LAPORAN RESUME

PADA KLIEN TN. AR DENGAN FRAKTUR EKSTREMITAS TIBIA DEXTRA DI

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 18 Oktober – 31 Oktober 2021

Oleh:

Miftahul Jannah, S.Kep

NIM. 2030913320054

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RESUME
PADA KLIEN TN. AR DENGAN FRAKTUR EKSTREMITAS TIBIA DEXTRA DI
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 18 Oktober – 31 Oktober 2021

Oleh:

Miftahul Jannah, S.Kep.

NIM. 2030913320054

Banjarmasin, November 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns., M.Kep. Muhammad Fadli, S.Kep., Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 196706101990031022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Tn. AR
Jeniskelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarmasin
Nomor register : 1-48-xx
MRS : 19 Oktober 2021 (11.30)
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2021 (13.30)
Diagnosa medis : Open Fraktur Tibia Sinistra
Keluhan Utama : Nyeri Akut
RPS : Pasien datang ke IGD dengan kondisi kaki berdarah, kondisi kaki kri patah dan terbuka berlubang, pasien cedera akibat
kecelakaan tunggal sepeda motor
RPD : Pasien tidak ada memiliki riwayat penyakit terdahulu
RPK : Keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit
Keadaan Umum : Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan kondisi luka fraktur di kaki, kondisi luka terbuka, bagian ekstremitas sebelah kiri
teraba dingin dan berwarna kebiruan. TD 110/90mmHg, N: 65x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5 oC, SpO2 = 98% tanpa oksigen,
terdapat adanya sianosis di bagian ekstremitas kanan, akral teraba dingin, CRT < 2 detik, GCS E4 – V5 – M6, Kesadaran:
Composmentis.
Triase : P2 (darurat tidak gawat)
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masalah

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

D. DISABILITY
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Do : Masalah: NOC: - Memberikan 13.30 S:
Pasien tampak terbaring Hambatan Mobilitas Adaptasi terhadap terhadap bantuan Pasien mengatakjan tidak
di bed, terdapat luka Fisik Disabilitas Fisik pergerakan pasien dapat menggerakan kaki
fraktur terbuka di kaki Etiologi : - Beradaptasi terhadap - Membersihkan 13.35 sebelah kirinya
sebelah kiri Kerusakan Struktur keterbatasan secara area luka pada O:
Integritas Tulang fungsional pasien Pasien tampak terbaring
(fraktur) - Mendapatkan - Melakukan 13.45 di bed terdapat luka
Diagnosis bantuan dari tenaga balutan terhadap fraktur di bagian kiri kaki
Keperawatan: kesehatan luka pasien A:
Hambatan Mobilitas - Menerima akan Hambatan Mobilitas
Fisik kebutuhan bantuan Fisik Pasien Belum
fisik Teratasi
NIC: P: Lanjutkan Intervensi
 Terapi Latihan:
Ambulasi
1. Bantu pasien
untuk duduk di
sisi tempat
tidur untuk
memfasilitasi
penyesuaian
sikap tubuh
2. Terapkan/sediak
an alat bantu
untuk
ambulasi, jika
pasien tidak
stabil

E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Do: Analisa Masalah : NOC: Pengecekan 13.30 S:
Tampak terdapat luka Kerusakan Integritas Intergritas Kulit Pasien mengatakjan tidak
fraktur terbuka di kaki Jaringan jaringan: kulit & 1. Melakukan dapat menggerakan kaki
sebelah kiri (tibia), Etiologi : pemeriksaan sebelah kirinya
membran mukosa
terdapat luka terbuka Diagnosis Keperawatan : kulit dengan O:
1. Perfusi adanya
berwarna merah Kerusakan Integritas jaringan Pasien tampak terbaring
kemerahan,
Jaringan normal di bed terdapat luka
kehangatan
2. Tidak ada fraktur di bagian kiri kaki
tanda infeksi ekstrim,
edema, dan A:
3. Tekstur
drainase Hambatan Mobilitas
jaringan
normal 2. Mengobserv Fisik Pasien Belum
asi warna , Teratasi
4. Proses bengkak, P: Lanjutkan Intervensi
penyembuhan pulsasi,dan
luka ulserasi pada
5. Jaringan kulit ekstremitas
kering 3. Memeriksa
kondisi luka
NIC : 4. Memoonitor
Pengecekan kulit adanya
Kulit kekeringan
1. Periksa kulit atau
dengan kelembaban
adanya yang
kemerahan, berlebihan
kehangatan
ekstrim,
edema, dan
drainase
2. Amati warna
, bengkak,
pulsasi,dan
ulserasi pada
ekstremitas
3. Periksa
kondisi luka
4. Monitor
kulit adanya
kekeringan
atau
kelembaban
yang
berlebihan
5. Lakukan
langkah
untuk
 mencegah
kerusakan
lebih lanjut

SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum: Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan kondisi luka fraktur di kaki, kondisi luka terbuka, bagian ekstremitas sebelah kiri
teraba dingin dan berwarna kebiruan. TD 110/90mmHg, N: 65x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5 oC, SpO2 = 98% tanpa oksigen, terdapat adanya
sianosis di bagian ekstremitas kanan, akral teraba dingin, CRT < 2 detik, GCS E4 – V5 – M6, Kesadaran: Composmentis.
2. History:
a) S (Signs & Symptom) : Pasien mengeluhkan dada nya terasa sesak yang sudah dirasakan sejak tadi malam, sehingga sulit untuk
bernafas, pasien mengatakan pusing seperti ingin jatuh dan mengalami kelemahan pada tangan kanan dan kaki kanan.
b) A (Allergies) : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
c) M (Medication) : Saat ini klien terpasang IV line NS 20 TPM
d) P (Past Medical History) : Pasien tidak ada riwayat penyakit.
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Pasien mengatakan terakhir makan jam 07.20 WITA.
f) E (Events) : Pasien datang ke IGD dengan kondisi kaki berdarah, kondisi kaki kri patah dan terbuka berlubang, pasien
cedera akibat kecelakaan tunggal sepeda motor
3. Subjektif
Nyeri Dada :Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada.
Nyeri Abdomen :Pasien mengatakan tidak ada nyeri abdomen.
4. Objektif:
Observasitanda-tanda vital dan SpO2
TTV :
TD = 110/90mmHg
HR = 65x/menit
RR = 20x/menit
T = 36,50C
SpO2 = 99%
5. Pemeriksaan Head To Toe:
No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala 1. Bentuk kepala simetris
2. Tidak ada luka/jejas, fraktur, benjolan pada kepala
3. Sklera tidak ikterik (-/-)
4. Konjungtiva anemis (-/-)
5. Pupil isokor (2mm/ 2mm)
6. Tidak ada kerontokan rambut
7. Rambut berwarna hitam dan pendek
2. Wajah Wajah simetris,sclera tidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-),pupil midriasis (+,+), reflek cahaya (-), edema
palpebrae (+/+), hematoma (-/-), THT: tidakadaperdarahan pada telinga, hidung dan mulut, tidak ada luka lebam maupun
luka lecet pada wajah dan mukosa bibir lembab
3. Servikalis Dan Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada deviasi trachea
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, lesi (-), benjolan (-)
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P: Taktil fremitus seimbang, iktus kordis teraba
A: Vesikuler pada lapang paru, wheezing (-/-), Rhonky (-/-), Bunyi jantung : S1-S2 tunggal

5. Abdomen I: Bentuk normal, Benjolan (-), Pembesaran organ (-), Lesi (-)
P: Dominan tympani pada lapang abdomen
P: Pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
A: Bising Usus (+)
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
5555 5555
1111 5555
Pasien tidak mampu menggerakan ekstremitas kiri bawah
 Edema:
- -
- -
8. Bagian Tidak ada kelainan pada punggung.
Punggung
9. Neurologis Refleks patologis (-), kaku kuduk (-), GCS E4V5M6

DISCHARGE PLANNING
Pasien tetap berada di P2 IGD untuk di observasi
Observasi pemberian obat dan TTV
Lakukan konsultasi dengan dokter spesialis tulang
Pemesanan ruangan rawat inap
Rencana pemeriksaan Tes Swab