2 d a pa! m e rn bcrd« l11 "bat
t ha lasse mia den g' 1\ mempenimb'lllgkan kf'nl..' 1I1fJl ra n
fasilitas kesehatan dan ko mpe te nsi s m n bc r ddV;] mdtlusi
kcs(' hatan.

3)Apabila hendak dilakuk a n di ",~kcs ItIl,.(k itl- 2 muka peresc pan obat yan g clibe
rikan haru!..i sesl!u i den~all protokoJ terapi dari dokte r spcsi8 li s/s ub spesi:. Ii'l "Rng
nwra wat

4) Peserta pada fas ilitas kes(' h a tan ti n )<k,1I -2 (knga n m enga (' u pad a
rekomend us i pcngoba tan scb<'!u mnya dnri d rlkl.c r spesialis pada fasili tas kese
ha tan t ing ka t :l .

5) Dabnl kondisi tertenlll pe mbe rian olxl! ti wlassl'llllu du pac di la kukan di


pe laya na n rawat jala n _
32 PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARI UM NASIONAL
4. Peresepan Obat
Peresepan obat di fasilitas kesehatan didasarkan pada daftar obat yang terdapat dalam
Fornas sesuai indikasi medis dengan ketentuan peresepan sebagai berikut:

10. Apabila resep yang dituliskan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter
gigi spesialis adalah obat bernama dagang namun tersedia produk dengan nama generik
(INN), maka petugas ApotekjInstalasi Farmasi dapat langsung mengganti obat tersebut (auto
switching) dengan produk dengan nama generik (INN).

2. Obat yang dapat diresepkan FKTP adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan
dasar dan diberi tanda eek (--J) pada kolom "FASILITAS KESEHATAN TK J".

3. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat kedua adalah obat yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan sekunder dan diberi tanda eek (,i) pada kolom "FASlLITAS
KESEHATAN TK 2".

4. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat ketiga adalah obat yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan tersier dan diberi tanda eek (--J) pada kolom "FASILITAS
KESEHATAN TK 3".

5. Obat diberikan sesuai dengan restriksi penggunaan yang tereantum dalam Fornas yang
merupakan batasan terkait dengan:

1. Pembatasan Indikasi.
2. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasusjepisode.
e. Kewenangan penulis resep.

4. Perlunya pemantauan terhadap kemungkjnan timbulnya efek samping.

5. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu.


6. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis.
7. Perlunya pechatian terhadap sifatj eara kerja obat.
8. Perlunya eara atau perlakuan khusus.
1. Perlunya fasilitas tertentu.
j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL


33
6 . Pe res e pa n m a ks im a l

Pt'resep<J11. rna k sim al ob;) l a d a la h pedOln a n junllah n"!,'"!k s in1..-d

untuk pe rese pa n , na m un apab da m emc rl u l",n k bi b iJam'~lk ~t:sua i


den.g<"1n indikas i medis, ma ka diperlu k~l.L pl'rs~t lllllan 1«( rrli lc
Medlk d a n Ke pa la / Dire ktur Ruma b S aki t.

Tabel 3. Da fta r Perese pa n Ma ks im a l Da la m Fo rnas

No Sub kelas Terapi/Nama -~I~ Peresepan


Generik / Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi Maksimal
f-cl:-.-A='A::-:N:-:L::CE::CI~K:",";AC:N:::T:2IPIRETIK,-CG::-S ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
fc n ta n il ------
r-
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat
yang tidak respon dengan opioid lainnya
dan harus diberikan oleh tim medis yang
dapa t melakukan resusitasi.
patch : U;;:tuk ny~ri pada pasien kanker yang
tidak teratasi dengan analgetik opioid .
Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih
dahUlU jika memung.kinkan . _ __ _
"I inj 0 ,05 m g/ mL (l. v ) _ ~S-:'mp ! k as u s
2. pa tch12.- m cg/j a m 10

3 f pa tc h
_
5 m eg/ jn m
_ _ p a tch / blll" n .
10
L p,-,tc h / lJll I:ln.
f---::::---+-.4c:,..--!l-rp,a tc h 50 meg/ p m 5 pa tc h / h u la n .
2 kori c in
} . T ta b 10 mg 20 ta bj rn inwl.
2.1 ta b 2 0 mg :2 0 ta b / Illi liggu.
J mo rli n He l -
Hanya untuk pemakaian pada tindakan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau
nyeri pada seran~an jantllJ!g___
1. tab 10 m g __30 \,n b /bl i\ n n .
2. ta b S R I O m g . 30 la b / b u b n .
3. w b S R 15 m g J il t ~lb/ l>l1lo n .
4 . . _ inj 10 mg/.'!ll-d!...m J s.k .J ivJ 1 a mp/he ir!.
4 petiriin
1._ i!,j 5 0 rn~"'-1i.~ . /s k .f iv . ) 2 am p /han
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang
hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah
Sakit .
Tidak digunakan untuk nyer! kanker .
I
34 PEDOMAN PE NERAPAN FORM ULARIU M NAS IONAL
S
u
b

k
e
l
a
s

T
e
r P
a e
p r
i e
/ s
N e
a p
m a
N
a n
o
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restdksi Maksimal
5 s u fe nta ni l
l j Elj 5 mcg/ mL (i .v. ) 3 via l/ kasu s .
Hanya untuk tindakan anestesi yang
diberikan dokter anestesi
1 .2 ANALGESiKNON NARKOTi j{"
I ibuf~Ofen -
H' s ir 100 mg/5 mL I btl/ kasu s.
2 . s ir 2 00 mgL 5 mL l _btILka s." ",
2 ke topro fe o_ _ ----
I ~OmK , 2 s u p/ha ri, I

Untuk nyeri sedang sampaib erat pada mnk s 3 ha ri.

I pasien yang tidak dapat menggunakan


analgetik secara oral.

Pemberian maksimal 3 hari . --- - I -


3 ke roro lak .
I. io j 3 0 m g/ mL 2· 3 amp / hari,
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk maks 2 hari.

I pasien yang tidak dapat menggunakan


..i'.na.lgetik secara oral.
Pemberian maksimal 2 hari. I

4 n Rlrium dik lofe oak -


I. I tab 25 '!lK... 30 tab /bu la n.
2 . I tab 50 mg 30 ta b / bula n .
5 j>arasetamol
I. s ir 12 0 m g/5 m L .12 btl / ka s u s .
2. tts 60 m g / O,6 m L ,I 1 btI Lk<lS US.

3. drips (iofu s) 1000 mg / 100 m L : 3""/b,""~


I Hanya untuk pasien leU yang memerlukan
f antipiretik berkelanjutan.
6 t ra madol
1. in j 50 mgL mL __5a mp/ h~
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat
pasca operasi yang tidak dapat

meng~nakan analgesik oral. I ~


# A~TIPlRAI
1 ."'!OQu ri n oL . --
Tidak untuk nyeri a k ut . ' 3 0 ta b /b ul a-n-.
1. I ta b 100 mg
2 . I ta b 3 00 m g 30 ta b / bul::l0
2 kolkis io
1. I tab 500 m eg 3 0 ta bL bu la o ,
3 p ro be n esid
30 tab/bul a o.
I. ta b 50 0 m g

2. ANESTETIK
~ OBAT-iintuk PROSEDUR PRE OPERATIF
T rrlldazolam

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 35


Sub kelas
Terapi/N
ama
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
D ai-at digunakan untuk pre medikasi sebelum
induksi anestesi dan rumatan selama anestesi
umum~.~ __~~~~______________________
1 ~i 1 m E/ m!. (i.v .) :--o-:----~ Dosls rumatan
+Dosis rumatan : 1m: 1mg/j a m (24
2. rng /hari) .
I
In) 5 m g / mL (t.v .)
Dosis pre
DOSIS pre medikasi: 2,5-5 mg (hanya Ix medikasi:
pemberian). 2 .5- 5 mg
(h a nya
___IJ x p,;mbcrJan)
L
3 . ANTIAL~ OBAT untuk ANAFIL: ;:AKS"'= ==IS-___- ,_ _

d e ks a mf'tas nn
1. in j'; m g/m LJi\'.J i. m .l 4 a m ~ri .
2 lorata din
' labl U mg ~abih ri,
+ maks 5 ha ri.
3 f s ctl rizin _
11. ta b 10 m g 1 ta b / hari,
s 5 h a rI.
__...,....ffi'-",ak",

2 . s ir - mg/5 m L _ _ 1 brlL5as lIs .


5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI=-_______
~laZ~~j~m g /mL (i.v. ) 10 Cl mp /
r
i
1I knsll s, ,
Hanya untuk i.v
[ kcc
2 . lar re k ta l 5 m g / 2,S mL ua ii 11 b
l1tuk _ i
kasu_s di
leu. l
a
2
l k
u ~
b r
e l
J
/ i
h :
a
3. la r re kta l 10 m g / 2,5 m L DOMAN PENERAPAN FORMU~ IUM
NASIONAL
r, 'nil oin Nu +. Ill)
I. _ kn2!? 50 m g I?apa~_ci_~g.t_~akan
2 . kaps .lQ9 mg It'll o b;!r bit ...d 3
. J . ' inl 100 ,ng/2 m L , 1,11.J
~2 lab
Dapat di gunakan un l uk status k on; i.dsivus . P
.1 . IIrj E
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
i

No Generik/ Sediaan/Kekuatan/ Restriksi Maksimal


5 va l roat
I-Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy).
1 ta!o sal 2.?0 rn g 9 0 tab/ bu~
2. ~~8 1500mg_ bO tab / bulan.
3. tab S R 25 0 mg
~tabfbulan .
r·· 4. ta b SR 500 mg 60 tab / bulan.
5. sir 2 50 mg/5 mL 5 btl/bulan.
6. ANTllNFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
-
6.2.1 Beta laktam
1 sefazolin
Selama 2 4 Jam.
j s e rb inj 1 gjvial
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
mencegah terja_din~a infeksi luka operas;'
2 seftazidim
I. serb inj 1.000 mgLvial
10h~
--
Terapi Iini ketiga sediaan injeksi/infus. -

Diberikan kepada pasien yang telah resisten


I dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan
hasil resistensi test).
3 t~efl..rEk~im
1. tab 250 mg 10 tab/kasus.
2 . tab sal 500 mg 10 tabLkasus .
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.4 Makrolid
I azitromisin
I. tab 250 mg -- - 3 tab/ kasus.

2. tab 500 mg -- ~ab/kasus.


I btl/kasus.
sir kering 200 m g/5 mL
3.
6.2.2. 6 Kuinolon
1 levoOoksas in
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun. IO -~
1. tab 500 m g maks
1 2. inf 5 mg / mL maks 10 hari.
'2'
-
onoksasin
1. T~ab 2 00 m g maks 10 h m l.
2. tab 400 mg
-
3 siproOoksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
I. inf2 mg / mL 4 btl / hari.
6.2.2.7 Lain-~n
~
'-t I rne ro[le nem =r=
PE OOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 37
Sub
kela
s
Tera
pi/N
ama Peresepan
Generik / Sediaan / Kek-.!!atan / Restriksi Maksimal
a ) Hanya untuk terapi Hni ketiga yang terbukti
-,------t- ESB_L pos i tiL -----'
LJ)Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika +
1: bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini
satu maka meropenem
1 dihentikan dan diganti dengan antibiotik

~sesuai. ___
c ) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.

l~rb inj 500 m g/vial Febrile


'J. serb inj 1. 000m g/ vial neutropenia :
dosi s 1- :'\
g/ h ari. sa m pa i
ANC l!io t a s
SOO / m m3.
Sepsis dan
infeksi berat

Jm)
lainnya:
dosis I :'\ g/ h a ri
2 o nid!,zo 1_. ___ 111 :l k s 7 ha ri.

