NOTA

Pro : Puskesmas Merancang

Kampung Merancang Ulu

NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1 Metformin 500 mg 2 bok Rp 30,000 Rp 60,000
2 Allopurinol 100 mg 1 bok Rp 40,000 Rp 40,000
3 allopurinol 300 mg 5 bok Rp 50,000 Rp 250,000
4 pirexin 160 mg 10 supp Rp 12,000 Rp 120,000
5 pirexin 80 mg 10 supp Rp 10,000 Rp 100,000
6 Rp -
7
8
9
10

9
TOTAL Rp 570,000

Terima kasih,

Apotek Pelangi Farma

Nomor SPK : 2589 /PKM-TU/MU-GT/II/2019

Nomor BASTHB : 2590 /PKM-TU/MU-GT/II/2019

Nomor BASTPB : 2591 /PKM-TU/MU-GT/II/2019

Nama Penyedia Barang/Jasa : Apotek Pelangi Farma
Alamat : Jalan Murjani II Tanjung Redeb
NPWP : -
Paket Pekerjaan : Belanja Dukungan Operasional Puskesmas Merancang (pembelian obat) Bulan
Januari Tahun 2019

Tanggal SPK : 4 Februari 2019

Tanggal BASTPB/BASTHP : senin, Tanggal empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Nomor Rekening : 5.2.2.25.01
Tahun Anngaran : 2019
Nilai Pekerjaan : Rp 570,000
Terbilang : lima ratus tujuh puluh ribu rupiah
 CV. Daya Jaya
Jln. S.A. Maulanan Tanjung Redeb - Kab. Berau

ncang (pembelian obat) Bulan CV. Sarana Media Komunikas

Jeny Dwi Buensi
Jl. Manimbora Gg.Pemancar
Ribu Sembilan Belas

u rupiah
 SURAT PERINTAH KERJA
Nomor: 2589 /PKM-TU/MU-GT/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Penanggung Jawab Dana Kapitasi JKN Puskesmas Merancang, dengan ini
memerintahkan kepada:
Nama Penyedia Barang/Jasa : Apotek Pelangi Farma
Alamat : Ulfa Muyassyaroh,S.Farm,Apt
NPWP : -
Apoteker

Untuk Melaksanakan:
1 Paket Pekerjaan : Belanja Dukungan Operasional Puskesmas Merancang (pembelian obat)
Bulan Januari Tahun 2019

2 Sumber Dana : DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas Merancang Tahun Anggaran 2019

3 Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 5 (Lima) hari kalender

4 Nilai Pekerjaan : Rp 570,000

lima ratus tujuh puluh ribu rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan jikapekerjaan tidak dapatdiselesaikandalamjangka waktu pelaksanaan
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
sebesar 1 0/00 (satu permil)dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan

Merancang Ulu, 4 Februari 2019

Penanggung Jawab

Misdi,S.KM
NIP:19630516 198711 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 2590 /PKM-TU/MU-GT/II/2019

Pada hari ini: senin, Tanggal empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas

Berdasarkan PERPRES No 54 Tahun 2010 dan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Berau
Nomor ___ , Tanggal ______________ Tahun 2017, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ulfa Muyassyaroh,S.Farm,Apt

NIP :
Jabatan : Apoteker

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan/Pengujian dan menerima Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan spesifikasi dan volume pekerjaan yang tercantum dalam Surat
Perintah Kerja/Surat Perjanjian/Kontrak dari :
Nama Penyedia Barang / Jasa : Apotek Pelangi Farma
Alamat : Ulfa Muyassyaroh,S.Farm,Apt
NPWP : -
Sebagai Realisasi dari Surat Perintah Kerja / Surat Perjanjian / Kontrak Nomor:
2589 /PKM-TU/MU-GT/II/2019 Tanggal 4 Februari 2019
Dengan Jenis Barang Sebagai Berikut:
NO NAMA BARANG VOLUME KETERANGAN
1 Metformin 500 mg 2 bok
2 Allopurinol 100 mg 1 bok
3 allopurinol 300 mg 5 bok
4 pirexin 160 mg 10 supp
5 pirexin 80 mg 10 supp
6 0 0
7 0
8 0
9 0
0

Hasil Pemeriksaan Pengujian Menyatakan:

A. Baik
B. Kurang Baik / Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Penyimpan Barang dan / atau Pengurus
Barang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang / Jasa Penerima Hasil Pekerjaan

Apotek Pelangi Farma Ulfa Muyassyaroh,S.Farm,Apt
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG
2591 Nomor : 2591 /PKM-TU/MU-GT/II/2019

Pada hari ini: senin, Tanggal empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Usaha : Apotek Pelangi Farma

Alamat : Apoteker

NPWP : -
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Ulfa Muyassyaroh,S.Farm,Apt
NIP : 0
Jabatan : Apoteker
Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat perintah Kerja/Surat Perjanjian/Kontrak Nomor:

2589 /PKM-TU/MU-GT/II/2019 Tanggal 4 Februari 2019
Telah menyerahkan barang/jasa seperti daftar terlampir kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN

1 Metformin 500 mg 2 bok Rp 30,000 Rp 60,000

2 Allopurinol 100 mg 1 bok Rp 40,000 Rp 40,000
3 allopurinol 300 mg 5 bok Rp 50,000 Rp 250,000
4 pirexin 160 mg 10 supp Rp 12,000 Rp 120,000
5 pirexin 80 mg 10 supp Rp 10,000 Rp 100,000
6 0 0 0 Rp - Rp -
7 0 0 0 Rp - Rp -
8 0 0 0 Rp - Rp -
9 0 0 0 Rp - Rp -
TOTAL Rp 570,000
\
lima ratus tujuh puluh ribu rupiah

Hasil Pemeriksaan Pengujian Menyatakan:

A. Baik
B. Kurang Baik / Tidak Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Penyimpan Barang dan / atau Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia Barang / Jasa

Ulfa Muyassyaroh,S.Farm,Apt Apotek Pelangi Farma

 Tahun Anggaran : 2019
Nomor BKU :
Nomor Rekening : 5.2.2.25.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN Kabupaten Berau

Terbilang : lima ratus tujuh puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Obat dan Alkes Puskesmas Merancang dan Jaringannya
Belanja Dukungan Operasional Puskesmas Merancang (pembelian obat) Bulan
Januari Tahun 2019
sesuai dengan nota terlampir terlampir

Sejumlah Uang : Rp 570,000 Yang Menerima,

Pelaksana Tugas : Apotek Pelangi Farma
Paraf

Kepala UPTD Puskesmas Merancang

Apotek Pelangi Farma

Setuju dan lunas dibayar

Penanggung Jawab Pada Tanggal:
Bendahara JKN

Misdi,S.KM Sultanuddin Mandarsyah

NIP: 19630516 198711 1 001 NIP.19801030 200904 1 001