LAPORAN RESUME

PADA KLIEN TN. M DENGAN STEMI DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

(IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 18 Oktober – 31 Oktober 2021

Oleh:

Miftahul Jannah, S.Kep

NIM. 2030913320054

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RESUME
PADA KLIEN TN. M DENGAN STEMI DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 18 Oktober – 31 Oktober 2021

Oleh:

Miftahul Jannah, S.Kep.

NIM. 2030913320054

Banjarmasin, November 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns., M.Kep. Muhammad Fadli, S.Kep., Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 196706101990031022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Ny. M (56 tahun)

Jeniskelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarmasin
Nomor register : 38-41-xx
MRS : 20 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2021
Diagnosa medis : Stemi
Keluhan Utama : Dada terasa sesak
RPS : Pasien datang ke IGD bersama istrinya dan mengeluhkan dada nya terasa sesak yang sudah dirasakan sejak tadi malam,
sehingga sulit untuk bernafas, pasien mengatakan pusing seperti ingin jatuh dan mengalami kelemahan pada badan sebelah kiri
pasien.
RPD : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi yang diderita selama kurang lebih 3 tahun.
RPK : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung di keluarganya
Keadaan Umum : Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan keadaan lemah, susah bernafas, bradipnea. TD 69/41 mmHg, N: 62x/menit, RR:
14x/menit, T: 37oC, SpO2 = 99% tanpa oksigen, tidak ada sianosis, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, GCS E4 – V5 – M6,
Kesadaran: Composmentis.
Triase : P2 (darurat tidak gawat)
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masalah

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DS: Masalah: NOC: 1. Memposisikan (09.00) S:
Pasien mengatakan Ketidakefektifan pola Respiratory Status: pasien semi Pasien mengatakan
dada nya terasa sesak nafas Ventilation fowler masih merasakan sesak
2. Menguskultasi
yang sudah dirasakan Setelah dilakukan namun sudah
suara nafas (09.00
sejak tadi malam, Etiologi: asuhan keperawatan 3. Menginformasi berkurang.
sehingga sulit untuk Hiperventilasi selama 1 x 1 jam kan pada pasien
bernafas diaharapkan pola nafas dan keluarga O:
Diagnosis efektif dengan kriteria tentang teknik 1. Tidak ada suara
DO: keperawatan: hasil: relaksasi nafas nafas tambahan
1. Klien tampak Ketidakefektifan pola 1. Menunjukan jalan dalam untuk 2. RR: 14 x/menit
memperbaiki
lemah dan nafas berhubungan nafas paten 3. TD: 69/41 mmHg
pola nafas (09.01)
berbaring ditempat dengan hiperventilasi 2. TTV dalam rentang 4. Memberikan 4. N : 62 x/menit
tidur normal terapi oksigen 5. T : 36,7oC
2. Klien tampak sesak nasal kanul 2 6. SpO2= 99%dengan
napas NIC: lpm (09.30) oksigen NRBM 12
3. RR : Airway Management & 5. Memonitor TD, liter
33x/menit Oxygen Therapy RR, N, T. (09.37) A: Masalah
6. Memonitor pola
4. SpO2: 96% tanpa 1. Posisikan pasien ketidakefektifan pola
nafas,
oksigen untuk nafas teratasi sebagian
frekuensi,kedala
5. Terlihat memaksimalkan
man pernafasan,
ventilasi
Penggunaan otot dan penggunaan P: Lanjutkan intervensi
(semifowler)
bantu nafas otot bantu Airway Management &
2. Auskultasi suara
6. Nafas cepat dan pernafasan. Oxygen Therapy
nafas, catat adanya
dalam suara tambahan
 3. Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang teknik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas
4. Berikan terapi
oksigen
5. Monitor vital sign
6. Monitor pola
nafas,frekuensi,
kedalaman
pernafasan,dan
penggunaan otot
bantu pernafasan