I . I" r illr 5 m g/m L


6 .3 ANTIINFEKSI KHUSUS
-- ---
6 .3.2 Antituberkulosis
I IeIS l1lbUIOI --- ---=r
I I. lub 4 00mg 15 I11g/kg Bf:l.
Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori l1laksimD [
2, ta!lap.!apjutan. g cl;-,m;) 4 hul an
1 tab/IS kg BB, maksimal selama 4 bulan l;mj ul ;m
}a!!.tutan_pem~eri_an 3x seminggu . p,' rn bcri;)11 3x
_-f,Di~nakan untuk TB MDR. " .-", i 11 1).1-'-11.
Dapat digunakan untuk u
2 lab 500 m g _ ___ profilaksis TB pada n
'2 ison iazid
ODHA dewasa . a
1 tab(3~O ~g)l.~ari., k
9. lab 100m
3
E1~~~~1 6 bul,an . a
n
Dapat digunakan untuk profilaksis TB .piJ"~!!,n!njd._ .
u
pada anak . g
n
1. 1 l<1b500m _ ---_ .. - t
10 "!.g/kg BB , maksimal 6 bulan seti~ u
hari. D
k
i
2. l ub 3 00 mg g
T
B
MDR. 20-30 -I h [;UI "I1.
mg/kg BE.
10Il'l g/ k g HB, l1.1.'lks im a ! 6
IJU !8 11 set i o p tl,iJri. 20- .1 0
m g / kg
1 l a b [J Ua mg)/ h .:-' r j, lllaksima
, Em .
l

38 PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NAS [ONAL
N S P
o u
Gellerj.k/Sediaan/Kekuatan/Restriksi e Maksimal
4 strepto misin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap
awal.
1"':':": serb inj l00lfm g/0al
15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama 1maks
5 mg2 / bulan
leg BS
pemberian setiap har!. pertama
pemberian
Digunakan untuk TB MDR.
seliap hari.
5 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk

dosis lelap (KOT/ FOC) -


I 1 tab/ 15 kg BB, maks
a. rifampisi n
selama 2 bulan pertama.
ka.el 150 mg 1 tab/l5 kgB B ,

b._ ) soniazid tab 75 mg maks selama 2


c. pirazinamid tab 400 mg bulan pertama.

d. eta mbutol tab 275 mg -


6 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk
dosis lelap (KOT/ FOC)
1 tab /15 kg BB, maksimal selama 2 bulan
pertama.
a . rifam pisin I k apl 150 mg 1 tab/ 15 kg BB,
b. isoniazid tab 150 mg maks selama 2
bulan pertama.
7 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis
lelaJ) (KOT/ FOC)
1 tab/5-S kgBB, maks 2 bulan pertama,
pemberian setlap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg_ I tab/5-8
kgBB, maks 2
b. isoniazid tab 50 mg
c. pirazinamid tab 150 mg bulan pertama,
pemberian
setiap hari.
8 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis
lelaJ) (KOT/ FOC)
1 tab/5-S kgBB, maks 4 bulan lanjutan
pemberian 3x semi~.
a. rifampisin kapl 75mg_ I tab/5- 8
b. isoniazid tab 50 mg kgBB, maks 4
bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
9 kornbinasi '.1ntuk dewasa: Paduan da lam bentuk
Kombipak
Makslmal 44S tab selama 2 bulan pertama,
pemberlan setiap har!.
a. rifampisin kapl 450 mg Maksimal448

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 39


Su
b
kel
as
Ter
api Pere
/Na sepa
ma n
[INo.~__~G~e~n~e~r~ik~'~/Se~d~a=a~n~/K~e~k~u==a~~l~/:Rre~s~t~r~ik~s~i~i=tan ____+-~~NI~a~k=s~i~m~a~I __-4
b. IsoniazId tab 300 rn~ l;~b s cilllna 2

l b ul a n per ta rn a ,
penlbef"i an
"c:'--tJ'ii",-""raz=_I,,'n"-'am=:.oid"'__________________---I..:t"'a"b'-';sC;0"'0;:-n"".:.lg<"----11 s c ti a p h i! Ii .
I
d. etambutol tab 2 S0 m g
~. dan 500mg
10 kornbinasi untuk dewasa : Panduan dalam bentuk
komb~~.~~--~----:~~--~~~------_ r- --
Nlaksimal 144 tab selarna 4 bulan, lanjutan
'pernberian 3x seminggu,
a. rifampisin 450 mg Maks im a.I 14 4
l:lb selA. ln a 4
r-:--. --c-is-o-n-iaz:--ci--:d----------------------+-3"'0=-0=-m--g-------l bu la n , In nju ta n
b pe mberi a n 3 "
gg
_ _- t . -;-_...1L .-,-__-,--__-;____-:-__ -=--:-____-;-;--"--;--__-:-______+.-s:,.e::.m:.=lIl:.:. u-'------1
1I kombiTlas i untuk anak: Paduan d alam bentu k I I
&~~ 1
Nlaksirnal 280 tab selarna 2 bulan pertarna
jlemberian setiap harl,
a. rifampisin _______________~kapl 7S ~ Ma ksim al -? -8-0- 1
f-b"..:..+ "'"'o"'nis"-":·laz= id"---:-;-_________-t-t'.-:a,;b'-;:l. . 0c;:;:0;-'nt-".~tab sclamo 2

c. ~razinamid tab 2 00 mg _ ~::~e~=tmaJ


12 k omblnasi untuk anak : Paduan dalam bentuk
_kombipak
Nlaks·-'!im=a.::I~3:--3::-6;::-tab selama 4 bulan-;l-a-n"'ju-:"ta-n--------+--
pernberian setiap hari.
a. rifa mpi s in ka pl 75 m g Maksima l 336
b. isoniazid tab 100 mg tab sela m a 4
bula n lanju tan
pemb<; rio n
sctia p h ari.
6 .3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 asa m p ipe mida t
I. kaps 400 mg 2 8 k a ps/ka sus.

1 ---
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antlfunld Sistemik

1 flukonaz~vI~~ __
9. ka p s I 50 m g ----:--;-~--=;_;___;_____c:-:---_::____1 I ka p s / h a n
Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik. maks sela ma 7
hari.
2 n is tatin
1. t.ab salu! 500 .000 UI
- ~
-;:3 0 t"b/bt~I~.n q
~ 2. susp 100.000 UI /m L 2 btl/kasus

I Dapat digunakan untuk infeksi jarnur oral.


untuk 1
minggu .
__I

40 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
·_
---
".-
.-"

N -L, Sub kelas Terapi/Nama Peresepan I


~_._ .. Generik/SediaanIKekuatan/Restriksi Maksimal
6.5 ANTIPROTOZOA
6:5~i--Antiamuba din Antigardiasis
1 Met ro nidazol _ __ . _ _
I. Ctiar infus 5 mg7mL 13 btl/hari.
6.5 .2 Antimalaria
- _ .----- - - - -- _.

6.5._~~ Untuk Pengobatan


1 k omb inasi : - 2 4 t a b/kas us.
~~ arte m e t h er 1 20 mg
-2. lumefantrin 1 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum .
6.6 ANTIVIRUS
6 .6.4 Antihepatitis
1 ~efovir dipivoksil
1 Diberikan pada : - - - - .
al Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif
dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.
! bl

I
Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

k pemberian analog nukleosida.


, Tidak diberikan pada :

~
Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
~jal.
bl
Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
I menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.

II tab !O mg 30 tab/bulan,
dievaluasi
i setiap 6 bula n .
7. ANTIMIGREN

-
-:: :.~ .~ - -- ..-.-

7.2 SERANGAN AKUT ---


Ic rgotamin
.. •

1 1
IDan~ !!!gunakan untuk seraJ!g_an m~l2:en akut.
~_ __ __
I. tab 1 m g I 8 tab jminggu.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI ' PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON


-~~F : - ...__. .
I
1 anastrowl
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause dengan pemeriksaan reseptor
est rogen/progesteron p ositif.
- tt;. I ta b 1 m g 30t~ b ul a n .
2 bikalu t. a mid

IUntuk kanker prostat, diberikan bersama -


I goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1
~~ka PSA membaik.
.I. tab sal 50 m g 30 tab/bulan .
3 I e kse m esla n
I Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menoI'ause, ER dan/atau PR I'ositif.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 41


T
Sub kelas
Terapi/Na
~ ma Peresepan

~o L Generi~LSediaan/Kekuatan/Rest~!~ Maksimal
4
J. ta b 25 m :J'<2.~ d9 n.
gosc rcli n asetat
' 1. in36 m~ -- ---_~
a) I Oapat digunakan f- k -an-k -er c t I vial / bulan .
untuk kanker prostat,
I~ayudara harus diberikan
dengan hormonal bersama I--:::_- I vial/b\l l,m; m
t...,---:-c:-::L.dc:- aks 6
reseptor t-:-:--_-
=e",n=a:;::n v ia l/kasu s.
==E"R=/ccPRL.I'."sitif
pr~.menopause. bikalutamid
2) Oapat digunakan tabl~~et~.____
untuk endometriosis. 2. inj 10.8 m gL."La_l_ [I Vi~~j3 bula n .
Oapat digunakan_~!'tuk
~-"E.ker .p!..o~tat.:...
k trozol < 50 k ntuk
_ER/PR l
" 8
Untuk kanker ~denomiosis
atau
end
posi~}Lpre
me~alls.e,-
/
payudara pada post bome b
menopause mioma
uteri .
trios'" me I u
c:l,en an reseptor )is.
",,"w I
6 l
ER/ PR.positif. 2. O a
1~~2 :; m"- a,-;--;-, n
___________
s<:.rb ,!"clj.~ .75 p-= =I via :
le u e rore lin asera at l/ bul
at d a n ;
t mg __ diguna m
ikan maks
I. se rb i 6
gunt uk
viall kas \-Is_ a
Oapat digunakan umiom
ni.!..,88 m g.. . ""_
untuk n ~alJ blllan k
_ -:-_:-- a
kanker a I s
Untuk payudara '!.teri.
k
endomet r dengan
iosis pada a 6
7 hormonal n
pasien dengan v ial
BB reseptor u I via /kas
us.
Unt
, 2_ kaps 1~0 m g>..--:--_-:-_ 9Q kaps / bula n
Untuk kasus transplantasi organ dan
penyakit autoimun.

42

PED OMAN
PENERAPAN
FORMULARIUM
NASIO NAL
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
No
Generik/Sediaan/Kekuatan ( Restriksi Maksimal
~~ITOTO~~
1 bevas izu mab
- -- - ------ --- -
Untuk kanker kolorekt al met astat ik .
l~~lj 25 mg /mL T2 x pe m iJe;·ian . j
2 dokso rub is in I
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500
2
mg/m .

l. tserb inj ~o m g / vial li·v.) Dos ls kumulati f


maksi.nl u m
2. serb inj 5 0 mg/ vial (se u lll ur h idup):
SOO I gj m ',----
3 dosetaksel
-
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara ,
ovarium dan prostat.
I. inj 2 0 mg/ 0 ,5 mL Untuk
kombi n asi : 75
mg/ m 2 se t iap 3
m inggu
2. inj 8 0 m g/ 2 mL Un tuk
kemoterapi :
100 mg / m 2
setia p 3
- m inggu .
4 e piru bi sin
1. I serb inj 10 m g/5 mL Oosis kumula t if
2. serb inj 50 mg/ 25 m L maks 750
mg/ m 2
5 etop9~icl. _ I
Untuk kanker testis, kanker paru , germ cell
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma
~~)imfoma !Daligna. - -
I I ka l2s 100 III 100
j
il i n 20 mg/mL mg/m 2 /hari
selama 3-5
h a ri . I
6 nuorou rasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks .
~
-
I. I in j 50 mg LmL {i .v.!
- 2

1. ~ . 500 mgj5 ml. mg/ m / hari


3 . in i 250 mg/ m L sc lama
4. I serb inj 250 mg se m in ggu.
7 gefilinib
Hanya untuk terapi IIni pertama NSCLC jenis
Non ·Squarnos (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi
posltlf.
1. I tab 250 mg 30 ta b/ bula n .
PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 43
Sub
kel
as
Ter
api/ Per
Na ese
ma pan
No Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Makslma! .
8 ge msitabin
Untuk kanker pankreas, paru, payudara -
f metastatlk ovarlum dan kandung kemih.
~200 mg/vial 1.000
m g/m 2/ min ggu .
I 2inJ 1000 mgt vial ,- 1 -- "' ---
9 hidroksi urea
Untuk leukemia granulositik kronik,
trombositosis esensial, polisitemia vera, dan
thalasemia.
1 tab 500 mg 40
mg/ kgBB / hari
sela mA ~o h~
10 ifosfamid
Diberikan bersama mesna. - -
I. serb inj 1000 mg/vial rs.-OOO
mg/m 2/ hr
s e tiap 3 minggu
bersama
mesna .
11 imatinib mesilat -
Di indikasikan pad a :
1) LGK/CML dan LLA/ ALL dengan pemerlksaan kromosom
Philadelphia posltif atau BCR-ABL posltlf.

2) GIST yang unceptable dengan hasil


"'pemeriksaan CD 117 positif.
1. tab 100 mg 120 ta b /bulan,
12 kapesitabin
Hanya digunakan untuk- kanker kolorektal dan
metastatik breast cancer.
1, Itab sal 500 mg 2,500 mg/m /
2

hr se lama 2

mi~ j
13 karbo~latin
Tergantung AUC (A rea Under the Curve). I

~ r-'-nDQ m]:}5 ml Tcrgantun g


3,
2. ini J50m~mL

inj 450 mg/ 45 rnL - AUC (Area

Curve),
Und e r the
14 ~~at -
1, tab 2 ,5 mg 12 ribu
mgL!:!fL hari .
15 oksaliplalin
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal
metastase dan adjuvant stadium III.

I
I serb inj 50 mg/ via l 12x pe m.l,-e ria n .
2. serb in 100 mg~ 12x pembe rian .

44 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
-
o _Ge'!!lrik/Sediaan/Kekuatan/. Restrik",i-:;s=-__- t--_",M",k.::;a=s ==imal==---\
16 ~l!Jaksel _ .__ ----------1--:

M 1. inj 3 0 rug/vial
17 5
set ia
mg/ml/~
p3
minggu
2 InJ IlJlJ m gfv ia 1__
3. inj 300 m g / via]
17 ritu ks illlab
------- -
Untuk semua jenis
Llmfoma malignum Non Hodgkins (LNHI dengan
hasil emeriksa,~!!. C~~_~sltif.
I. ini J OO rlJ g / C!!.L__ Rx pernhn "h:. n.
1_:-::--+.::2,.--J m j 500 mg:LmL
18 se tuksim ab
Kanker--:k--o-=l-o-r-e=k--t:--a=l--m- eCta--statik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif

I
normall_ - --
bl Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
, dikombinasi den an kemoteral'i atau radias!. 1-:--:::------.,--

19
~ntuk kanke:~~YUdara, Iimfoma malignum, \2 x p e m be n a n
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
seba ai irnunosul'resan. _
1. serb inj 200 mg/v ia l (i .v .) _______+"'750 mg/m!
2
2. ~erb ini 500;:;;gTviaT(i:;'~1 . 75Q;;g/ m
erb inj 1000 m g/ v ial (i .v. )______ 7",0 m g/m 2
20
]0 m g in fus i. v 100
2
mg/ m / h a ri
____-l dos is tu nggal
2. s e rb inj SO rng 20 mg/m2 /hari
5 hari be r turu t
l u r u!.
21 sitarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna .

9. serb inj 1 00 m g (i. m ./ i. v ./ s .-k:---.:)--------- +-::3:-.-0=-0=-0=-


mg/ m 2 / h a ri
2 . se rb inj 500 m g/ IO mL selama 3 hari
bc rtufu t - lu rll t.
22 t ra;tuzu m a b
Untuk kanker payudara metastasis dengan hasll
pemeriksaan HER2 positif 3 1+++1 atau ISH
ositif.
I. inj 440 mg/ m L

PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 45


Sub
kela
s
Ter
api /
Na Peres
ma epan
No
GenerikLSediaanl Kekuatan LRestriksi Maksimal
I
2 3 vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut
(termasuk genn cells carcinoma), kanker
kandung kemih , histiosis, dan melanoma.
i
I
1~ serb inj 10 mg/m L setlap 2 minggu
sekali , atau 12x
pemberian per
[ 6 bulan .
24 vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins I
(LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel
mieloma .
~~erb inj 1 mg (i.v.) 1,2 mg/m 2
setiap 5 h a ri .
2. serb inj 2 mg/ 2 mL (i.v.) Kecuali untuk

~Lain.Lin
leukemia maks
3 rahun .

1 a sam ibandronat I
ial '( Hiperkalsemia akibat keganasan . I

2) Metastase tulang.
1. J inj 6 mg/~ml.__ 1 via ll bulan .
2
asam zoled ronat I
a) Hiperkalsemia akibat keganasan. I
~I Metastase tulang. I
.J . U..Qi 4mg/5m L 1 via l/bu la n .
3 di n a tnum k lod ro n a t I f

1) llntukJ!iFerkalsemia akibat keganas an.


-~

bl Metastase tulang.
I. infkons 60 mg / mL Oas is kumu latif
maks 1500 mg
selama 5 ha ri.

4 meS0<1
Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid .

Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis


pe i berian ifosfamid_.___
-- -
- 1. InJ 100 mg/mL Sesuaidengan
dos is ifosfa mid .
19.ANTIPARKINSON
1 Iko m b",icn",a",sc..i....:.--,-.,--
a I benscrazid L
46 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
No Sub kelaa Terapi/Nama PereaepaD
GeDerik/Sediaan/KekuataD/Reatrikai Makaimal
b levodopa 100 mg
1. kaps 120

2 kombinas i :
levodQ
a Pa 100 mg
karbido
b pa 2 5 mg
entakap
e on 200mg

tab/bul
l. tab 90 an.
3 pramipeksol

1. tab ER 0 375 mg 30 tab/bulan.


2 . lab E R 0 ,750 m~ 30 tab/bulan.
4 r()pinirol
1. tab sal 2 mg 30 tab/bulan .
30
tab sal4 tab
2. mg .
ta b sal 8 tab/bulan
3. mg 30 .
10. OBAT yaDg MEMPENGARUHI DARAH
10.2 OBAT~ang J/lEMPENGARUHI KOAGULASI
9 d abigatran eteksilat
UDtuk peDcegahaD VTE (Venous Thrombo
Embolisml daD DVT (Deep Vein Thromboembolisml
pada hip daD knee replacement.

1. kaps 75 mg 3 0 tab, pasea


operasi.
2. kaps 110 mg 30 tab, pasca
operasi.
2 enoksaparin sodium
"BahaD dasar terbuat darl babi."
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut .
1. ini 20 mg/0,2' mL 2 vial/hari, ---
2. inj 40 mg/0,4 mL 2 vial/hari.
3 . in' 60 mg/O 6 mL 2 vial/hari.
3 fondaparinuks
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL I via l/hari.
4 heparin Na
non porcine.
Dosis sesuai deDgaD target APTT (maka 20.000
40.000 UI/haril.
1. inj 5000 UI/mL (i .v ./s .k .) Dosis s esuai
dengan target
APIT (maks
20.000-40.000
IU/haril.
5 nadroparin
"BahaD dasar terbuat dari babl."

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 47


- Per
Sub kelas Terapi/Nama ese
No Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi pa Maksimal
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut . n
I. I ini 9 5 00 A xaJ m L sy ringe 0 ,3 mL 2 via l/ h ari.
~j 9500 Axa/ mL, sy ringe 0,4 mL 2 vial / h a ri .
3. inj ?J?OO AxaL mL, syringe 0 ,6 mL 2 via l/ h a ri.
6riva r oksaban
I tao sal 10 mg a ) Un tuk k nee
replacement 10
m g/ h ari sela m "
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
15 h a r i pasca
Embolism) dan DVT (Deep Vein
o perasi.
Thromboembolism) pada hip dan knee
f- replacement.
2. ta b sal , S mg b) Unt uk hip
Untuk terapl VTE (Venous Thrombo replace me nt 10
Embolism) dan DVT (Deep Vein mg/h a ri s elama
Thromboembolism). 3 5 hari.
3. ta b s al 20 m,g,
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism).
7 war farin
Untuk terapi trombosis.
Dosis harian disesuaikan den an~et INR (2-31
I. Itab I m g --- D os is haria~
2. I tab 2 mg
disesu aikan
dengan target
INR -(2-3) .
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 d eferas iroks
Untuk terapi kelasi besl.
Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
--
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
anak atau hematolog dewasa.
I. tab di sp 250 mg Te rapi awa l

--- harus
ta b disp 500 mg
ditentukan
hematolog oleh
anak
12 a tau hematolog
~wasa.
2 d e feripron
I. ta b sal 500 mg 50-7 5 mg/ kg
SS/ hari.
Untuk terapi kelasi besi.
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
anak atau hematolog dewasa.
50-75 m g /kg
2. lar oral 100 mg/ mL
S S / hari , maks
1 btl / bula n .

48 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
Sub
kela
s
Tera
p!/N
No ama Peresepan
Gene~/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal

Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog


anak atau hematolog dewasa.

3 de fe roksamin mesilat
I. serb inj 500 mg/vial Oosis a nak usia
< 3 thn : 20-30
mg/kgSS/hari .
maks 5-7 hari
Oosis usia > 3
thn : 40-60 mg/
kgSS/hari.
maks 5-7 hari.
10.4 HEMATOPOETIK
9 eritropoetill-aJfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut :

al Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awall dan 10-12 g/dL(terapi


rumatanl.

I bl Kadar beai normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau


indeka saturaai beai ISI/ TBC :II 100%) > 20%.
1. illj 2.000 UI/mL 50-100 UI/kg
2. illj 3.000 UI/mL SS diberikan
3. inj 10.000 UI/mL maks 2x
seminggu.
2 eritropoetill-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut:
, al Kadar Hb < 10 g/dL (terapl awall dan 10-12
I
/!./dL Iterapl rumatan).
bl Kadar beal normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
Indeka saturaal beai (SI/ TBC:II 100%'-> 20%.
l. inj 2000 UI/0. 3 mL 50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.
3 filgrastim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukoalt kurang dari 4.000/mm3
dan neutrofil kuran/!. darl l.SOO/mm3 ).
~I Pemakalan protokol FLAG dan RICE.
1. inj 3 00 mcg/mL I vial/hari
selama 5 hari.
4 lenograstim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan paaca
kemoterapl (leukoalt kurang dari 4.000/mm3
dan neutrofil kurang dar! I.S00/mm3 ).
bl Pemakaian protokol FLAG dan RICE.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 49


Sub kelas
Terapi/Nam
a Peresepan
NO n
f--___ I-:----,r:--Ge'=7:;-e;c-'r-'i"'k,,'/-ISediaan/Kekuatan/ReS"."',ctr'"kO!"si _ _
i _ t-: ,Ma=c=c:kc:::msi:::::ca=-I' I ----

1 I inj 263 mcg j;;:;r:--- - - --.- - - I vin l/ hari


selama 5 ha ri .