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DS: Masalah: NOC: 1. Memposisikan (10.00) S:
1. Pasien mengatakan Risiko ketidakefektifan Tissue Prefusion: klien head up 300 Pasien mengatakan
bahwa dia pusing perfusi jaringan otak Cerebral 2. Monitor TTV masih merasa pusing
Setelah dilakukan (TD, N, RR, T)
seperti ingin jatuh (10.05)
asuhan keperawatan 3. Monitor status
dan mengalami Faktor Risiko: selama 1 x 4 jam kardiovaskuler O:
kelemahan pada Hipertensi diharapkan perfusi (TD, N, bunyi (10.33) 1. TD : 130/90 mmHg
badan sebelah kiri. jaringan otak efektif jantung) 2. N : 95 x/menit
2. Pasien mengatakan Diagnosis dengan kriteria hasil: 4. Berkolaborasi 3. RR : 29 kali/menit
memiliki riwayat Keperawatan: 1. Tekanan darah dan pemberian terapi (11.00) 4. T : 36,8°C
penyakit hipertensi Risiko ketidakefektifan nadi tidak terjadi farmakologi: 5. Bunyi jantung S1 S2
peningkatan 1) IVFD NS 20
perfusi jaringan otak tunggal
TPM
DO: dengan faktor risiko 2) Inj.
1. TD: 69/41mmhg hipertensi NIC: Furosemid A: Masalah Risiko
2. N: 62 kali/menit Monitor Tanda-tanda 1x2 ml ketidakefektifan perfusi
 3. T: 36,7 oC vital 3) Inj. jaringan otak belum
4. RR: 14 kali/menit 1. Posisikan klien head Mecobalamin teratasi
up 300 1x500
2. Monitor TTV mikrogram P: Lanjutkan intervensi
3. Monitor status 4) Inj.
kardiovaskuler Santagesik monitor tanda-tanda
4. Kolaborasi 1x2 ml vital.
pemberian terapi
farmakologi

D. DISABILITY
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masalah

E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masalah

SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum: Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan keadaan lemah, susah bernafas, napas cepat dan dalam dan terlihat penggunaan
otot bantu napas. TD 69/41 mmHg, N: 62x/menit, RR: 14x/menit, T: 36,7oC, SpO2 = 99% dengan Nassal Canule 3 liter, tidak ada sianosis, akral
teraba hangat, CRT < 2 detik, GCS E4 – V5 – M6, Kesadaran: Composmentis
2. History:
a) S (Signs & Symptom) : Pasien mengeluhkan dada nya terasa sesak yang sudah dirasakan sejak tadi malam, sehingga sulit untuk
bernafas, pasien mengatakan pusing seperti ingin jatuh dan mengalami kelemahan pada badan sebelah kiri
b) A (Allergies) : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
c) M (Medication) : Saat ini klien terpasang IV 2 jalur dengan NaCl + vascon 8 mg 7,88 ml/jam dan terpasang NaCl 20 tpm
Mendapat terapi O2 Nasal Canule 3 LPM.
d) P (Past Medical History) : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus.
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Pasien mengatakan terakhir makan jam 07.20 WITA.
 f) E (Events) : Pasien mengatakan sesak sejak tadi malam dan merasakan pusing yang membuatnya ingin jatuh serta
mengalami kelemahan di tangan kanan dan kaki kanan secara tiba-tiba akhirnya di putuskan untuk di bawa ke IGD RSD Idaman Banjarbaru.
3. Subjektif
Nyeri Dada :Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada.
Nyeri Abdomen :Pasien mengatakan tidak ada nyeri abdomen.
4. Objektif:
Observasitanda-tanda vital dan SpO2
TTV :
TD = 69/41 mmHg
HR = 62x/menit
RR = 14x/menit
T = 36,70C
SpO2 = 99% dengan oksigen Nasal canule 3 lpm

5. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala 1. Bentuk kepala simetris
2. Tidak ada luka/jejas, fraktur, benjolan pada kepala
3. Sklera tidak ikterik (-/-)
4. Konjungtiva anemis (-/-)
5. Pupil isokor (2mm/ 2mm)
6. Tidak ada kerontokan rambut
7. Rambut berwarna hitam dan pendek
2. Wajah Wajah simetris,sclera tidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-),pupil midriasis (+,+), reflek cahaya (-), edema
palpebrae (+/+), hematoma (-/-), THT: tidakadaperdarahan pada telinga, hidung dan mulut, tidak ada luka lebam maupun
luka lecet pada wajah dan mukosa bibir lembab
3. Servikalis Dan Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada deviasi trachea
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, lesi (-), benjolan (-)
 P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P: Taktil fremitus seimbang, iktus kordis teraba
A: Vesikuler pada lapang paru, wheezing (-/-), Rhonky (-/-), Bunyi jantung : S1-S2 tunggal

5. Abdomen I: Bentuk normal, Benjolan (-), Pembesaran organ (-), Lesi (-)
P: Dominan tympani pada lapang abdomen
P: Pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
A: Bising Usus (+)
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
1111 5555
1111 5555
Pasien tidak mampu menggerakan ekstremitas kanan atas dan kanan bawah

Edema:
- -
- -
8. Bagian Tidak ada kelainan pada punggung.
Punggung
9. Neurologis Refleks patologis (-), kaku kuduk (-), GCS E4V5M6

DISCHARGE PLANNING
Pasien akan dipindahkan ke ruang jantung
Observasi pemberian obat dan TTV
Lakukan konsultasi dengan dokter spesialis kardiovaskular
Pemesanan ruangan rawat inap jantung
Rencana pemeriksaan Tes Swab