_~~~I~~~~~~~==~~==~:~~~~------~~------.------
~II. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
I 11 . 1 PRODUK DARAH
9 fakt or VIII -:--==---::---:----:--:-:-,--_-:-;:---:-_ -:-_ __+ ______--j
FVlIl (unit) - BB (kg) x % (target kadar plasma
kadar FVIII pasien): _
I . se rb i9.L250 UI/vial + pelarut 5 mL l"VllI (unit) =
Untuk terapi kasus hemofili A dengan 88 (kg) x %
perdarahan. (ta rget ka dar
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan plas ma ka dar
atau ahli penyakit dalam dan anak. FVIII pas ien).
2. se rb inj 5 00 UI/v ial .. pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofIli A dengan
p'erdarahan . _
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalarn dan anak.
3. serb inj 230 -340 UI
4 . se rb inj 480 600 UI
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
~~ul!:'i.Q. s"-.'}'f!'...'lq'.!!Ial (human alb"'u"m,,"'in"'l)L-_ ___ -r= ;----:-;-____ --1
10. r
i n j_5...OA,0--:-_-:-.,--,,-----,---,-_---,------,,------,,---,,,----_ ___-I1Oi be ri ka n
a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas
permukaan terbakar lebih dari 30% )
dan kadar albumin~_~_'-§...g/dL.
b) Untuk plasmaferesis. -- al bumi
____ +~8787·- ~~__~

~~~ ------------------------- I
inj20% 1 100 mL/hari,
Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 300
2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus periOperatif' 1 mL/minggll.
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites I
yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
3_
inj2 5% 1 100 mL/han,
Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 1 300
2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, mL/ minggu.
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.

50 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
Sub kelaa
Terapi/Na Pere
ma an
No
Generik/ Sediaan/Kekuatanl Reatriklli Makllimal
2 fraksi protein plasma
Hanya untuk plasmaparesis terapetik. --
1. lar inf 5% Maks 2 L/
tindakan .

3 hidroxyethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kallull
hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal
kronik. --
1. lar inf6% 4 btl/ha ri ,
maks 2 bari.
4 koloid HES 8M 130.000 .-
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal
kronik.
I. lar inf6% 4 btl/hari,
maks 2 hari.
5 modified fluid gelatine 8M 30.000
Untuk kekurangan calran pada kasus
hipovolemik.
1. lar inf4% 4 btl/hari ,
maks 2 hari .
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid
1. I tab 2,5 mg 30 tab/bulan.
2 . I Tab 5 m£ 30 ta bLbulan .
2 furosemid
I. I tab 40 m£ 30 tab/bulan
3 i¥1.oklorotiazid
I. Tab 12,5 mg 30 tabLbulan
2 . I Tab 25 m£ 30 tab/bulan
4 kombinas i --
I spironolakton
a 25 mg -
b Tiabutazid 2 ,5 m g
I. tab 30 ta b/ bulan .
5 manitol
I. l iar infus 2 0% 2 bt l/hari .
6 spironolakton
1. Tab 25 mg 30 tab/bulan
2. Tab 100 mg Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 51


Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
No
Generikl Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi Maksimal
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

I doksazo sin mesilat

I. I ta b I mg 3 0 ta b Lbulan .

r---::- 2. I tab 2 mg 3 0 tab / b ulaJL


d u tas terid

1. l ka esO ,5mg 3 0 ta b /bu lan . j


3 vinasterid

I. ~t ab 5 mg 3 0 ta b / bul an
~ tam s ulos in
I. I ta b 0 ,2 mg 30 ta b/bu lan .

2. I tab SR 0 ,4 mg 3 0 ta b Lbulan .
5 terazos in Hel
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi. -
~b l mg 13 0 ta b / bulan

2. tab 2 mg 3 0 ta b / bul a n .

16. HORMON, OBAT ENDOKRlN LAIN dan KONTRASEPSI

16.2 ANTlDlABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 a karbos e
I. _I lab 50 m g 90 tab / b u lan--:
2 . I tab 100 mg 90 ta b / bulan.
~ g libenklamid
I. tab 2 ,5 mg Oosis m a k s 15
m g perhari .
~ ta b 5 mg Maks 90
tab/bulan . . _
3 glik~azi d
1. tab MR 3 0 mg 3 0 tab.L9--'~
2. tab SR 60 m g 3 0 ta b/ bulan.
3. I [ab 8 0 mg bO tab/b~
4 g li kuidon
~~30 r:t:JL 9 0 tab Lbula n .
Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan
gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat .
5 glimepirid
1. tab I mg 60 ta b /b u la n .
2. ta b 2 mg- 60 ta b / bulan.

3. tab 3 m g 60 tab / bulan.


4. tab 4 mg 3 0 ta b / bul a n.
6 glipl zid
1. tab 5 m g 90 ta b / bula;;- :-
2. tab 10 mg 90 tab/bulan .

52 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
S
u
b

k
e
l
a
s

T
e
r
a
p P
i er
/ es
N e
a p
m a
a n
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
Makslmal
7 metformin
1. tab 500 mg 90 tab / bulan.
Dosis efektif:
1500- 2500
mg/hari. ,
2. tab 850 mg 60 t ab I bulan .
8 pioglitazon
Tldak diberikan pada paslen dengan, gagal
jantung dan/atau rlwayat keluarga bladder
cancer.
1. tab 15 mg 30 ta b / bulan.
2. I tab 30 mg - 30 ta b / bulan .
16.2.2 Antidiabetes Parental

1 human insulin Dalam kondisi

al Untuk diabetes melltus tlpe 1 harus dlmulal tertentu , Dokter


denl!!an human Insulin. di Faskes
bl WanIta hamll Tingkat
yang memerlukan Insulin maka
harus menl!!l!!Unakan human Insulin. Pertama dapat
melakukan
I. I short acting
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penyesuaian

penfill cartridqe). dosis insulin


Pada kondlsl khusus (mlsal : perloperatlf) maka hingga 20
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan IU/hari.

Insulin.
2. intermediate acting
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridge).
Untuk diabetes melitus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
tidak terkendali dengan golongan sulfonll urea
dan obat diabetes oral.
3. mix insulin

inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, ---


penfill cartridge) .
2 analog insulin Dalam kondisi
I. I rapid acting_ terten tu, Dokter
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible, di Faskes

penfill cartridge). Tingkat


Pada kondlsi khusus (mlssl : perloperatlf) maka Pertama dapat

diabetes melitus tlpe 2 dapat Iangsung diberikan melakukan


Insulin. penyesuaian
2. long acting dosis insulin
cartridge disposible, hingga 20
inj 100 UI/mL (kemasan vial , JU/hari.
penfill cartridqe).
Untuk diabetes melltus tlpe 1 atau tlpe 2 yang
tldak terkendall dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 53


Sub ke1as
No Terapi/Nama Peresepan
Generik/Sediaan/KellUatan/ Restriksi Maksimal
3. mix insulin
inj 100 UI / mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill
cartridge ).
16.3 HORMaN KELAMlN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen

1 etinilestradiol
I. tab 0 ,05 mg 30 tab / bul a n .
16.3.3 Progestogen
1 m edroksi progesteron ase tal
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
1. I tab 5 mg 30 tab/bulan.
2 n oretis teron
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
I. ' ta b 5 mg 30 tab/bulan.
16.4 HORMaN TIROID dan ANTITIROlD
1 j)fopJ ltiourasil
I. tab scored 100 mg Untuk bulan
pertama
maksimal 180
ta b/bulan .
2 levotiroksin
Tab 50 mcg Untuk
substitusi 150
200 mcg/hari .
90 tab / bulan
Ta b 100 mcg 60 iab/bu la n .
3 ka rbimazo l
1. tab 5 mg 90 tab/bulan.
Maks 4
tab/hari.120
tab/bulan .
3 ti n mazol
1. la b 5 mg 120 tab/bulan.
Dosis 20
mgLh a ri .
~ tab 10 mg 60 tab/bulan.
17. OBAT KARDIOVASKULER
17. 1 ANTIANGINA
1 atenolol
1. I ta b 5 0 mg 3 0 tab/bulan .
2 dilt~~Cl
1. tab 30 mg 90 t<l b/bulan.
3 gliseril trini u a t
I. I kaps SR 2 ,5 mg 30 tab/ bula~

54 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
S
u
b

k
e
l
a
a

T
e
r
a
p
i
/ Pe
N re
a ae
m pa
! a n
No
Generik/SecUaan/Kekuatan/Reatrikai Makaimal
2. kaps SR 5 mg 30 tab/ bulan .
4 isosorbid d in itra t
1. tab 5 mg 90 tab/bulan .
2. tab 10 m~ 90 tab/bulan.
1
-
],
7.
2 ANTIARITMIA ..
1 amiodaron
tab 2 00 mg
1. 30 tab/bulan .
2 propranolol
1. tab 10 mg 90 tab/ bulan .
Untuk kasus-kasus dengan ganll:ll:Uan tiroid.
3 verapam il
Untuk arltmia supraventriku]er.
I. tab 80 mg 90 tab/bulan.

~~TIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip doais
titrasi, mulai dari dosis terkeeU hingga terea ai doais dengan
outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin
I. tab 5 m g 30 tab/bulan.
Dosis maks 10
mg/hari .
2. tab 10 mg 30 tab/bulan.
2 atenolol ,
I. tab 50 mg 30 tab/bulan.
2. tab 100 mg 30 tab/bulan .
3 be ra prost Na
Untuk hipertensi pulmonal.
I. tab 20 meg 90 tab/bulan.
4 bisoprolol 30 tab/bulan.
Hanya untuk kaaus hipertensi.
I. tab 5 mg Untuk gagal
jantung: 10
mg/hari. Untuk
hipertensi 5
mg/hari.
5 diltiazem
I. tab 30 mg 90 tab/ bulan.
2. kaps SR 100 mg 30 tab/bulan.
3. kaps SR 200 mg 30 tab/bulan .

4. serb inj 10 mg/ 10 mL


Untuk hipertensi berat.
5. ini 2 5 mg/5 mL 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inaI'.
6. serb ini 50 mg/vial 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 55
-
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
No Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
pada kasus rawat inap.
6 doksazosin
l. tab I mg 30tabLbu ~
2 . ta b 2 mE 3 0 tab! bulan.
7 hidroklorotiazid
tab 25 mg Untuk
hipertensi: 30
tab/hu lan.
r---s imidapril
I. tab 5 mg 30 tab Lbulan. I

2. tab 10 mg 30 tabLbulnn.
9 irbesartan
Untuk hipertens.l yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

l. tab 150 mg 30 tab / bulan .


2. . ta b 3 00 mg 30tab/b~

10 kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

~:ab8mg -- 30 tab/bll~
2. tab 16 mg 30 tab/bula n .
II ka.,p.to pril
*~ 12,S m g 90 tab / blt!;;::;-:-
2. tab 25 mg 90 tab/bulan .
- L . tab 50 mg 9 0 tabJ bula~.
12 klonidin
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
~ tab 0 . 15 m g
2 . injO,1 5mcg / m L 2 a'!!Efha~
13 klortalidon
l. tab 5 0 mg . 30 ta b / bll la n.
14 lis inopril
l. tab 5 mg 30 tab/bula n.
2. tab JOm g - ~bulan .
3 . 1 tab 20 mg 3 0 ta.b/bulan .

~ metildo[la -
Selektif untuk wanlta hamil
I. ta b sal 250 mg Untllk ibll
hamil 3 X 2 50
mg/hari . Maks
I 90 tab / bulan
selama h am i!.
16 nifedipin --
I. kaps 10 mg 90 La b/bula n .
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
2. tab SR 20 mg 30 luQjb u la n . I

3. tab S R 30 mg - 3 0 tab Lblilan .

56 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM


NASIONAL
S
u
b
k
e'
"
T
e
r
a
p
l/
R
a
m PereMpa
a D
Ro OeDerlk/8edJaaD/Kelmatao/Restrikal Mabimal
17 nikardipin
I. ini 10 mg/vial 4 amp/hari.
18 perindoprilarginin

I. tab 5 mg 60 tab/bulan .
19 _ propranolol
I. tab 10 m g 90 tab/bulan.
20 ramipril
I. tab 2,5 mg 30 tab/bulan.
2. tab 5 mg 30 tab/bulan.
3. tab 10 mg 30 tab/bulan.
21 telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
I. tab 40 mg 30 tab/bulan .
2. tab 80 mg 30 ta b / bulan.
22 valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
\. tab 80 mg 30 tab/bulan .
2. tab 160 mg 30 tab/bulan .
23 verapamil
I. tab 80 mg 90 tab/bulan.
2. tab 240 mg 30 tab/ bulan.
._-
17.4 ARTIAGREGASI PLATELET

I asam asetilsalisilat (asetosal)


I. I tab 80 mg L30 tab/bulan.
2. I tab 100 mg , 30 tab/bulan.
2 k1opidogreJ
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantun2.

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4 8 tab. Rumatan 1


tab/hart selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease IPAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable anqinal dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI).
I. tab 75 mg Sa a takan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab .
Maintenance 1
tab/ han s elama 1
tahun
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NAS10NAL 57

No
1--3
Sub kelas Terapi/Nama
Generikl Sediaan/Kekuatanl Restriksi
Peresepan
Maksimal 1
siIostazol
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease
(PADI dan pasien yang tidak dapat diberikan
asam asetil salisilat.
l. tab 10 0 mg 60 ta b /b u lan .
17.5 TROMBOLITIK
untuk
gagal
jantung
kronis
dengan
penuruna
n fungsi
ventrikula
r sistolik
yang
r.-~:'~ sudah
1
7
.
6

O
B
A
T

u
n
t
u
k

G
A
G
A
L

J
A
N
T
U
N
G
1 bi
so
pr
ol
ol
Hanya
r4erkom ~si.
1 . tab 2.5 mg 3 0 tab/bulan.
Maks: 10
~
mgLhari
~-'- tab 2 . Pg 60 tabJbulan_._
2 digoksin
l. tab 0 2 5 m g 3 0 tab/bul a n.
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi
atau sinus takikardia.
3 furosemid
l. Tab 40 mg SlO tab/bulan.
Kronis: 90
ta b/bulan.
PRB: 30
tab/bula n.
4 kajltol:Jril
1. tab 12,5 mg 90 ta b /bulan,
2 , tab 25 mg 90 tab/bulan,

3 tab 5 0 m g__ - 90 ta b / b ulan


5 karvedilol
Hanya untuk ga.gal j antung kongestif kronik.
1. tab 6,25 mg Maks 50
mg/hari 90
ta b / bulan,
6 ramipril
l. tab 5 m R 30tabl bu~
2, tab 10 mg 30 tab/bulan,

5 lUM NASlONAL

8
P
E
D
O
M
A
N
P
E
N
E
R
A
P
A
N
F
O
R
M
U
L
A
R
Sub kelas
Terapi/Nama Peresepan
No Generik/Sedlaan/Kekuatan/Restriksi Maksimal
7 spironolakton
1. I tab 25 mg 30 tab/bulan .
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

9 dopamin
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan
syok septik.
Tidak untuk syok hipovolemik.
1. I in' 40 mgLmL 5 vial/hari.
~7.S ANTIHIPERLIPIDEMIA -
9 fe nofibra t
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar tri~ iserida> 250
mg/dL.
1. kaps 100 m g 30-60
kaps/bulan.
2. kaps 300 mg 30 kapsDula!!;,.
2 ~~mfibrozil
Hanya untuk hipertrigllseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
I. I kaps 300 mg ~~ulan
2. I kaps 600 mg 60 ka ps/hu la n .
3 kolestiramin
!. I serb, 4 g 4 sachet.
4 I pravastati n
al Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
--
LDL >160 mg, pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
bl Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kemball .
!. tab 10 mL 30 ta~bulan,
2. tab 20 mg 30 tabLbulan.
5 simvas tatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
1, pada pasien hiperlipidemia den&!n:
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
al
koml!likasi diabetes melitus/PJK.
bi kadar LDL>100 mll!/dL untuk pasien PJK.
cl kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus . Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dUampirkan
setiap 6 bulan.
1. tab sal 10 mg 3 0 tab/bulan.
2. tab sa120 mg 30 tab/bulan.
~~~!I~T TOPlKAL untuk KULIT IS.2
ANTlBAKTERl
1 n atrium fu s idat

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 59


Su P
No
b e
Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Reatrikal Makalmal
\. 1salep 20 mg/ g 1 tube/kasus.
2 . 1 krim 20 mg/g 1 tubeLkasu~-=----
2 2~rak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
\. krim 1% I tube/kasus.

lS.3 ANTIFUNGI
1 a ntifungi kombinasi :
a 1asam benwat 1 6%
b I asam salisiJat 1 3%
l. 1Salep I Do t /kasus .
2 keto konazol
I . I krim 2% 2 tube/kasus.
2. I scalp sol 2% I b tl/ka s u s .

Hanya untuk dermatofitosis yang berat. 1


3 klotrimazol
1. 1 tab vaginal 100 mg 6 tab/kasus. I
4 mikonazol j
I. 1serb 2% I btl/kasus.
2. I krim 2% 2 tube/kasus-,-
5 ni s tatin
7-10 tab/kasus.
~ l. 1 tab vaginal 100 .000 UI/ tab
lS.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK

I betametason
1. I krim 0, 5 mg/g I tube /kas us.
2. I krim 01 % I tubc/ka~,:!~
3. 1salep 0,1 % l tube/kasLls.
2 desoksimetason
I . I krim 0,25% I tube/kasu~
2. I salep 0,2 5% I tube Lkasus.
3. I gel 0,05% I tube / k asus.
3 diflukortolon vale rat
1. 1sale p berlemak 0,1 % I tube/kasus . _
4 flusinolon asetonid
1. I krim 0 02 5% 1 t u be&as u s .
2. I sa le p 0,02 5% I tube/kas us.
5 hidrokortison
I :- t kr1m 1%
- _. ~be7kasus.
2. knm 2,5% 2 tube/kasus .
lS.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
~---.. -'-

1 permelrin
I. 1 krim 5 % 2 tube/kasus.
2 salep 2-4, kom b in as i :
f~ asam ~aJisiiat 12% I
I b
\.
belerang endap
Salep
.1. 4%

I pot/kasLls . I

60 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
S
u
b

k
e
l
a
s

T
e
r
a
p
i
/ Pe
N re
a se
m pa
a n I
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restrlksl Maksimal .
18.6 KAUSTIK

2 polikresulen
Untuk servisitis . +
Tl' lar 1 btl /kas u s.
U.7 KERA~Q.LITIK2.!'1l_ ~RATQ.PLASTIK -
1 urea
I I. krim 10 % 1 t~l_be/ kasus.
20. LARUTAN ELEKTROLlT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
-
1 kaliu m klorida
I. tab siap laru t 3 00 mg ~-
2 , tab S R 600 mg 90 ta b/ bulan.
2kaliu m as partat
1. tab 300 m g 90 la b/ bu lan.
3 natriu m bikarbonat
I. tab 500 mg 90 ta b / bula n .
4 ~iumjlolistirena s ul fon at -
Khusus paslen dengan gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisa.
Maks selama 5 harl sampai dengan dialisa
dilakukan.
I. ktg 5 g 15- 30 g ra m/ h r
dibagi dalam 2
3 ka li
pem beria n .
Maks selama 5
h a ri sam pa i
de n gan d ialisa
dila ku kan .
5 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
I. s irup 10 m g/mL 2 btl/kasus .
21. OBAT MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ltc t rakain 1
11. tts ma t a 0 ,5% I .1 btl/ kasus.
21.2 ANTIMIKROBA
1 am fo teris in B
I. s al e p mata 1% 1 tube~§.~
2. sale p mata 3% 1 t ube/ kas u s .

2 asik lovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis. -
I. salep mata 3% 1 tu be /kas;:;s.-

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 61


S Per
No u
Generik/Sediaan/Kekuatan/Reatl'ikai eae Makaimal
3 .e.en tamisin
I. I salep mata 0 ,3% I tube/ kasus.
2 . I tts mata 0 ,3% I bU/ kasu s.
4 n atamisin
I. I tts mata 50 mg/mL 2 strip/
kunj ungan.
Hanya untuk kasus keratomikosis.
5 m oksifloksasin
I. I tts mata 0 5% I btl/kasus.
~.!o.~ANTIINF~ASI
I betametason

I. I tts mata 1 mgL m L I btl/ ka~us .


2 pred nisolon
Hanya untuk kasus transplantasi komea atau lnfeksi
berat (uveitis atau panuveitis).
I. : tts mata 10 mg/m L I s trip/kasus.
21.4 MIDRIATIK
I atropin

I. I Us mata 0,5% I btl/kasus. -


2 h omatropin
I. I tts mata 2% I b tlLkas u s .
3 In ikamid
I. tts mata 1% I btl/kasus .
2

MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA


1
.
5

I a setazolamid
Tidak diberikan dalam jan~a panjang,
Hati-hati pemberian pada pasien dengan - -
gangguan fungsi gi.nj~
I. I tab 250 mg 50 tab/bulan.
2 la,tanOJlrost
Hanya untuk paaien yang tidak memberikan
reapon pada timolol.
Im - mata 0 ,005% I bt I.Lbulan.
2. tts mata 0,01% ~riQLl 5 hari. _
3 pilokarpin -----
I. I tts mata 2% 2 btl / bulan.
4 timolol
I. I tts mata 0 25% 2 btl/bul~ _
2. I Its mata 0,5% 2 btl/bulan.
5 travoprost
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon
dengan timolol.
I . I tts m a ta 0 004% I btl/bulan.
21.6 LAIN-LAIN
I dina trium ede ta t
I. I tts mata 0,35% I btl/kasus.

62 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
S
u
b

k
e
l
a
s

T
e
r P
a e
p r
t e
/ s
N e
a p
m a
N
a n
o
Gene.~.k/Sedtaan/Kekuatan/Restrikst Makstm.al
2 karboksimetilselulosa
I. tts mata 1 bti Lbulan.
3 kom binasi:
-
a natrium k10rid a - / 8664 mg
b I kaJium klorida 1.32 mg
I. J tetes mata 2 5 mg/mL 1 btl/bulan.
22. OKSITOSIK
1 me tilergometri n
1. I ini 0,2 mg/mL 5 amp/hari.
2 oksitosin
1. I inj 10 UI/mL 5 amp/kasus .
23. PSIKOTROPIKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 aJprazolam
al Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik.

bl Hanya untuk kasus :


-Panic attack
-Panic disorder
1. tab 0. 5 mg Maks 2
minggu/kasus.
30 tab/bulan.
2. tab! mg Maks 2
minggu/ kasus.
30 tab/bulan.
2 klobazam
1. I tablOmg 60 tabLbulan .
3 lorazepam
I. tab 0 .5 mg 30 tab/bulan.
2. tab 1 mg 30 tab/bulan.
3. tab sal 2 mg 30 tab/bulan.
2
3

2
.
ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
r=--t- amitriptilin
1. I tab sal 25 mg 60 tab/bula.:~
2 fluoksetin
I . ka ps !O mg 30 kaps/bulan .
Untuk:
aH del'resi mayor
bl I gangguan obsessive
compulsive
30 kaps/bulan.
2. kaps 2 0 m~
3 rna rotilin He!
1. tab sal 25 mg 30 tab/bulan .
2. tab sal 50 mg 30 tab/bulan.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 63


N I
------SUb kelas Terapi/Narna Peresepan
I 0 Generik/Se<!iaanl Kekuatan/Restriksi ___,-__Maksirnal
I 23.3 ANTIOBSESI__K~MPUL:::S,-l,-________

1 Lhlo m i r-=a"m= in:.=--___---:-_-:

1I .~~::.~~ll:;;:ang b~~~:bUngan denga:.~___


1~ gangguan obsessive compulsive
~ . ta b25 m &.. 3 0 ta b b u lan _
23.4 ANTIPSIKOSIS

t
fl u fcnazin
Hanya untuk rnonoterapi rurnatan pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat rnenggunakan
I
terapi oral. amp /
L inj 2 5 mg / mL (i~ ~
2 rnin~ru
2 ha lo pe r ido l
l.:.. ta b 0 .5 m - · 90 ta b / bu la o
2 . tab 1,5 m R iq O la b / bub,,_
3 _ tab 5 mg - CJ O_!:.a b / bub n
4_ InJ 5 mg/ mL (i _m l
l amp
')ming~ l
Untuk agitasi akut . ----
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak
- untuk p~_makaian jangka panj ang_I. __
5 _ inj 50 mg/ mL 1amp/
2 min ggu _
- - 1
Hanya untuk monoterapi rumatan pada
pasien schizophrenia yang tidak dapat
m enggunakan terapi oral. j
3 klor p romazin
90 tab/bu~
I. ta b sa l 100 mg -

4 kloza pin I
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah j
resisten terhadap antipsikotik lain.
1. I ta b 100 mg -- ----+--<) 0 l~bJbulan .
Hanya untuk schizophrenia y ang
resistent intoleran .
Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati I
ananulositosis) .
olanzapin
" 1. r~ab~al 5-,!!g __ f 6 0 tab / bul a n .
al Monoterapi schizophrenia.
I bl I Adjunctive treatment pada kasus bipolar r
I I
yang tidak memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat. ____
2_ tab sal 10 m g 1 60 tab I bulan~
l a) I Monoterapi sChizophrenia . -

64 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARI UM


NASIONAL
Sub kelas Terapi/'Nama
No
Generik/Sediaan/Kekuatan/Rest:riksi Maksimal
b lAtijuncnve treatment pad& kas=us==b:--':-p-o"""lar
yang tidak memberikan respon dengan
, pemberian litium atau valproat

n SIJ"rirlm
. ; ) • . Monoterapl sohizophrenia.
b ) Adjunctive treatment pada pa sjen bipolar
yang t idak memberikan r e s poD dengan
pemberian lithium at~ valproat. -----bl--- ---
' ~ab sai l tnL b (\ la b /b l.l ];., n
2. ta b s al 2 nlf', ---6 0 t a b /bu la n.
~b3mg
7~nlloperazin 60 tab / bu la n
-1-.- t b s a l" m g 6 0 tab/ bu la n.
qu e ti apin ---L
1. tab SR 2 00 'mg . 6 0 la b / b u lan
al Untuk schizopre_nl·a;--_.___..,
bl Untuk pasien bipolar yang tidak
memberlkan respon terhadap pemberian
J lithium atau valproat . 1

2. ta b SR 300 m g 30 tab / bula n .


3 . la b SR 400 m g 3 0 ta b / bulan .
23 .5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
II metil!enidat
1. tab SR 10 m g 3 0 tab/ bula n .
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 va lproat
1. ta b s al 2 50 mg 3 0 tab/bulan.
2. J tab SR 500 m g 30 tab / bulan.
3 . ta b sal entc rik 2 00 mg 30 tab / bulan.
'24.RELAKSAN'OTOT PERIFER- dan'PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 a t ra ku riu m

I
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena menggunakan
ventilator.
1. inj 25 mg/ 2,5 mL 14 a mp/kasus.
kecuali kasus
Tetanus diJf.!:1-=--.
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
I Piri j Ostig:min
I . tab s a l 6 0 mg 120 tab/ bulan.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 65
Peresepan i

N Sub kelas Terapi/Nama I


o Generik/Sediaan/Kekuat~l~estriksi Maksim,!,~
~OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
f----J lansoerazol
kaps 30 mg 3 0 tab/ Jiula n ,_
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
I. tukak Iambung, tukak duodenum, dan
refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum
makan.
2. inj 30 mgj mL 1-3 ampjhari
maks 3 h a r i.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat perdarahan saluran cerna.
2 omq)razol
I. k'P-s 20 mg 30 tab f bulan.
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis. --
Diberikan 1 jam sebelum makan.

2. inj 40 mgj 10 mL 1- 3 am p / hari,


___- r-:m",a=k:.:.:.s=. 3 h a ri .
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan

riwayat perdarahan saluran cerna.


3 ranitidin -
I. I tab 150 mg 60 tab / bulan.
2. inj 25 mgj 2 mL :l a m p /ha n,
-j
25.2 ANTIEMETIK
I m e toklopramid
1. l Sir 5 mgJ~L I b tl /ka su ,,-"
2, 1 dropbotol 10 mL 1 btljkaslls .
3 . I inj 5 m a! mL
,J O a mp jkasu s,
I2 onclansetron
tab: Pencegahan mual dan muntah pada
kemoterapi dan radioterapi.
inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly emetogenic.
I
1. tab 4 mg
- maksima l 3 tab
pasca
2. tab 8 mg
kemotera pi/

I post
radioterapi .
3. inj 2- m i/mL inj diberika n 1
amp sebelum
kemotc ra2i .
25.3 ANTIHEMOROID

a nti h c moroid , kombinasi : 1-


1 I
a. 1..E>isrnut subgalat 1 15 0 m g

66 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM


NASIONAL
Sub kelas Terapi/Nama Peresepan
- No .. b.
Generlk/Sediaan/Kekuatan/Restriksi Maks~
-
heksaklorofen 2,5 mg

c
. lido kain 10 m g
d. seng oksida 120 mg
e . sup ad 2g
-

1: sup 10 sup / kasus.


25.4 ANTISPASMODIK I

1 atropin
1. in i 0,25 mg/mL jlm ./ i. v-Ls .kJ 3 amp/h aJ·i.

2. ini 1 mg/mL (i.m./i.v./s .k .) 3 ampjhar i-,--


2 hiosina butilbromida
I. I inj 20 m g LmL 3 ampjhari . -
Perhatian terhadap kejadlan takikardi
(co_~,?noscopYl.
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
I-~' I tab sal 5 mg - 15 tab/kasus .
2. I sup 5 mg 3 supl k as us. _
sup/kasus .
3. SLIP 10 mg 3
2 kombinasi:
._- --- I
a. I parafin
~ gljserin I

c. fenolftalein =1
1. SLISP 1 btl/kasus.
3 natrium fosfat
I. btl , 133 mL I btl / tindakan .
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI

1 mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa
yang hipersensitif terhadap 8ulfonamida.

L I ta b sal 2 50 mg 60 tab/bulan.
2 sulfasalazin
Hanya untuk colitis ulcerativa.
I. I ka pl sal enterik 500 mg 6 0 tab /bulan .
25.8 LAIN -LAIN
I asa m urso deoksikholat
l. k a Es 250 mg 60 kaps / b u lan .
2 okt reotid I
Hanva untuk variceal bleeding.
Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian
pasien diruiuk.
I. inj 0,1 mg/mL Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
L pasien diruj uk .

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 67


No Sub kelas Terapi/Nama Pere.._pan I--::--=--='::~~. Generlk / Sediaan /K~kuatanLR=e"'sc/-
t"ri"'kse"'-i'-__L ----'M=s::"'"'ksi:==a=mi-_ --'
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26 1 ANTIASMA
I
I budes o n id
I ) serbuk inh )00 meg/dosis

I Tidak untuk serangan asma akut.

Harus meiampirkan hasH pemeriksaan


spirometri.

2. ih 200 mcg /dosis


I
I
I

I
I
H arus meiampirkan hasH pemeriksaan
spirometri.
I
I
I
I I
I
I
J. cairan ih 0,25mg/mL

Hanya untuk serangan a5ma akut.

:z- h u dcs onid - formotc rQ\ (Fixed cnmhinntio


L inh 80/4, ,, meg

I
2. ;nh 1b Oj 1·3 rn eg 6 ko m b ina si:
3
<I . ipratropium br:omirla IT:
b. salbutamol
H"n a untuk: 2,

4 I aJ
~I Bronkospasrne yang rnenyertai
Serangan asrna akut -
PPOK

e) SOPT (Sindrorn Obstruksi Pasea


Tuberkul'!.s~)
I - -
1-: nebules
al Untuk terapi rurnatan pada penderita
asrna atau terapi rurnat:,," .p.ada PPOK_._

L Tidak diindikasikan untuk


- 5
bronkhospasrne akut.
el-
Penggunaan jangka panjang
rnernerlukan perneriksaan spirornetri.
I
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM
NASIONAL 69

S
u
b
k
el
a
s
T
e
r
a
p
i/
N
a
m
a Perese pan
Generik/Sedlaan/Kekuatan/Re:::s::.t",ik=:i':.r~:::;s-__t -;-;::-;-,;Maksim al
IC U·;m lks 10
vial/har i.

eaira n ih 0, I'lin H a ri pertr-nn n

~, t oumu'------
1
maks
Hanya untuk serangan a5m ... akut dan atau vial l h a ri, se la nJutnya vial/hari.
Kn~us
bronkospasme y ang m e nyertai PPOK, SOPT maks4
(Sindrom Obstruksi Pa sca Tuberkulosis) .
1
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai s e rb SOPT
3. PPOK, ih 2 0 0 m eg/ kaps
(Sindrom Obstruksi Pa::ca
8 Tuberkulosis).
tcofi hn
I. Hanya untuk serangan asm
1tab SR 300 r11g PPOK.
Harus melampirkan hasil9 pemeriksaan
te rbutalin I
I spirometri.
1, - ~ 5 mgj 5 mL

70 PEDOMAN
PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
S
u
b

k
e
l
a
a

T
e
r
a
p
l
/
N
a
m Pere
a aep_
No Generik/SecHaan/Kekuatan/ Reatrikal Makalmal
4. I serb ih 0 ,5 mgjdose 1 tbg j bulan.

I Hanya untuk serangan asma akut dan/atau


PPOK.
10 kombinasi:
a . I s almeterol 125 meg

b . jflutikason propionat 1 50 meg


Tida.k diberikan pada kasus asma akut.

I. I inh 50 meg/puff I tbg / I bulan.


II kom binasi :
a . I s alm eterol 150 m eg
b. I flutikason propionat 1 100 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I
I. inh 100 meg/puff 2 tbg / I bulan
12 kombinasi:
a. Isalmeterol 1 50 meg
b. Iflutikason propionat 1250 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I
I. inh 250 meg/puff I tbg/bulan .
26.3 EKSPEKTORAN
I n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan
exacerbasexsaserbas I akut.

I
I. ih 100 mg/mL 3 amp/hari selama 10 hari.
26.4 OBAT untu.k PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
9 ipratropium bromida
Untuk puien PPOK dengan exacerbasl akut. Tidak
untuk jangka panjang.
1. I inh 20 meg I t bgjbula n .
2 tiotropium
satu paket berisi 30 tablet dan 1 handlhaller.
I. I kaps 18 meg'" handihaller I x setahu!1.- , -
2 . I kaps 18 meg, refill 30 tab/bul;'n.
26.5 LAIN-LAIN
9 beraetant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatuB.
I . I s usp 2 5 mg/mL lintratekal) I am p j pa s ien .
27. OBAT yanK MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

1 hepatitis B imunoglobulin (human)


Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg posltif.
l. l inj 0 ,5 mL I
syringeLkasus .
2 huma n tetanus imunoqlobulin
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 71
Peresepan
~~~~~~~~~====~====~==~==~~~ ____~~sinnal
Luka baru terkontanninasi pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak len ka .

= -"-= = = ,"__________________________---+2 am p / ka s LI S.
3

Disinnpan pada suhu 2-80 _C.


A.B. ' .11 (khusus ular dari Pa
I. in' i.m. l. V. I via l! kasus.
28. OBAT untuk TELINGA, "IDUNG, dan TENGGOROKAN
1 If1,;tika~M-f,;~OAt ...__ .. r-
Pennberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1
kali sehari.
I. I intranasal~s~plra~yL-___________________________r~L~btI~~~~ul=n~/b~=a=.__~
2 karbogJiserin
_ _ _ ~s telin&'.J O ')10 1 btl/kasLl~.
3 oksi m etazolin
1, I. -~hid~0 25% ____ -=--=-==========________-+'1-..b",tl:Lic::-k",a",s'..uo-."",·o __-+
___--=2"'._ Lit,,,t:;:'Sc-h'.:..i::::d:..u,,,n::ogo....0,,-'o.:0e,05:,::0:,cuA,,,,o_ __________ ___+ Ic...:b,gLka sLls
4 triamsinolon asetonid
I r~~<tLsl'.@Y~5 mcg./'L=p1u""ff_________-- '--1'-",b",tl,-,/<--.b::..u",:;,;n::la",.,--,
I2'9.VITAMlN dan MINERAL i
I 1 ,_kals ium karbo n a t I
hL~b 500::!2.g !go ~b/ hl.lla n. I
2 piridoksin (vitamin B6)
I. i tab 10 mg 30 tabLbuJan .
2. I tab 2 5 mg 30 ta b/b u la n. I

-
3 sia nokOb AIAmin (y itam in B 12)

l. Ttab50m~ ~?.O l.a bj bu)an-e


4 tiamin (vitamin BiT
--1. i lab ,,0 mg 3 0 ta b / bul(ln. I

7. Peresepan Anlibiotik

1. Peresepan antibiotik harus mengacu dan sesuai d e ngan ketentuan yang tercantum dalam
Fornas.

2. Antibiotik hanya diresepkan apabila kecurigaan infe ksi disebabkan oleh bakteri.

3. Antibiotik lini pertama harus dipilih untuk mengatasi infcksi yang bersifat umum.
72 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
4. Pemberian antibiotik per-oral harus diutamakan apabiJa pasien dalam keadaan sadar,
dapat minum dan menelan. Pemberian per- oral dapat dikecualikan pada pasien yang
mengalami infeksi berat dan memerlukan efek terapi segera untuk penyelamatan nyawa.
Mengurangi penggunaan antibiotik

intravena dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial secara


signifikan.
e . Terapi antibiotik secara empirik harus didasarkan pada data
surveilans bakteri pathogen penyebab infeksi di Rumah Sakit
setempat.

6. Untuk infeksi berat , misalnya s epsis atau yang disebabkan oleh polimikroba dapat
diberikan antibiotik spektrum luas lini-3 dan dalarn bentuk kombinasi. Namun , prinsip
deeskalasi harus dilakukan secara bijak, yaitu:

(1) Sesaat sebelum antibiotika lini - 3 diberikan, dilakukan pengambilan

spesimen darah untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas.

(2) Setelah hasil kultur dan s ensitivitas diperoleh, segera mengganti dengan
antibiotik lini-l yang sesuai dengan hasil pemeriksaan kultur dan s ensitivitas.

(3) Antibiotik yang diberikan secara intravena harus segera diganti dengan
pemberian oral segera setelah kondisi pasien membaik dan memungkinkan untuk
diberikan antibiotik per-oral.

8. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:


1. Obat Utama
Obat Utarna adalah obat kronis yang diresepkan oleh dokter spesialis/sub
spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjut dan tercantum pada Fornas untuk obat
Program Rujuk Balik
dengan tanda (*) di belaka ng nama dan sediaan obatnya. b. Obat
Tambahan
Obat tarnbahan a dalah obat yang mutlak diberikan bersarna obat utama untuk
mengatasi penyakit penyerta atau
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 73
mengurangi efek samping akibat obat utama. Daftar Obat tambahan merujuk pada
aturan yang telah ditetapkan.

Contoh: Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT.

5. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis

1.Obat PRB
Harga obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan mengacu
pada harga dasar obat sesuai e-catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud adalah faktor
pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-catalogue. Besarnya biaya
obat yang ditagihkan ke BPJS merupakan harga dasar obat ditambah faktor
pelayanan, dengan formula sebagai berikut .

Biaya Obat = Harga Dasar Obat (e-catalogue) + (Harga dasar Obat x Faktor
Pelayanan)

Faktor Pelayanan Kefarmasian seperti tercantum pada tabel berikut:

I - Faktor Pelayanan
I Harga Dasar Satuan Obat Kefarmasian
f ---~.-.--- - -- - - - - -
< Rp . 50.000, 0,28
Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000, 0,26
-
--
Rp 250.000,- sampai de ngan Rp 500.000, 0,21

Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000, 0,16


-
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan
Kefarmasian
- - -- r- -- - - -
Rp 1.000.000, - sampai dengan Rp 0 ,11
5.000.000,-

R p 5.000 .0 00, - sampai dengan R p 0 ,09


10.000.000,

~ Rp 10.000.000, 0.07
74 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM
NASIONAL
Contoh Perhitungan 1 obat dalam resep:

Apabila harga obat sesuai dengan e-catalogue adalah Rp 1.000, /tablet.

Misalnya pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 x I tab untuk 30 hari,
maka:
Biaya Obat : 60 tablet x Rp 1.000,- = Rp 60 .000, F'aktor
Pelayanan : Rp 60.000,- x 0 .28 =Rp 16.800, Ma ka biaya yang
ditagihkan untuk I obat terse but: Rp 60.000,- + Rp 16.800,- = Rp
76 .800,

2. Obat Penyakit Kronis


Harga Obat pada penyakit kronis yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di F'KRTL
atau apotek kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e-
catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan
kefarmasian sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga
dasar obat sesuaj e-catalogue. Besarnya biaya obat yang ditagihkan ke BPJS
Kesehatan merupakan harga dasar obat ditambah faktor pelayanan, dengan formula
sebagai berikut :

Biaya Obat = Harga Dasar Obat + (Harga dasar Obat x Faktor Pelayananl

F'aktor Pelayanan Kefarmas ian seperti tercantum pada tabel


berikut:

Faktor
Harga Dasar Satuan Obat Pelayanan
Kefarmasian

< Rp 50.000, 0,28


Rp 50.000,- sampai dcngan Rp 250.000, 0,26

Rp 250.000,- sampaj dengan Rp 500.000, 0,21


Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000, 0,16
--
Rp 1.000.000,- sampai dengan Rp 5 .000.000,
0,11
0,09
Rp 5 .000.000,- sampai dengan Rp 10.000 .000,

"7Rp 10.000.000, 0.07


PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
75
Contoh Perhitungan :
Gbat penyakit kronis di FKRTL yang diklaim maksimum untuk 1 (satu) bulan sesuai
indikasi medis dengan ketentuan sebagai berikut :

Biaya obat minimum untuk 7 hari ditanggung dalam paket Ina eBOs

Biaya obat maksimum untuk 23 hari ditagihkan pada BPJS Kesehatan dengan
rincian sebagai berikut:
Apabila harga obat di e-catalogue adalah Rp 1.000,-/tablet Pasien
membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 xl tab untuk 23 hari, maka jumlah
obat yang dibutuhkan adalah 2 tab x 23 hari ~ 36 tablet

Biaya Gbat : 36 tablet x Rp 1.000,- ~ Rp 36.000, Fal<tor


Pelayanan: Rp 36.000,- x 0.28 ~Rp 10.080, Maka biaya yang
ditagihkan:
Rp 36.000,- + Rpl0.080,- ~ Rp 46.080,
76 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Penera pa n Fo rnas pe rlu dipantau dan dievaluasi , ecrll'a i<'rus menerus . Pem a nt a
u a n d a n evaluasi dilakukan untuk me n ilai ke taa ta n dan dampak pe n e ra pa n Fo rn a s
d a lam pelaksanaan JKN. Pemantauan dan evaluasi keluara n d a n d a mpak penerapan
Fornas, mengguna kon lnstrumen Pemanta u a n d a n Eva luasi yang Lelah disiapkan .
Ml'ialui instrumen te rse but diha ra pk a n d a pa t diid e nt ifikas i be rb <l &lII pill. n s i
permasalahan se hingga d a pa t di sia pka n strategi antis ipa"i \;H1g o·fe k tif dalam hal pe
nggun aan, ke tersediaa n , prose s administrasi, dan kemungkinan kese nj angan a nta ra k e
te rsedi aa n dan kebutuhan.

Pemantau a n d a n e valu a si terhadap pen e rapan Fornas dila k ukan oleh


Direktora t Jenderal y a ng be rta nggu ng jawab di bidang kefa rmasian , pelay anan
kesehata n , pe n genda lian d a n pence gahan penyakit serta BPJS Kesehatan , Din as Kese
ha ta n Prov in s i, dan Dinas Kesehatan Kabupaten j Kota s esuai tu ga s d a n fungs i m as
ing-masing.

1. Monitoring penggunaan obat


1. Monitoring penggun aa n oba t a ka n dila kukan bersamaan an tara Direktorat Jende
ral Bin a Ke fa rma s ian dan Alat Kesehatan, Direktorat Jenderal Bina Upa ya Kese h a tan
(BUK), dan hal-hal lertentu dengan BPJS Kese h a ta n y a ng terintegrasi dengan sistem
kesehatan.
2.lnstalasi Farmasi Rumah Sakit wajib m e la porkan penggunaan obat !cepada Ditjen
Binfa r d a n Alke s m enggu n aka n S istem Informasi Rumah Sakit atau s is tem
informas i lai n yang digunakan .

3. Untuk Puskesmas d a n j a ringa nnya, la po ra n penggunaan obat terintegrasi


dengan s is tem pe lapo ra n y an g s ud a h berjala n .

4. Untuk Apotek mel a po rkan penggunaa n oba t ke pada Ditjen Binfar dan Alkes
menggunak a n sis te m inform a si ya n g te rsedia.
5 . Laporan efek sampin g oba t dila kuk an ole h te n a ga kesehatan dengan mengisi
Formulir Pelapo ran Efek Sam pin g Obat sebagaimana contoh Formulir 3 terla
mpir .
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
77
2. Monitoring ketersedlaan obat (evaluaal klnerja)
Monitoring ketersediaan obat dilakukan oleh Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan dengan mekanisme prosedur monitoring.

3. Penanganan keluhan
1. Keluhan terkait dengan pengggunaan obat dapat disampaikan pada Direktorat
Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan melalui alamat email
layanan.obat@kemkes.go.id. selanjutnya keluhan ini akan direspons oleh Direktorat Bina
Pelayanan Kefarmasian dan bila diperlukan akan berkansultasi dengan Tim Evaluas i
Komnas Farnas.

2. Dalam hal faskes mengalami kendala ketersediaan obat sebagaimana yang tercantum pada
e-cataiogue, maka dapat dilaporkan pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan melalui Direktorat Bina Obat Publik dengan alamat email: e
i<atalogUv.kemkes.go.id atau telepon: 081281753081 dan (021)5214872 .

Laporan keluhan terkait ketersediaan obat harus disertai dengan informasi :

Nama , sediaan dan kekuatan abat yang kosong .


Tempat kejadian (nama dan alamat kota/ kabupaten dan provinsi, depa
farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit pemesan obat) yang mengalami
kendala.
Tanggal pemesanan abat.
Hasil kanfirmasi kepada pihak distributor setempat. Hal-hal lain yang
terkait, misal terjadi kekason gan obat.
SeJanJutnya keluhan atas ketersediaan obat akan direspons oleh Direktorat Bina
Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan sesuai dengan permasalahannya.

3. Keluhan dapat juga disampaikan kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang setempat atau
kepada BPJS Kesehatan Kantor Pusat melalui alamat email keluhan .obat({libpjs-kese h 9la
n .go .id.
76 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
BABV

PENUTUP

Dalam mendukung upaya pelayanan kesehatan yang bermutu dalam pelaksanaan


JKN, penggunaan obat mengacu kepada Fornas dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi
pengobatan sehingga tercapai penggunaan obat rasional melalui pemiJihan jenis obat yang
bermanfaat, aman dan terjangkau berdasarkan bukti ilmiah terkini.

Melalui penggunaan obat yang sesuai dengan Fornas diharapkan dapat meningkatkan
mutu pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang rasional serta menjamin
ketersediaan, pemerataan, dan keterjangkauan obat dalam rangka menunjang keberhasilan
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Untuk itu diperlukan komitmen dan kerjasama
berbagai pihak yang terkait sehingga pelayanan kesehatan semakin optimal dan dapat
dirasakan manfaatnya oleb seluruh rakyat Indonesia.

Diharapkan pelayanan kesehatan bagi penduduk melalui program JKN ini dapat
dilaksanakan dengan sebaik - baiknya untuk mewujudkan masyarakat yang sehat seCara
mandiri dan berkeadilan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 12 Desember 2014

DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN

Ttd.

Dra. MAURA LINDA SITANGGANG, PhD


NIP. 19580503 198303 2 00 I

PEDOMAN PENERAPAN FORMUlARIUM NASIONAl 79


80 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS
IONAL
Formulir I

FORMULIR USULAN OBAT

Usulan dari

Nama Instansi

Alamat lengkap

No Telp/Fax

BENTUK PERUBAHAN
KELAS NAMA SEDIAAN
NO KEMASAN ALASAN •••)
TERAPI·) OSAT*·) DAN
KEKUATAN (+) H

I
I

Ke teraf"!gan:
.. ) Kelas terapi sesuai dengan Fo rn as
.... ) Nama obat dicantumkan dalam nama generik
..... ) Berdas arkan Iiteratur/acuan/pustaka terpercaya
••• ) Dilampirkan literatur/acuan /pustaka terkait
................ ......... 20 ..

Cap/tanda tangan

Nama terang

NIP.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL 81


Formulir 2

RUMAH SAKIT

Alamat:
Telp/Fax:

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

9. Nama Generik
35. Nama Dagang & Pabrik
61. Benluk &Kekualan Sediaan
I I~. IndikasiPasien
VI. Alasan Perminlaan
VII. Jumlah yang diminla
Jakarta,
Dokler yang meminla,

( ... .. ........... )
NIP

Rekomendasi Komile Farmasi dan Terapi:

.. ... .... .. . 20 ..
Ketua KFT

c···................ )
NIP.

Menyetujui,
Kepala Komile Medik Direktur Rumah Sakit

(...........................
) .................. .. .... )
NIP. NIP.
82 PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
~. ------ , .. ,,-, -.. ----- . ;------T. -- -
FOrl \ Il "UR. PEL\J'OHA' EFEK S;\:"fprl~G Kode. urnhc:r DoHa:
_n~\1 t
I't~, IlHU.\ " ':.1.11" ",,;1
j\. lIr:d~t"Il;~~-li..tIl-1 - .- IIIUI " c:::::J Behml

1
!'.\·mhllh
r:::::J
1~~I ; l llIill (Ul',"j t:lnd u XJ ; Kl"!\ucbh;ln I'l·;\;.aldl ll:H n a
+- P,' II.\;J h. lt
, rll,' ...... r:::::J ( Ih'ri T :lll da x ): Ti<J.,k r .•t ,

\\ 11111 .1 . c::::J C=:J \'"mh\lh

Ifa Il11J .. .......... c::J ic::::::l


1
\l1.!1t 11'1~~;\

1{J ill-.. h~lIH1 c:::J :c::=J ~I.:rnhtlh dcngiJl1


SCll1bu h
1,J"~ T"h" . ;\1I.:llUll!g.11
Scmbuh d~II~<ln
eel.l l..1 S I.. a
Iklum
T idak "I .llm
,' ~lIla

.Iti~;; a~ ng ~l"l ~" 'an1;l


~ ; ~ 11 1'1 Ih r
g~·lllulJlIlaI0(','a.;j £.~~~alll!
E~S.O. Y;l~~
p(>rnah dhtlami:
I - '-.1- .. }ii-
MAN PEN ERAPAN IONAL 83
FORMULARIUM NAS
PEDO

RAHASIA I PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT


Snid Blo k nn
XS Al u m n t
Kavling 4
KIRlMAN :'l o ln or Tt'l('po n
- 9 J akarl a
BALASAN 129 5 0 PENJELASAN
Tdp.
Kcp
ada.
Yth.
9 ['Irtsil c valu as i don $I'Il1Ua inforn ms
: (02 1) i y ;:mg t erku mpul a kNn dl g-unkan se bagFl i lwhn n
Dlrd 5201 590 UnLuk mcl a kukan pcni
;;tor laian kc rnb.::d l ob a l yung
p s wt
at
Jcnd
2029. 80 1 be i'c dar nJ;1~uk did~lfim
eral 1 Forn ;u·\ ~CJ'IU u nt uk m c
Gin F.I:>( lnkuk ::HI p c nyc:; u,li;J tl
a ...·nlla di p crlllk .,n .
Kcfa 2. llrn pa n bn li k a.kan d)kim
rms.
: (021) 5 kl,·p;tC\:l 1'J('l\'tpnr.
"iall
& 2038 7 8
Alke l!;l l lai l ALGORlTMA NARANJO
s
K t:
nl Cl
lleri,l : l ayal,an
_obal.@ kl.;
ll K mkcs.~o.id
(!i'f;
hata I \I•.•,. .. tl uo1ll h. , .... f7." .·(l'"k "':1mpJnj. flb" t '.;:\Cr: ~nj(Ul.) 11'1."" til"''' f1~" I"f>fL,",condH"'}'i'
n R)
PENGIRI ""-'/" "':10 <1' 1 "11. " "lill<I"i'1
.J !. M
I- A J'I>I.' , ll I"f.-I<, ·,.. nl~/lf)fl ..,t""111""1J". ji t·, ,,..I.oh P'-'"fIl~ "~1 )"",yr.\WUfi,,/lI ? {o,.-r th .. AnR
LR Na " P POJl '" ..c,,·r
Ras ma
u J< t:
nu Dhli I D"11t~,· ,' \ l.l~ I ttl l'n,\"~ ..... 1..,; 1) I!\.: d l'u ,: W,,:]I d l 'llCDl"I lllIu l'd III' oil . p .'nri.. · m1t il. wm,/>! ""-iI
r>dmJnI~I"'n'd ~1
:'I,'''kO'1 f) It.l 1 \II"M
I (\ .".50.,,11 '''' "l pl" """"' ,' \T"'.III"'...,
kOIl '-'lIlnUIi
.... ..>R " tLl.(",· .....
COIiCCllll""'oIJU,,1(U(tWIl
Apn k " It drlor; -;"ml'lUa "h.. , dll p "l n ikollfinll_""1 drll!ll:" 11 btllfll ·:o"Illfl. ~ll ...rk(,'? (\1.'(1 < r he An~
"" p'lluli IIIIdil
I' A'p_k_llll'fflk
"'1i"111lr.~ "b"I' fAIT Ih c", .,1h:"1TI1OI1 1\·'- ,....
...,,
,,,,~ ,,."i\ rn'Jt" .,
•ft"n" ,...
d 1.\· "1'1" ,,,1\ ,' ""IJ'~rl <'" - j

rl'...' 101111'" NARANJO PROBABI LITY SCALE


,1"_ ,, .,· Score
"I, . klOlI ,-, .... Ap..lI: " tl p ....
n .ppcar ',.:hen n rmn p yd'Jl'lh.unm'",' (Uld I h r

84 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
FLAG g
GBq
GIST
5 Hb HbeAg HbsAg
HBr
F HBY
U HCI
HD
a HIc.R2
d i.m.
ADIID i.v,
A i.v. bolus
L ICCU
T ICU
,h Inf
a iflJ fNR
m ISH
p IUD kapl sa l
APTT kaps lunak
1313 KDTI FDC kg 1313
BCLLl KG EH komblpak
AML
BCR-
ABL btl

Ca
Colon
CAN

CD4
CDI17
C020
CKD
C
M
Y

d
i
m

D
N
A
DPT
DYT
E
G
F
R
E
R
ESBL
GeftH Badfln
D 2: B-cell Chronic LimphucVlic

a Leukemia ;' A" /ll e Myeloid Leukemia

3:
f
Bn'okpuint CluslCI" RI:."'~/On- A B L
(gene)

t 4: botol

5:
a Kflnkcr ko Ion

6: Chro nic Allogra}l Nephropa thy


r 7: ('ub,e cenlimelre
S 8: Cluster old[fJerenliul1 4

i 9: re~cplor dengan aklivilas tirosin

n kinase, pcnanda tumo r sl ro mal

10: sualu penClnda unluk Limfoma

g Non Hodgkin

11:
k
chronic k idn ey Disease

12: Cyro Mega /o Virus


a 13: dalam

t 14: deuxvriboflllclcl c acid

a 2: DiRer; Pcrtus is Tetanus

n 3: Deep Vein Throm!Joembolmn

4: Epid ermal Grmvth FU(;Ior Rr!ceptor

5·flllor
5: estrog en Receptur
o urasd 6: Extended-Spectrum Beta-Loc:tamase

1: 7: Filldarabtne. high- dos(-' cylorabine and


GranlllVc.yfP Colony Slimulo(illg Factor
/ l llenllO /
1 Dr;fiC/1
Hyperacr 8: gram
ivl/y
Disorder 9: Gigabecquerl.:': l

2: 10: GCl:):lro inl cslma l Stromal Tumor


ai:min
aminol(a
nsfcrl'lsc
11: hemoglobm

3: 12: Hep<Jlil is Be Anligt'n


ampul
.
13: N(!pa{i(i~i 8 Swjne£' Anligen

14:
ACftmle
d Pania! Hidrogcn Bro mida
Thrnmho
pfostin
Time 15: HepO lifts B Viru,'1

1: 16: Hidroklorida
C(lJ'(/iulogy Care Ullit
17:
hemodialis 23: InremilVf! Can! Unil
a

18: 24: inha las i

HlIman
Epiderm
25: infus

al
Growth
26: inje ks i

Fouor
Recepto
27: !me mO/IV/wl Normalized Rario
r2 28: In Situ Hybridi::alio n
19: 29: 11111'0 Uterine D('vh'c
inlra
mllskuler
30: kaplel sa lUI
20: 31: kapsullunak
mtra vena

21: 32: KombinasL Dos is Telap / Fixed Dose Combination


inlra ve na
bolll s 33: kilo gram S e ral Badan

22: 34: Kons ult Cl n GaSl ro Enlcrologi Hepatologi


Inrensn'c lanJul an Tuberkulosis
FORMULARIUM NASIONAL
85
PEDOMAN PENERAPAN
KR p.v .
AS PAD
klg PJK
lar. PP
Inf PPJ
lar. Oral PR
lar. PSA PTCA
Rekal RICE
LGK / s."
CML LLA serb serb. Inj SI
I ALL sir
01'
sir. Kering sup
M susp tab
Bq
tab disp tab ER tab sal
me
(;lb sa I enterik lab scored tabSR
g
m tab vaginal TB MDR TK I
g TK 2
ml TK 3
U lis
m UGD
L UI
m USG
m VTE
m
J
m
MRSA
MRSE
NSC
LC
OAT
ODH
A
1: 16: Methicilli-resistant Stophplococcus ollreus
gen penyebab
kanker 17: Methicilli -resistant Staphylococcus
ketika epidermidis
bcrmutasi
18: Non Small Cell Lung Cancer
2:
kantung 19: Obat Anti Tuberkulosis

3: 20: Orang Dengan HIV I AIDS


larutan infus
21: para vertebra I
4:
lamtan oral 22: Peripheral Arterial Disease

5: 23: Penyakit Jantung Koroner


larutan reklal

6: 24: Puskesmas Perawatan

Leukemia
Granulositik
25: Proton Pump Inhibitor

akul
Chronic
/ 1: Progesteroll Receplors

Myeloid
Leukemia
2: Prostate Spesifie Antigen

7: 3: Perculan eous Trans/urninal


COl'onwy Ang;oplasty
Leukemia
Limfoblasti
k Akut I
4: Riluximab (mabthera),
((os/amide. Carhoplalin. Etoposide
Acule
Lymphoblast
ic Leukemia
5: sub kUlan

8: 6: se rbuk

melee persegi 7: scrbuk injeksi


9: 8: internalional System ojUn;,s
Megabeequer
el 9: s irup
10: 10: Sirup Kering
mikro gram

11: 11: SUposi lOria


mili gram 12: suspensi
12: 13: tablet
mikIo
Internationa
l Unit
14: tablet dispersible

13: 15: tablet Ex/ended Release


mili liter
16: tablet salut
14: 17: tablet salut cntcrik
mili meier
15: 18: tablet scored
mili meter
kubik 19: tablet Sustailled Release
Tingkal 2
20:
lablel vaginal 24: Tingkat 3

21: 25: tctes


Tuberculosis
Multi Drug 26: Unit Gawat Darurat
Resistanl
27: Unit Intemasional
22:
Tingkal I 28: Ultrasonography

23: 29: Venous Thromho Emholi.~·m

86
PED
OMA
N
PEN
ERA
PAN
FOR
MUL
ARI
UM
NAS
ION
AL
DAFTAR KONTRIBUTOR
PEDOMAN PENERAPAN FORNAS

I . Ora. Maura Linda Sitanggang,Phd, Direktur Jendera l Bina Kefarmasian


dan Alat Kesehatan
2 . Drs. Bayu Teja Muliawan , Apt , M. Pharm, MM , Direktur Bina Pelayanan
Kefarma sian

3. Ora. Engko Sosialine M, Apt, M.Biomed , Direktur Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan
4 . Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. MedSc., PhD S . Prof.
dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK
6 . Prof. DR. dr. Armen Muchtar, Sp.FK (K)
7 . Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)

8. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, Sp.PD, KKV, FINASIM


9 . Prof. DR. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD (KEMD)
10 . Dr. Dede Gunawan, Sp.S
II . Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD, KPTI
12 . Dr. Wulyo Rajabto, Sp . PD
13. DR. Erna Kristin, Apt,
14 . Drs . Ansharuddin , Apt, BPJS Kesehatan
IS . Anggrainny Kumalasari , S.Si ., Apt , BPJS Keseshatan
16 . Tati Hayati Denayati, S.Si ., Apt , BPJS Kesehatan

17. Kayun Kasmidi, SKM, National casemix centre (NCC)

18. Nursal, SH, M.Hum, Biro Hukum dan Organisasi .

19. Indah Febrianti, SH, Biro hokum dan Organisasi.

20. Dr. KM. Taufik, MMR, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.

21. Drg. Dewi Kartini Sari, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.

22. Dr. Monika Saraswati Sitepu, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar

23. Drg. Indra Dharmawan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar

24. Dr. Wita Nursanthi, MARS, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan
25 . DR. Kals um Komaryani, MPPM , Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

26. Cici Sri Suningsih, SH, M. Kes , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
27 . Yudy Yudistira , SH ., M. Hum , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
28. Dr. Zorni Fadia, Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL


87
29. Ora . Hidayati Mas'ud, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

30. D rs. Ellon Sirait, Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasia n

31. Ora . Dara Amelia, Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

32. Sari Mutiarani, S.Si., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

33. Ora. Ardiyani, Apt, M.Si, Direktorat Sina Pelayana n Kefarmasian

34. Ora. Vita Picola Haloho, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

35. Sri Sintang Lestari, S.Si, Apt , M.Si , Direktorat S jna Pelayanan Kefarmasian

36. Helsy Pahlemy, S.Si, Apt, Direktorat Sina Pelayanan kefarmasia n

37. Endah Septni Rest iati, S. Farm ., Apt, Direktorat Si na Pelayanan kefarma sian

38. Vitri Sa ria ti , AMF, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

39. Ria Astuti, S. Farm., Apt, Djrektorat Sina Pelayan an Kefarmasian

40 . Ernizar, S. Farm., Apt , Direktorat Sin a Pelayanan Kefarmasian

41 . Medina Yusl ihani , S. Farm., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

66 PEDOMAN
PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL